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Pancreatite Crnica

Definio Reao inflamatria discreta + degenerao fibrosa, progressiva e irreversvel do parnquima pancretico. Clulas acinares e de Langerhans atrofiam-se e derdem funo. Pode acometer algumas pores e poupar outras carter heterogneo. Pode haver agudizao. Patologia Ilfiltrao de linfcitos, plasmcitos e eosinfilos. Fibrose periductal e periacinar. Atrofia de clulas acinares e Ilhotas de Langerhans. Calcificaes intraductais. Infiltrado Inflamatrio Crnico das terminaes nervosas. Agudizao = edema intersticial com infiltrado neutroflico ou mononuclear. Pode haver necrose. Classificao Pancreatite Calcificante Crnica 95. Plugs de protena que podem calcificar (clculos pancreticos) que obstruem dusctos pancreticos e ductos maiors. Ocorre fibrose progressiva com estenose e dilatao dos ductos. O ducto principal encontra-se dilatado. ETILISMO Pancreatite Obstrutiva Crnica menos comum. Obstruo do ducto pancretico principal. Dilatao da rvore pancretica. ADENOCARCINOMA INTRADUCTAL. Pancreatite Inflamatria Crnica DOENAS AUTO-IMUNES. SJOGREM. Raro. H 3 foras: 1 calcificante 80% distribuio irregular e lobular das leses = rolhas proticas, clculos, atrofia e estenose de ductos 2 Obstrutiva Sem clculos, com fibrose e atrofia uniformes e difusas. 3 Inflamatria sem calcificaes, fibrose difusa com infiltrado inflamatrio de clulas mononucleares. Fisiologia lcool suco pancretico litognico, protico, pobre em citrato e litostatina (impede a precipitao do carbonato de clcio no suco pancretico). O clcio se deposita nos plugs. Isquemia tissular hipertenso ductal. Estresse oxidativo desnutrio defici~encia de antioxidantes (vit A e C, selnio, metionina) radicais livres Fenmenos autoimunes Teoria txico-metablica = Intraductal (alterao do suco pancretico). Hipersecreo de bicarbonato. Alta concentrao e dbito de protenas (aumenta a viscosidade e precipitao de rolhas proticas nos canalculos); diminuio da concentrao de citrato e litostatina (estabilizadores do clcio se diminui ocorre precipitao de clcio na forma de rolhas); aumento do nmero e tamanho de cristais de carbonato de clcio. A resposta reparadora inflamao a fibrose-estenose.

A pancreatite crnica pode evoluir para insuficincia pancretica endcrina (DM) e/ou excrina (esteatorria, desnutrio protica). Etiologia Pancreatite Crnica Alcolica 70-80% dos casos. 100G/dia por cercade 5 anos. Variaes individuais, fatores genticos e nutricionais. 5-10 dos etilistas crnicos desenvolvem pancreatite. Parar de beber diminui os sintomas mas no impede a evoluo da doena. Segundo o professor: fator de risco adicional: tabaco. Consumo dirio: mais que 60g em mulheres, mais que 80g em homens. O tipo de bebida no faz diferena. Pancreatite Tropical Pancreatite calcificante no alcolica. Comum na frica e sia. Rara no Brasil. Acomete crianas, leva a morte nos 1s anos da idade adulta. Relacionada a fatores nutricionais (desnutrio). Pancreatite Crnica Hereditria 2% dos casos. Pcts jovens (20 anos) sem histria de etilismo. Herana autossmica dominante ( a penetrncia no total, apenas 80%). Risco de adenocarcinoma pancretico elevado. Pancreatite Crnica Idioptica 10-30%. Juvenil 10 a 20 anos dor proeminente. Senial 50 a 60 anos dor pouco proeminente. Hipersensibilidade a pequena ingesto de lcool, mutao do gene CRTF da fibrose cstica, Disfuno do esfncter de Oddi. Outras: Pancreatite Crnica Obstrutiva (as alteraes degenerativas progridem a despeito da resoluo da obstruo); Pancreas Divisum; Hiperparatireoidismo: Deficincia de alfa1antitripsina; Trauma com leso do ducto pancretico principal; Radioterapia; Mucoviscidose. Manifestaes Clnicas Esteatorria + DM + Calcificaes ocorre em menos de 1/3. Dor abdominal recorrente, penetrante, epigstrio, quadrante superior direito ou esquerdo, irradiao para o dorso (50%). Leve a muito severa (analgsicos narcticos). Melhora em posio sentata ou tronco para a frente. Intermitente???, h perodos de acalmia. 2 padres: episdios lgicos com durao inferior a 10 dias e prdos de remisso de meses a anos OU perodos prolongados de dor diria com exacerbaes recorrentes. Dor em crise inicialmente, com o tempo torna-se contnua. Acentua-se aps 15-30 minutos da ingesto alimentar (semelhante a isquemia mesentrica). Na pancreatite crnica alcolica a dor durge 2 a 3 dias aps parar de beber. Segundo o professor a dor ocorre em 3 fases: 1 episdios recorrentes de dor e funo pancretica normal. 2 dor mais intensa e frequente, com piora da funo pancretica e surgimento de complicaes. 3 diminuio da intensidade e frequencia da dor e aparecimento de manifestaes decorrentes da insuficincia. Fisiopatologia: aumento da presso intersticial sndrome compartimental (melhora da dor aps drenagem); Inflamao das terminaes nervosas (as bainhas dos nervos so rompidas e h adeso de clulas inflamatrias que liberam mediadores da dor). Obs: 20% dos pct com PC no apresentam dor. Emagrecimento e desnutrio: medo de se alimentar, esteatorria, DM descompensado, infeces concomitantes, degenerao maligna do par~enquima pancretico. Sinais de pelagra so comuns: diarria, demncia, dermatite. M absoro de carboidratos incomum. Insuficincia Pancretica excrina Esteatorria perda excessiva de gordura nas fezes devido a

