1. O documento discute icterícia, definindo-a como pigmentação amarelada da pele e mucosas pela deposição de bilirrubina.
2. São descritos os principais locais onde a icterícia é detectada, o metabolismo da bilirrubina, as causas de hiperbilirrubinemia e as abordagens para avaliar um paciente com icterícia.
3. As principais etiologias de icterícia são aumento da produção de bilirrubina, alterações na captação, conjugação e excreção hepática
1. O documento discute icterícia, definindo-a como pigmentação amarelada da pele e mucosas pela deposição de bilirrubina.
2. São descritos os principais locais onde a icterícia é detectada, o metabolismo da bilirrubina, as causas de hiperbilirrubinemia e as abordagens para avaliar um paciente com icterícia.
3. As principais etiologias de icterícia são aumento da produção de bilirrubina, alterações na captação, conjugação e excreção hepática
1. O documento discute icterícia, definindo-a como pigmentação amarelada da pele e mucosas pela deposição de bilirrubina.
2. São descritos os principais locais onde a icterícia é detectada, o metabolismo da bilirrubina, as causas de hiperbilirrubinemia e as abordagens para avaliar um paciente com icterícia.
3. As principais etiologias de icterícia são aumento da produção de bilirrubina, alterações na captação, conjugação e excreção hepática
Professor Assistente da UMC Disciplina de Clnica Mdica I Professor da Clinica Cirrgica
Conceito
Pigmentao amarelada da pele e mucosas por deposio de bilirrubina
Conjuntiva e mucosa sublingual e palato so os locais onde a ictercia detectada mais facilmente Deve ser distinguida de outras causas de pigmentao amarela, como carotinmia (colorao amarelada da pele, mas no da esclertica), uso de quinacrina e exposio excessiva a fenis Se muito pronunciada ou de longa durao, a pele toma colorao esverdeada por oxidao da bilirrubina em biliverdina Concentrao de Bilirrubina
Normal Hiperbilirrubinemia 0,3 mg/dl 1,0 mg/dl 2,25 mg/dl Ictercia Valor varivel 1- PRODUO E CAPTAO
2- CONJUGAO
3- EXCREO
Metabolismo da Bilirrubina Produto da degradao do heme
Produo de bilirrubina: 250 300 mg/dia Produo da Bilirrubina 80% destruio de eritrcitos senis
15% destruio de clulas eritrocitos imaturas
1-5% turnover das hemoprotenas (mioglobina,citocromos) Metabolismo da Bilirrubina Tipos de Bilirrubina
No-conjugada / indireta
Conjugada / direta
Lipoflica
Hidroflica
Circula no plasma ligada albumina (ligao reversvel e no-covalente)
Resulta da glicuronoconjugao da bilirrubina no-conjugada
Passa a BHE No captada pelo rim No passa a BHE Captada pelo rim (encontrada na urina em situaes patolgicas)
Efeitos txicos da hiperbilirrubinemia enzimas mitocondriais sntese e fosforilao de protenas transporte de H 2 O e eletrlitos nas clulas renais Induz quebras no DNA
Tem afinidade para os fosfolpidos das membranas e inibe a captao de tirosina
Pode dificultar a conduo nervosa
Pode causar encefalopatia (kernicterus) Inibe: Classificao da ictercia Predomnio de biliurrubina no conjugada (flavinica) Predomnio de bilirrubina conjugada ( verdinica,rubinica e melanica) Aumento da produo Alterao da excreo heptica Alterao da captao heptico Alteraes parnquima heptico tipo hepatocelular tipo colesttico
Alterao da conjugao
Ictercia ps-heptica
1. Aumento da produo
Hiperbilirrubinemia no conjugada 1.1 Anemias hemolticas 1.2 Reabsoro sangunea de hemorragias internas 1.3 Eritropoiese ineficaz (ex: anemia perniciosa, talassemia)
2. Alterao da captao heptico
2.1 Interferncia com o transporte na membrana (ex: rifampicina, probenecide, contrastes radiolgicos)
3.2.1 S. Gilbert 7 % populao Sexo masculino Aparecimento na 2 decada de vida Dficet parcial da UDP-glicuronosiltransferase
3.2.2 S. Criegler-Najjar
3.2.3 Inibio por frmacos
3. Alterao da conjugao heptica
