Patologia Pancreática – Aula 4

Introdução

•O pâncreas é um órgão lobular com distintos componentes exócrinos e endócrinos. Mede cerca de 20 cm, estreito. Pesa cerca de
90g e é dividido em cabeça, colo, corpo e cauda.
• Ducto de Santorini (ducto acessório) – secreção do corpo e cauda;
• Ducto de Wirsung (ducto principal) – secreção do corpo, cauda e parte da cabeça do pâncreas.

• A porção endócrina é composta por cerca de um milhão de ilhotas de Langerhans, suas células secretam insulina, glucagon e
somatostatina e constituem apenas 1% a 2% do órgão.
• O pâncreas exócrino constitui de 80% a 85% do órgão e é composto por células acinares que secretam enzimas necessárias para
a digestão (amilase, lipase, tripsinogênio, quimiotripsinogênio, pró-elastase, pró-fosfolipase A e B. essas proenzimas e enzimas
são conduzidas por uma série de dúctulos e ductos até o duodeno.
• O restante do órgão pec oposto por tecido de sustentação.

Pancreatite

• Em circunstâncias normais, os seguintes mecanismos protegem o pâncreas da autodigestão pelas suas enzimas secretadas:
→ Enzimas sintetizadas como proenzimas inativas;
→ Ativação por substâncias duodenais;
→ Células acinares e ductais secretam inibidores de tripsina.
• A pancreatite é uma inflamação no pâncreas associada, principalmente, a uma disfunção do seu parênquima exócrino. Decorre

do fato de as enzimas destinadas ao duodeno ficarem no pâncreas e serem ativadas no órgão, por conta de lesão epitelial ou
obstrução dos ductos. Com isso, ocorre uma autodigestão do pâncreas, correndo o tecido conjuntivo, a gordura, a parede dos
vasos, provocando uma ativação da cascata inflamatória.

Pancreatite aguda

•É caracterizada por lesão reversível do parênquima pancreático associada a inflamação e tem diversas etiologias, incluindo
agressões tóxicas (álcool), obstrução do ducto pancreático (cálculos biliares), defeitos genéticos herdados, lesão vascular e
infecções.
• A doença do trato biliar e o álcool são responsáveis por cerca de 80% dos casos de pancreatite aguda.
→ Alcoolismo 6:1 (H:M); Colelitíase 3:1 (M:H).
• 30% a 60% dos casos são de litíase e com cálculos < 5 mm. O restante está atribuído álcool (espessa a secreção pancreática →
formação de rolhas proteicas → obstruem os ductos);
• CPRE – contraste pode gerar pancreatite pós-CPRE.
• Hipertrigliceridemia – altera a espessura da secreção exócrina pancreática.
• Outras causas: obstrução de ductos por vermes (A. lumbricoides; crianças), medicamentosa (ACO, furosemida, coquetel do HIV),
infecções virais (caxumba, citomegalovírus), distúrbios metabólicos (hipercalcemia – hiperparatireoidismo, sarcoidose, doença
de Paget óssea, tumores), trombose de vasos pancreáticos, vasculites, choque, trauma (crianças; cirurgia – iatrogênica),
hereditária.
• A pancreatite aguda resulta da liberação e ativação inadequadas de enzimas pancreáticas, que destroem o tecido pancreático e
estimulam uma reação inflamatória aguda → digestão de gorduras, de proteínas, inflamação, hemorragia, necrose.
• Obstrução de ductos → aumento da pressão intraductal. →
extravasamento de enzimas → interstício:
→ Lesão adiposa pelas lipases – esteatonecrose.
→ Lesão vascular pelas elastases – hemorragia.
→ Inflamação pelas toxinas e edema.
→ Lesão necro-hemorragica inflamatória.
• Álcool forma rolhas proteicas que obstruem os ductos,
aumenta a secreção exócrina e leva a contração do
esfíncter de Oddi na ampola de Vater, dificultando ainda
mais a saída da secreção para o duodeno. Também tem
efeito tóxico direto nos ácinos.
→ Morfina e derivados de morfina também provocam a
contração desse esfíncter.
• MORFOLOGIA: varia desde inflamação e edema até uma
grave e extensa necrose hemorrágica.
→ Extravasamentos microvasculares e edema;
 → Esteatonecrose: a gordura acometida fica com coloração amarelo-ouro e, além disso, ocorre depósito de cálcio na gordura,
ocorrendo um processo de saponificação → necrose em pingo de vela.
→ Inflamação aguda (reação neutrofílica);
→ Destruição do parênquima pancreático (necrose);
→ Destruição dos vasos sanguíneos e hemorragia intersticial.
• Pancreatite aguda intersticial: forma leve; alterações histológicas limitadas a uma leve inflamação, edema intersticial e áreas focais
de necrose gordurosa no pâncreas e no tecido adiposo peripancreático.
• Pancreatite necrosante aguda: mais grave; há necrose dos tecidos acinares e ductais, assim como das ilhotas de Langerhans. As
lesões vasculares podem provocar hemorragia no parênquima pancreático
• Pancreatite hemorrágica: forma mais grave, com extensa necrose parenquimatosa acompanhada por uma hemorragia abundante
dentro da glândula pancreática. Tratamento cirúrgico. Pode evoluir para síndrome da resposta infamatória sistêmica + infecção
→ sepse.
• OBS.: Todo paciente com pancreatite que passa a ter uma piora do quadro em detrimento de uma resolução (níveis enzimáticos
elevados, agravamento do quadro) precisa ser submetido a uma TC para fazer estadiamento.
• CLÍNICA: quadro de abdome agudo (dor abdominal de início súbito, de forte intensidade, com ou sem outros sintomas associados).