m absoro de triglicrides pela lipase pancretica. Fezes oleosas, acinzentadas, com odor ftido, aderem fortemente superfcie do vaso sanitrio, sobrenadante oleoso por sobre a gua. Pode haver tbm flatulncia e distens abdominal. S ocorre se 90% do parnquima estiver lesado (evento tardio: mais de 10 anos de voluo). Pode tbm ocorrer se houver obstruocompleta do ducto heptico principal (reversvel). Ocorre tbm m digesto de carboidratos e protenas (mas imperceptvel clinicamente). Pode no acarretar emagrecimento se aumentar a alimentao (mas isso geralmente no ocorre devido a dor). No ocorre deficincia de vitaminas lipossolveis como na sndroma da m absoro j que na PC os sais biliares e a mucosa intestinal esto funcionantes. A esteatorria confirmada por pesquisa de gordura fecal (qualitativa_mtodo de Sudam/+ ou -) ou (quantitativa _ mtodo de van de Kamer_ colher as fezes por 3 dias seguidos, durante dieta rica em gordura, 100g/dia. Se maior que 7g/24h esteatorria. Cara raramente utilizada na prtica). Insuficincia pancretica Endcrina DM tardiamente (mais de 10 anos de evoluo). 80% do parnquima destrudo. Diminuio da produo de insulina devido a destruio das ilhotas de Langerhans. Maior tendncia a hipoglicemia e menor predisposio as compliaes microangiopticas em relao ao DM tipo1. No h resist~encia insulina como no DM tipo 2 (portanto precisa de pouca reposio). Como pode haver diminuio da produo de glucagon aps a administrao de insulina o risco de hipoglicemia maior. Cetoacidose e nefropatia so raros. Neuropatia e retinopatia podem surgir. A insulina residual suficiente para inibir liplise, mas no gliconeognese e glicogenlise. Estigmas da doena heptica alcolica telangiectasias, rarefao de plos, eritema palmar, ginecomastia, engurgitamento de partidas, contratura de Dupuytren. Dismotilidade gastroduodenal reduz reposio enzimtica, controle da dor e da esteatorria. Podese tratar com etilsuccinato de eritromicina (100 a 200 mg antes das refeies e ao deitar). Diagnstico Anemia comum: carncia de vitamina B12, cido flico e ferro. Desnutrio: linfopenia, hipoalbuminemia, baixos nveis de transferrina e colesterol total. Aumento de aminotransferases (alcolatras que mantm consumo)e aumento de canaliculares (aumento da FA = obstruo biliar) Amilase e lipase s esto presentes nas reagudizaes iniciais da pancreatite crnica. Com o tempo tornam-se normais ou baizas devido a destruio do parnquima. Persistentemente elevadas podem indicar pseudocistos ou obstruo do ducto. Radiografia Simples de Abdome presena de calcificaes fecha o diagnstico (sua ausncia no afasta o diagnstico, baixa sensibilidade). Se estiverem anteriormente a coluna vertebral podem no ser vistas fazer incidncia lateral ou oblqua. Denotam doena avanada. Geralmente em nvel de L1-L2. Quase patognomnicos. Presente ppm na forma alcolica, pouco em idiopticas e raramente em pcts com hipercalemia e antecedentes de trauma pancretico.