3.1 Ictercia fisiolgica do RN
3.2 Alterao/inibio do sistema glicuronosil-transferase: tipo I: ausncia da enzima, neonatal
tipo II: deficincia parcial da enzima, 1 dcada (anlogos da vit. K, novobiocina, cloranfenicol, pregnediol) alterao na atividade da UDP-glicuronosil-transferase 1. Alterao da excreo
1.1 Deficincia nos transportadores da membrana canalicular
S. de Dubbin-Johnson
S. de Rotor
Alterao na excreo Defeito no transportador da membrana canalicular ATP- dependente Fgado pigmentado de preto Alterao na excreo Fgado normal 1.2 Disfuno da membrana canalicular induzida por drogas (ciclosporina)
Hiperbilirrubinemia conjugada 2.1 Hepatite viral (tipos A, B, C, D e E; EBV; CMV; HSV)
2.2 Cirrose alcolica crnica
2.3 Toxicidade medicamentosa
2.4 Doena de Wilson
2.5 Hepatite auto-imune
2.6 Deficincia de -1-antitripsina
2. Alteraes parenquimatosas
Tipo hepatocelular 3.1 Colestase medicamentosa
3.2 Cirrose biliar primria
3.3 Colangite esclerosante
3.4 S. dos ductos biliares
3.5 S. Colesttico intra-heptico familiar tipos I a III
3.6 Colestase da gravidez
Tipo colesttico (colestase intra-heptica) (esterides anabolizantes) (destruio progressiva dos ductos biliares) (estreitamente inflamatrio no infeccioso dos ductos biliares, 60 % dos casos em doentes com C. U.) (rejeio ps-transplante, sarcoidose e frmacos) ( mutao de ATPase) (2 e 3 trimestres, resoluo ps-parto, etiologia desconhecida) 3. Ictercia ps-heptica
A bilirrubina conjugada sai pela membrana sinusoidal do hepatcito para o sangue COLESTASE Diminuio da libertao de bilirrubina no intestino Gera-se um gradiente de presso por deposio de bilirrubina conjugada nos hepatcitos e ductos
Obstruo mecnica circulao da bile nas vias biliares
3.1. Ltiase biliar
95 % das patologias do tracto biliar 15 % destes doentes tm coledocolitase 20-50 anos Clica biliar (QSD, epigastro, regies subcostal e subesternal)
75 % clculos de colesterol; multiparidade, dieta, obesidade
Clculos > 2 cm e vescula biliar calcificada associam-se a pior prognstico (colecistectomia profilctica se assintomticos)
Complicaes: colecistite, colangite, pancreatite
3.2 Estenoses benignas das vias biliares
Traumatismo Trombose da arteria heptica lcera duodenal Pancreatite
80% por litase biliar ou lcool
Ictercia :
3.3 Pancreatite Aguda Crnica dos doentes pouco intensa obstruo da via biliar por clculo encravado ou edema da cabea do pncreas (mais raramente descompensao de hepatopatia alcolica) 18-20% casos quando a via biliar principal comprimida sem febre Ictercia : 3.4 Colangite bacteriana Trade de Charcot: clica biliar, ictercia, febre e calafrios (70 % dos casos)
Pressupe obstruo biliar Organismos predominantes na bile: E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococcus e Proteus Complicaes: spsis 3.5 Colangite esclerosante Rara, crnica, etiologia desconhecida
Ictercia branda e gradual, com bilirrubina entre 4 e 10 mg/dl
cabea do pncreas ampola de Vater duodeno distal da via biliar principal ictercia ( dos doentes, sinal fsico mais frequente) perda de peso e dor abdominal
Adenocarcinoma da vescula biliar
Compresso das vias biliares por adenopatias metastticas ou linfomas
Abordagem do doente com ictercia Histria da doena atual
Colorao da pele, esclerticas e membranas mucosas (incio, evoluo da intensidade da cor) Dor abdominal, clica biliar Artalgias, mialgias Colria Acolia Prurido Esteatorreia Anemia Perda de peso e anorexia Febre
Histria Clnica Antecedentes pessoais
Idade Sexo Medicao ( antibiticos) Episdios prvios de ictercia Viagens recentes Doenas infecciosas Consumo de lcool Exposio a drogas endovenosas Transfuses Exposio a substncias txicas (aflatoxinas, anabolizantes, arsnico, clorofrmio, DDT) Historia prvia de colica biliar
Historia familiar de doena gentica (S. Gilbert, Da Wilson, def. -1-antitripsina, ...)