A dor é em barra, intensa, que pode irradiar para dorso ou ombros. Geralmente é acompanhada por anorexia, náuseas e
vômitos.
• Nos exames laboratoriais, ocorre elevação de amilase e lipases.
• É um quadro de emergência médica. Muitas das características sistêmicas da pancreatite aguda grave podem ser atribuídas à
liberação de enzimas tóxicas, citocinas e outros mediadores na circulação e à explosiva ativação da resposta inflamatória
sistêmica, resultando em leucocitose, coagulação intravascular disseminada, edema, síndrome da angustia respiratória aguda
e necrose gordurosa difusa. Podem ocorrer choque, devido à resposta inflamatória sistêmica e necrose tubular renal aguda.
• Tratamento: repouso do pâncreas, através da restrição total da ingestão oral e pelo suporte terapêutico com analgésicos e fluidos
intravenosos. Após a recuperação, investigar a etiologia.
→ Se muito grave – cirurgia, ATB.
→ 5% dos que apresentam pancreatite aguda grave morrem durante a primeira semana da doença.
→ As sequelas podem incluir um abcesso pancreático estéril e um pseudocisto pancreático (necrose não substituída por tecido
normal, por ser muito extensa).
• Todo abdome agudo que cursa com hemorragia intra-abdominal, como pode ocorrer na pancreatite, pode causar equimose
(impregnação da hemorragia na pele) → sinal de Cullen (equimose periumbilical) e sinal de Grey-Turner (equimose em flancos).