Teste da Secretina mais sensvel e especfico para PC. Padro ouro para avaliar funo excrina. Necessrio perda de 30-50% da funo para dar +. Pode ser + no pct desnutrido. Teste estimulador pancretico atravs da infuso de secretina e colecistoquinina. Se leve reduz enzimas. Se moderada enzimas e bicarbonato. Se severa enzimas, bicarbonato, esteatorria. complementar ao CPRE (15% dos casos de teste de secretina alterado possuem CPRE normal e vice-versa). Nveis de Hco3- menor que 50meq/L = insuficincia pancretica.

Teste de Bentiromida menos invasivo e mais barato que o teste da secretina. A bentiromina sofre ao da quimotripsina pancretica e forma PABA que dosado na urina. Sensibilidade e especificidade semelhante ao teste da secretina. Dosagem de tripsinognio srico nveis menores que 20ng/ml Pesquisa de gordura fecal quantitaivo (excreo fecal 24h aps dieta com 100g de gordura/dia por 3 dias) Positivo se perda maior que 7g/dia. Elastase fecal enzima proteoltica exclusivamente produzida pelo pncreas. Estvel aps passar pelo TGI. Menor que 200. Tomografia Computadorizada Atrofia, fibrose (heterogeneidade), aumento pancretico, calcificaes, dilataes ductais, clculos pancreticos e complicaes (pseudocistos). Utilizado para diagnstico presuntivo de PC, gravidade da doena (Escala de Cambridge).

CPRE a Papila de vater visualizada por endoscopia e injetado contraste na rvore biliopancretica para avaliar sua morfologia. Presena de estenoses, dilataes e clculos na rvore ductal pancretica. DD com CA. Se h massa na TC investigar com citologia do escovado do ducto pancretico no momento da PCRE ou bipsia guiada por USG endoscpica. Nos casos mais duvidosos = laparotomia.

CPRM vem substituindo a CPRE (invasiva e com risco de complicaes). Ressonncia Nuclear Magntica com Colangiopancreatografia (MRI-CP) - visualiza ao mesmo tempo parnquima e rvore ductal pancretica. Pct com contraindicao para CPRE. USG Endoscpica bom exame j que o pncreas est encontado no estmago e no duodeno (a USG trans-abdominal ruim_gs da luz intestinal). Boa sensibilidade e especificidade, DD com CA (bipsia). Alteraes quantitativas e qualitativas dos ductos e do parnquima pancretico. USG baixa sensibilidade, boa especificidade. Dilatao e irregularidadedo ducto principal, perda ou diminuio da ecogenicidade do pncreas, atrofia, calcificaes intraductais e colees pancreticas. Tratamento

Tratamento clnico da dor pcts com boa respostas = sem calcificaes e sem esteatorria. Suplementos enzimticos orais com tripsina a tripsina exgena inativa peptdeo liberador de colecistoquinina (estimula a secreo pancretica) o que diminui a presso intersticial nos ductos obstruidos. Em estudo: octreotide (anlogo da somastotatina) que inibe a secreo de colecistoquinina. Antioxidantes (vitamina E). EM TODOS OS CASOS: abstinncia alcolica, fracionamento das refeies, reduo da ingesta de