Colorao da pele (palma das mos e planta dos ps), esclerticas e membranas mucosas
Sinais sugestivos de hepatopatia:
Distenso abdominal (confirmar ascite na palpao/percusso) Aranhas vasculares Circulao colateral, cabea de medusa Eritema palmar Ginecomastia Atrofia testicular Hipocratismo digital Contractura de Dupuytren
Exame Fsico
Fgado
Vescula Biliar
Palpao
Bao
Massas abdominais
Adenomegalias na axila, pescoo e regio inguinal
Sinais de irritao peritoneal Dimenses Consistncia Identificao do bordo inferior Dor Sinal de Murphy Vescula palpvel e indolor (de Curvoisier) Dimenses Pesquisa de dor Avaliao do tamanho do fgado e bao
Pesquisa de massas
Dor percusso
Sinais de irritao peritoneal
Presena de ascite
Percusso Ausculta
Sem relevncia clnica Estudo laboratorial
Ecografia abdominal
Radiografia abdominal simples
TC abdominal
RMN abdominal
CPRE
Colangiografia TransParietohepatica
Cintilografia
Colangio-ressonncia
Ecoendoscopia
Exames complementares Bilirrubina srica total
Bilirrubina conjugada (sangue e urina) e no conjugada
Aminotransfrases (ALT e AST)
Fosftase alcalina
GGT
Albumina
Tempo de protrombina
Estudo laboratorial Ecografia (1 escolha)
- Dilatao da rvore biliar intra e extra-heptica, clculos e distenso vesicular
- Informao sobre natureza das leses
- Falsos negativos: cirrose ou colangite esclerosante
- Raramente identifica causa da obstruo
Exames Imagiolgicos - Na suspeita de ictercia obstrutiva, por coledocolitase, colangiocarcinoma, tumores pancreticos
- Mtodo diagnstico e teraputico (bipsia direta, remoo dos clculos, dilataco de estenose, colocao de stent)
- Aplicvel a doentes com coagulopatias
- Risco de pancreatite, colangite e hemorragia
CPRE
- Quando se suspeita de obstrues proximais ou quando a CPRE no foi bem sucedida
- Risco de colangite, hemorragia, extravasamento de bile
- CI: gravidez, coagulopatias, ascite sob tenso CTP Tomografia Suspeita de obstruo neoplsica:
Definio de massas
Eventual invaso/ metastizao
Estadiamento
Na fase inicial da obstruo ps-heptica, quando a ecografia ainda negativa (ductos ainda no dilatados)
Exame mais sensvel e especfico para dx de colecistite aguda (detecta obstruo do cstico)
No exame de 1 escolha Cintilografia biliar
Identificao
J.M.P. sexo feminino 46 anos raa negra natural do Rio de Janeiro residente no Porto domstica
Caso Clinico
Queixa principal
Dor epigstrica e diarreia
Historia da doena atual
H 2 meses iniciou quadro de dor epigstrica em aperto, intensa, que piorava com a ingesto de alimentos. Sem fatores atenuantes
Desde h 1 ms: diarreia com fezes amareladas (esteatorreia), que h 3 semanas se tornaram esbranquiadas (acolia), alm de urina escurecida (colria) e esclerticas amareladas
Anorexia e Emagrecimento de aproximadamente 7 Kg desde o incio dos sintomas
Nega febre, vmitos, hematameses, melenas
Antecedentes pessoais
DM 2 h 10 anos (a tomar Metformina)
Hipertenso Arterial Sistemica h 6 anos (usa HCTZ e IECA)
Episdio de Hepatite A h 8 anos
Transfuso sangunea h 5 meses (devida a anemia por mioma uterino submucoso)
Histerectomia h 5 meses
Hbitos alcolicos moderados (1 copo de vinho/refeio); nega consumo de drogas ilcitas
Hbitos tabgicos: 10 cigarros/dia
Nega fraturas, alergias alimentares ou medicamentosas, contactos recentes com substncias txicas ou pessoas ictricas, episdios prvios de ictercia, viagens recentes
Antecedentes familiares
Me falecida com 74 anos por carcinoma do colo uterino
Pai vivo, 78 anos, saudvel
Sem irmos
Dois filhos aparentemente saudveis
Nega historia familiar de ictercia ou doenas hereditrias Exame Fsico Doente vigil, orientada no tempo e no espao
Fcies caracterstica de dor
Palmas das mos, plantas dos ps, esclerticas e mucosas ictricas
Aciantica e apirtica
Estado Geral:
Sinais vitais:
Temperatura: 36,4C FC: 110 bpm FR: 22 ir/min PA: 160/90 mmHg Peso: 60 kg Altura: 1,65 m
Trax
sSe Auscultao cardSEM ALTERAES AO EXAME FISICO S2 presentes e sem alteraes. Sopro sistlico nos focos mitral e artico
Auscultao pulmonar : sons pulmonares de intensidade normal, presentes bilateral e simetricamente. Sem rudos adventcios.
Abdome
Sem distenso abdominal; presena de simetria
Movimentos respiratrios normais
Flacido e depressvel
Dor palpao superficial e profunda na regio epigstrica; presena de massa nodular palpvel, difcil de delimitar, nesta regio
Sem sinal de Murphy
Vescula biliar palpvel e indolor
Adenomegalia inguinal palpvel
Sem circulao colateral, ascite, espleno/hepatomegalia ou pulsatilidades anormais Exames laboratoriais
AST 90 (15-37)
ALT 143 (30-65)
GGT 523 (5-55)
Fosfatase Alcalina 761 (50-136)
Bilirrubina Total 31,4 (2-13)
Bilirrubina Direta 23,9 (< 3)
Exames complementares
Ecografia transabdominal evidenciou dilatao dos ductos intra e extrahepticos e presena de massa na zona da cabea do pncreas/2 poro do duodeno
CPRE revelou descomprometimento da ampola de Vater
TC abdominal contrastada
Diagnsticos possveis:
Adenocarcinoma da cabea do pncreas (a favor: perda de peso associada a colestase, vescula de Curvoisier, massa palpvel e adenomegalia)
Outros tumores periampulares
Descartar Hepatite B ou C com exame sorolgico (a favor: transfuso sangunea recente)