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Pneumomediastino e Asma :: Dr.

Pierre d'Almeida Telles Filho

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Copyright 1997 - 2014 Dr. Pierre d'Almeida Telles Filho

Asma Brnquica
Diagnstico da Asma
Pneumomediastino e Asma :: Apresentao de caso
Paciente de 19 anos de idade foi admitida com severa crise de asma brnquica. Algumas horas mais tarde referia dor
retroesternal irradiada para os ombros. A dor era agravada pela deglutio e pela mudana de posio.
O exame fsico revelava edema cervical e da parede anterior do trax. A palpao, crepitaes configuravam a presena de
enfisema subcutneo, ocorrendo dor a compresso no nvel da cricide. O exame do aparelho respiratrio evidenciava
diminuio difusa do murmrio vesicular, associado a sibilos expiratrios. No havia estridor. A paciente estava afebril,
normotensa, com pulso regular taquicrdico 124 bpm, e freqncia respiratria elevada 32 irpm.

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A tomografia computadorizada do trax sem administrao de contraste demonstrou:


1

Presena de coleo de gs, dissecando a gordura peritraqueal e perivascular, enfisema subcutneo em


parede anterior do trax (seta), e pequena condensao no lobo superior esquerdo

Presena de ar separando os planos teciduais dentro do mediastino, e a pleura mediastinal,


visualizando-se as bordas cardacas

Presena de ar circundando o esfago

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Comentrios:
O pneumomediastino consiste na presena de ar ou outro gs no mediastino. Ele raro em adultos, sendo mais comum em
recm-natos. Em adultos ocorre principalmente em homens, durante a segunda e terceira dcadas, constituindo-se em um
achado pouco comum na asma.
Os sinais e sintomas dependem da quantidade de ar nos espaos mediastinais. Os achados clnicos mais freqentes so:
dor sbita retroesternal irradiada para o pescoo (1,2), para trs e para os ombros; dispnia com ou sem cianose (1,3);
enfisema subcutneo e disfagia. ausculta detecta-se o chamado sinal de Hamman presena de crepitaes grosseiras
sincronizadas com os batimentos cardacos e no com o ciclo respiratrio. O sinal de Hamman mais evidente com o
paciente em decbito lateral direito. Quatro so as fontes de ar que ocasionam o pneumomediastino (4):
1

Pulmonar por ruptura alveolar ventilao mecnica (p.ex. PEEP, CPAP), obstruo das vias areas
(p.ex. asma, bronquiolite, tumor), tosse violenta, soluos, vmitos (p.ex. anorexia nervosa), esforos
(p.ex. manobras de Valsalva), trauma fechado do trax, SARA, atelectasia, puno com agulha fina,
metstases pulmonares, etc;

Mediastino ruptura de estruturas do mediastino que contm ar, como esfago, traquia, brnquios,
causada por trauma fechado ou aberto do trax, iatrogenia (bipsia transbrnquica, escovado brnquico),
aumento da presso intraluminal (p.ex. vmitos, tosse, esforo na defecao, convulses, parto),
perfurao de esfago, etc;

Cabea e pescoo perfuraes do nasofaringe, laringe e pores cervicais do esfago e traquia


causadas por traumatismos, cirurgias do pescoo, acidentes na intubao traqueal, na traqueostomia e na
passagem de sondas nasogstrica ou enteral, procedimentos dentrios, fraturas dos ossos dos seios da
face, etc;

Abdome Propagao de ar de colees intra-abdominais intra ou extra peritoneais

O pneumomediastino um achado raro na asma (1,2). No


presente caso, a crise de asma evoluiu para severa obstruo,
com hiperinsuflao pulmonar dinmica, e conseqente
distenso e ruptura alveolar, com dissecao do interstcio
pulmonar pelo ar, atravs da bainha broncovascular. Desde
que todos os planos do tecido conjuntivo se intercomunicam,
o gs freqentemente expande-se pelos tecidos moles e pode
propagar-se para fora do mediastino, como a regio cervical,
podendo alcanar o tecido subcutneo da parede torcica,
retroperitnio, ou cavidade abdominal, resultando em
enfisema subcutneo, retropneumoperitnio, pneumoperitnio
e at mesmo pneumatose intestinal (3,5,6). O
pneumomediastino pode determinar pneumopericrdio pela
propagao do gs atravs da bainha das veias pulmonares
(Figura 5).

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Pickup CM et al. (7,8) efetuaram um estudo retrospectivo


avaliando as manifestaes radiolgicas de 1.016 adultos
hospitalizados com asma aguda em um perodo de quatro anos. As manifestaes radiogrficas foram classificadas em
cinco grupos:
1 Normal, 536 pacientes (52,9%);
2 Achados compatveis com doena pulmonar obstrutiva, 323 pacientes (31,8%);
3 Complicaes da asma incluindo infeco, atelectasias, um caso de pneumomediastino e um caso de
pneumotrax, 83 pacientes (8,2%);
4 Achados incidentais sem importncia, 6 casos (0,6%);
5 Achados incidentais importantes incluindo tuberculose, insuficincia cardaca, neoplasia brnquica, 68
casos (6,7%).
Concluram que anormalidades radiolgicas importantes foram encontradas em somente 15% dos casos. Pneumotrax e
pneumomediastino, complicaes raras porm potencialmente fatais, ocorreram em 0,15 0,2%.
Os achados no estudo com a radiologia convencional so (9,10):
1

O ar visvel ao longo da bainha dos brnquios e vasos em direo aos hilos pulmonares e mediastino, ou
centralmente como um Imagem hipertransparente que contorna a silhueta cardaca, delimitada
externamente por uma tnue linha de orientao vertical (mais comum esquerda), que corresponde
pleura;

A aorta e outras estruturas do mediastino podem se apresentar realadas, com contornos bem
delimitados. A presena do ar ao redor da artria pulmonar conhecida como o sinal do anel da artria
pulmonar; Na criana o timo freqentemente isolado do resto das estruturas do mediastino pelo gs,
produzindo o sinal da "vela nutica de fortuna".

Sinal do diafragma contnuo Sinal de Levin;

Ao contrrio do pneumotrax ou pneumopericrdio, o ar permanece fixo no pneumomediastino, no se


deslocando para a regio mais alta;

Na incidncia em decbito lateral do trax o ar tambm no se move;

No perfil do trax, o ar facilmente visualizado entre o esterno e o corao e a aorta.

Na incidncia lateral do pescoo identificam-se imagens hipertransparentes entre os diversos planos das
fscias;

Pneumotrax por ruptura do pneumomediastino no espao pleural, sendo mais comum esquerda
(11,12).

Deve ser salientado que o pneumomediastino pode apresentar complicaes que podem determinar risco de vida. Dentre
elas: o pneumomediastino hipertensivo; pneumotrax uni ou bilateral, ou pneumotrax hipertensivo; aumento da presso
no interstcio pulmonar, determinando dispnia.
O prognstico depende da doena subjacente e das complicaes. O pneumomediastino geralmente apresenta uma
evoluo favorvel, com resoluo entre 2 7 dias. No caso presente, a paciente foi tratada agressivamente com
2 -agonista por inalao concomitante administrao de oxignio e analgsicos, com excelente resultado, tendo obtido
alta hospitalar ao final de trs dias.

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