gorduras e substituio por triglicrides de cadeia mdia, suplementos enzimticos orais (com tripsina), analgesia farmacolgica (paracetamol, AINE, opiceos (25-50mg). Tratamento intervencionista da dor Existem pcts com doena do grande ducto (ectasia do ducto principal por estenose cicatricial ou clculo intraductal e pcts com doena de pequenos ductos (apenas irregularidade do ducto principal e ductos colaterais). Os mtodos de desobstruo so: cirurgia (drenagem, ablativos); Descompresso endoscpica (remoo endoscpica de clculos pancreticos aps enfincterotomia, dilatao com balo, colocao de endoprteses, colocao de stents no ducto pancretico). Colocao de stent melhora em 50 dos casos mas pode obstruir e precisar ser substituido. Indicado para pcts com risco cirrgico proibido. Esfincterotomia benefcio em edtudo. Descompresso endoscpica doenas do grande ducto. Ineficaz para comprometimento ductal difuso. Indicado tratamento cirrgico!!! Cirurgia alvio da dor, tratamento de omplicaes (pseudocisto, obstruo biliar), DD de CA (quando no for possvel por outro mtodo). Abordagens cirrgicas Descompresso Ductal e Resseco. Drenagem Ductal pancretico-jejunostomia ltero-lateral (Puestow Parrington Rochelle). O duscto principal incisado da cauda a cabea e anastomosado com ala do jejuno em Y de Roux. Determinantes do sucesso: ducto principal maior que 1cm, calcificaes no pncreas, anastomose com jejuno e pncreas maior que 6cm. Fcil realizao, preserva o parnquima pancretico. Pode haver recorrncia da dor. Se a doena predominantemente parenquimatosa (doena de pequenos ductos) a drenagem difcil e ineficaz, restando resseces parciais ou pancreatectomia total. Procedimentos ablativos indicados na ausncia de dilatao ductal e presena de doena no parnquima. Pancreatectomia subtotal distal 95% do pncreas = cauda, corpo, colo. Complicao = diabetes secundrio. Pancreatoduodenectomia com preservao do piloro (cirurgia de Whipple modificada) doena parenquimatosa limitada a cabea do pncreas. Auxilia na desobstruo biliar ou duodenal que possa estar associada. Pancreatectomia distal limitada cauda e corpo. Bloqueiio do plexo celaco injeo percutnea ou endoscpica de lcool ou corticide. Eficcia de 0%. Indicada para pcts com degenerao maligna inopervel. Tratamento da esteatorria repodio de lipase (apresentaes enzimticas de liberao entrica). OU preparao convensional + bloqueadores H2/inibidores da bomba de prtons. 28000 a 30000 U (segundo o professor 25000 a 40000, depois aumentar para 80000) de lipase a cada refeio (com as refeies ou logo aps). Se no melhorar : DD com giardase, doena celaca, supercrescimento bacteriano. Se falhar substituir por triglicrides de cadeia mdia. Tratamento da DM insulinoterapia em doses menor do que a habitual. Complicaes Pseudocisto colees lquidas (secrees pancreticas ricas em amilase) contidas por cpsula de tecido de granulao. 25% dos casos de PC. Responsvel por 5 a 10% das mortes por PC. Consequencias: dor persistente e refratria, sndrome colesttica por compresso do coldoco, sndrome da obstruo pilrica (vmito ps-prandial e plenitude ps-prandial), por compresso do esfago e do duodeno, hemorragias, abscesso peripancretico, ruptura para peritneo livre (ascite pancretica), fstula pancretica (derrame pleural, derrame pericrdico).

Podem ser assintomticos descobertos por palpao abdominal ou exame de imagem. Assintomtico, at 3cm e no crescente conduta pode ser expectante. Obstruo, disseco, sangramento, infeco e ruptura = tratar. Pseudocisto maior/= 6 cm sem comunicao com o ducto pancretico principal aspirao percutnea ou drenagem endoscpica (se compresso do estmago ou duodeno). Pseudocisto maior/= 6 cm no comunicante drenagem cirrgica atravs de citogastrostomia ou cistoenterostomia. Recorrncia em 50% dos casos. Na pancreatite aguda: em mdio aps 8 semanas do incio, aps organizao de colees pancreticas. De pancreatite crnica: alteraes ductais ntidas e calcificaes. Ascite pancretica Fstula do ducto pancretico para a cavidade peritonial (ascite) ou para o pulmo (derrame pleural). Agudo ou insidioso. Dosagem de amilase no lquido asctico ou pleural (superior a 1000U/ml. Tratamento conservador (dieta zero, paracentese/toracocentese + nutrio parenteral total). Octreotide eficaz no fechamento da fstula. Casos refratrios stent do ducto pancretico principal ou resseco cirrgica do pncreas no local da fstula. Obstruo do coldoco 30% dos casos de PC devido a fibrose da cabea do pncreas com compresso do coldoco. Pseudocisto tbm pode ser a causa. Pode causar cirro pancretica a longo praso. Se colestase persistene cirurgia de coldoco-jejunostomia. DD com CA de cabea do pncreas. Pseudoaneurisma 5-10% dos casos de PC. Corroso de artria peripancretica (elastase). Cogulo estabiliza o sangramento arterial (massa pulstil no abdome superior). Dor sbita, hemorragia digestiva alta, choque hemorrgico. Investigar com endoscopia, USG com Doppler, Tc, arteriografia. Tratamento cirrgico com ligamento do vaso ou atravs da arteriografia (embolizao). A artria mais atingida a esplnica. Pistas sangramento, melena. Trombose da Veia Esplnica varizes de Fundo Gstrico causa de hipertenso portal. Tc diagnostica. Esplenectomia. Varizes gstricas isoladas em alcoolistas suspeitar!!! Fstulas pancreticas externas 25% das cirurgias do pncreas. Dieta zero, nutrio parenteral total e octreotide. A maioria fecha apenas com tratamento clnico. Outras complicaes: obstruo duodenal_sndrome de mau esvaziamento gstrico (drenagem eficaz), deficincia de vitamina B12 (deficincia clnica rara), giardase, adenocarcinoma de pncreas (5X mais de risco), dismotilidade gastroduodenal.