Pancreatite crônica

•A pancreatite crônica é definida como uma inflamação prolongada do pâncreas associada com uma destruição IRREVERSÍVEL do
parênquima exócrino, fibrose e, nos estágios mais avançados, destruição do parênquima endócrino.
• Os pacientes mais afetados são homens de meia-idade.
• A causa mais comum de pancreatite crônica é, de longe, o abuso de álcool em longo prazo.
• Patogenia incerta:
→ A pancreatite crônica, na maioria das vezes, segue-se a episódios repetidos de pancreatite aguda. Sugere-se que a
pancreatite aguda inicie uma sequência de fibrose, distorção ductal e alterações nas secreções pancreáticas. Ao longo do
tempo e com episódios múltiplos, pode levar à perda de parênquima pancreático e à fibrose.
→ A lesão pancreática crônica leva à produção local de mediadores inflamatórios que causam fibrose e perda de células
acinares. Essas citocinas fibrogênicas incluem o fator transformante do crescimento-β (TGF-β) e o fator de crescimento
derivado de plaquetas, que induzem a ativação e a
proliferação de miofibroblastos periacinares (células
estreladas pancreáticas), resultando na deposição de
colágeno e fibrose.
• Distinguir episódios de p. crônica agudizada x aguda.
• MORFOLOGIA:
→ Caracterizada por fibrose, atrofia e destruição de ácinos e
dilatação variável de custos pancreáticos.
→ Geralmente, há preservação relativa das ilhotas de Langerhans,
mas na doença avançada elas também são perdidas →
diabetes (raro);
→ Glândula rígida, que pode conter calcificações no RX.
• CLÍNICA:
→ Dor abdominal leve, porém, incômoda e constante.
→ Emagrecimento devido à baixa digestão.
→ Pode ser assintomática.
 → Com o tempo leva a insuficiência pancreática → esteatorreia, hipovitaminoses (A, D, K), edema.
→ Pseudocistos pancreáticos (10%).
• TRATAMENTO: Proenzimas

Neoplasias pancreáticas

• Um amplo espectro de neoplasias exócrinas pode surgir no pâncreas. Elas podem ser benignas (císticas ou sólidas – mais raras) e
outras estão entre as mais letais de todas as neoplasias malignas.
• As neoplasias císticas são diversos tumores que vão desde cistos benignos inofensivos a lesões que podem ser de precursoras a
invasivas, potencialmente letais, cancerígenas. Apenas 5-15% de todos os cistos pancreáticos são neoplásicos (a maioria é
pseudocistos), sendo que as neoplasias císticas perfazem menor de 5% de todas as neoplasias do pâncreas.
→ As neoplasias serosas císticas são inteiramente benignas, enquanto outras, como neoplasias papilares intraductais
mucinosas e neoplásicas místicas mucinosas são pré-cancerígenas.
• Existem também os tumores neuroendócrinos – gastrinoma, insulinoma, glucagonomas → nódulos sólidos amarelados no
pâncreas. São tumores de comportamento incerto, podendo ser benignos ou malignos. Não são exclusivos do pâncreas, mas o
local mais comum é a cabeça do pâncreas e a parede do duodeno.

ADENOCARCINOMA PANCREÁTICO

• O adenocarcinoma ductal infiltrante do pâncreas, mais comumente conhecido como câncer de pâncreas, é a 4ª principal causa da
mortes por câncer nos EUA. A taxa de sobrevida de 5 anos é lastimável, menos de 5%.
→ Pode ter o adenocarcinoma acinar também.
• Carcinoma – epitelial; glândula – adeno.
• Em geral, são sólidos e infiltrativos.
• Mais comum em pacientes idosos (60-80 anos), raro em pacientes jovens. Mais comum em negros.

• O fator de risco mais importante é o TABAGISMO.

• O adenocarcinoma ductal infiltrante simula pancreatite aguda devido a fibrose dos ductos – desmoplasia tumoral.
• Imunohistoquímica: CA199 → tumor em peritônio, osso cérebro... qual a origem? Serve para diagnóstico de lesões metastáticas
do pâncreas. Pode ser dosado no sangue – marcador para triagem e acompanhamento.
• Localização:

→ 60% na cabeça do pâncreas

→ 20% pâncreas todo
→ 15% no corpo
→ 5% na cauda
→ OBS.: Tumores retroperitoneais (corpo e cauda, rim, suprarrenal) não dão sintomas, são extremamente insidiosos, e quando
se manifestam, já estão avançados. O de cabeça atrapalha a secreção do colédoco e o paciente fica ictérico (icterícia em
paciente idoso → tumor de cabeça de pâncreas)
• Perda de peso, anorexia, fraqueza e sensação de mal-estar generalizado tendem a ser sinais da doença avançada.
• Dor geralmente é o primeiro sintoma → infiltração.
• Síndrome de Trousseau: tromboflebite migratória, ocorre em cerca de 10% dos pacientes e é atribuída ao aumento da quantidade
de fatores de coagulação produzidos pelo tumor.
• Tratamento – cirurgia de Whipple. Prognóstico ruim.