Aula 1

IDENTIFICAÇÃO DAS PATOLOGIAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO Imprimir

Sabe-se que as infecções respiratórias podem ser agudas ou crônicas e que estão relacionadas com a

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obstrução da passagem de ar, seja pela modificação da mucosa, seja pela produção excessiva de muco.
14 minutos

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INTRODUÇÃO
Caro estudante,

Vamos iniciar o estudo dos tipos de imagem que podem ser utilizados para identificação das principais afecções do sistema
respiratório. De modo geral, o acometimento respiratório começa com coriza seguida de tosse seca que pode se tornar
persistente e, nesse cenário, geralmente está envolvido um processo inflamatório que pode ser detectado pelos exames de
imagem. Nesta aula você vai aprender a identificar as principais características relacionadas com as afecções do sistema
respiratório que podem ser observadas em diferentes exames de imagem.

Esta seção enfatiza as seguintes patologias de interesse radiológico: sinusite, síndrome da angústia respiratória e doenças
pulmonares obstrutivas e restritivas.

Aproveite esta aula e estude para que seu conhecimento aumente mais. Bons estudos!

CONCEITOS BÁSICOS DOS EXAMES RADIOLÓGICOS RELACIONADOS COM AS

PATOLOGIAS RESPIRATÓRIAS
Sabe-se que as infecções respiratórias podem ser agudas ou crônicas e que estão relacionadas com a obstrução da
passagem de ar, seja pela modificação da mucosa, seja pela produção excessiva de muco.

A sinusite é uma patologia que causa incômodo como dores de cabeça intensa, corrimento nasal e sensação de peso no
rosto. É caracterizada como uma inflamação nos seios paranasais e pode ocorrer em concomitância com a rinite, uma
inflamação das vias nasais. Dentre os principais achados radiológicos que poderão ser identificados, encontramos as
inflamações profundas ou obstrução dos seios paranasais. Essa patologia pode ser classificada em aguda, subaguda ou
crônica. Quando aguda pode ser de origem viral, bacteriana ou mista, e estender-se por até sete dias; quando crônica, por
até quatro semanas. Os agentes causadores da sinusite bacteriana são Haemophilus influenzae ou Streptococcus
pneumonea.

A síndrome da angústia respiratória era conhecida como síndrome do desconforto respiratório ou doença da membrana
hialina. Essa patologia é caracterizada pelo acúmulo de líquido nos pulmões, devido ao aumento da permeabilidade capilar
e a redução de oxigênio, devido à presença do processo inflamatório. Os sintomas mais clássicos dessa síndrome são a falta
de ar intensa, dispneia, oximetria baixa, fraqueza, tosse e febre. Geralmente pacientes acometidos por esta síndrome
necessitam de ventilação mecânica para auxiliar no processo de ventilação pulmonar. Nos achados radiológicos é comum
encontrar opacidades alveolares e intersticiais difusas.
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) se caracteriza por obstrução crônica recorrente do fluxo de ar nas vias
respiratórias pulmonares. Os tipos que podem ser observados são bronquite crônica e o enfisema pulmonar, e ambos
desencadeiam obstrução aérea a nível bronquiolar e alveolar. A obstrução do fluxo aéreo geralmente é progressiva e
acompanhada por reação inflamatória a partículas e gases nocivos. Ela é uma das principais causas de morbidade e
mortalidade em todo mundo. A causa mais comum é o tabagismo.

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As doenças pulmonares intersticiais difusas (DPI) têm como exemplo a fibrose pulmonar. Essa patologia limita a capacidade

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de volume pulmonar e é representada por um grupo diverso de doenças pulmonares que produzem alterações
inflamatórias e fibróticas semelhantes no interstício ou nos septos interalveolares do pulmão. Como as DPI têm como
resultado um pulmão rígido e não complacente, são comumente classificadas como distúrbios pulmonares restritivos. Em
contraste com as doenças pulmonares obstrutivas, os pulmões se apresentam rígidos e com dificuldade para se expandir,
independentemente do funcionamento normal das vias respiratórias. As DPI podem ter manifestação aguda ou insidiosa, e
podem ter evolução rápida, lenta ou um curso estático.

Os exames de imagem fornecem informações importantes que devem condizer com o estado clínico do paciente. Os
principais tipos de exames radiológicos que podem ser utilizados são: radiografia de tórax, ultrassonografia, ressonância
magnética (RM), tomografia computadorizada (TC), angiografia por TC, cintilografia nuclear do pulmão e tomografia por
emissão de pósitrons (TEP).

IDENTIFICAÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DOS ACHADOS RADIOLÓGICOS NAS PATOLOGIAS

RESPIRATÓRIAS
Existem aspectos importantes que precisam ser enfocados para que os exames radiológicos sejam realizados e possam ter
a precisão correta para facilitar o diagnóstico das patologias respiratórias.

Você, profissional técnico em radiologia, precisa conhecer em detalhe como funcionam os equipamentos que realizam
exames de imagem, além de conhecer as patologias que podem ser detectadas por eles. Por exemplo, quando é solicitado
um raio-x de tórax, o médico solicitante já fez a consulta e a anamnese do paciente e provavelmente já apresenta algumas
hipóteses que justifiquem a queixa desse paciente. Neste caso, você, profissional técnico em radiologia, precisa conhecer as
patologias que podem ser detectadas por exames de imagem, e ser capaz de identificar alterações patológicas, bem como
possíveis erros no posicionamento correto do paciente durante a captura da imagem.

Quando o médico suspeitar de sinusite, vai solicitar uma radiografia dos seios da face. Provavelmente o paciente
apresentará dores de cabeça intensas, incômodo nos seios da face, sensação de peso na face e obstrução nasal. Como os
seios paranasais estarão inflamados, ou seja, sem a presença de ar nos seios, ocorrerá a substituição deste por proliferação
da mucosa ou a presença de líquido na cavidade nasal. A radiografia deverá se apresentar escura em caso negativo (devido
à presença de ar) e clara em caso positivo (devido à presença de mucosa ou líquido que preenche os seios paranasais total
ou parcialmente).

Quando o médico suspeitar que o paciente apresenta a síndrome da angústia respiratória, significa que o paciente está com
dificuldade para respirar, sensação de peso ou pressão no peito, além de menor oxigenação no sangue (saturação de
oxigênio <95%). O diagnóstico deve ser feito com base no quadro clínico do paciente, exames radiológicos e
hemodinâmicos. O resultado positivo é evidenciado pela presença de inflamação difusa e lesão da membrana alvéolo-
capilar com aumento de permeabilidade e extravasamento de fluido para o espaço alveolar formando a membrana hialina.
São observadas nas radiografias de tórax opacidade heterogêneas e infiltradas intersticiais.

Quando o médico suspeitar que o paciente apresenta doença pulmonar obstrutiva, como a DPOC, deve-se levar em conta a

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história clínica do paciente, já que os achados radiológicos geralmente são tardios. Em pacientes diagnosticados com DPOC
é muito comum a presença de bolhas pulmonares, retificação do diafragma e limitação do fluxo aéreo.

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Quando o médico suspeitar que o paciente está apresentando doença pulmonar restritiva, ele também deve considerar a
história pregressa desse paciente, verificar suas imagens radiológicas anteriores e comparar com as imagens atuais. Nesse
tipo doença, pelo fato de ocorrer o desenvolvimento de fibrose pulmonar, o paciente estará com as imagens de radiografia
de tórax claras devido ao preenchimento do espaço alveolar por tecido conjuntivo denso (fibrose).

EXEMPLOS PRÁTICOS DE IMAGENS RADIOLÓGICAS QUE AUXILIAM NO DIAGNÓSTICO DE

PATOLOGIAS RESPIRATÓRIAS
Para aplicarmos os conhecimentos obtidos nos blocos anteriores, vamos propor discussões de casos clínicos.

1. Caso: Mulher, 59 anos, busca atendimento médico se queixando de falta de ar, dispneia e tosse seca há cerca de três
semanas. Relata ser tabagista há 20 anos, etilista há 10 anos. Pela história clínica da paciente, o médico suspeita de
síndrome da angústia respiratória. Como você auxiliaria o médico a confirmar o possível diagnóstico da paciente? O médico
solicitou um raio-x de tórax e você, profissional técnico em radiologia, precisa posicionar corretamente o paciente. Qual
seria a sua conduta? Posicionar a paciente em posição frontal, em seguida lateral e por último dorsal, assim será possível
obter a visualização das estruturas anatômicas do tórax e possíveis alterações patológicas. Neste raio-x foi identificado
infiltrado bilateral difuso, aumento dos espaços intercostais, campos pleuropulmonares com transparência aumentada.
Diante desse quadro e considerando os achados radiológicos, você seria capaz de confirmar o diagnóstico que o médico
suspeitou? É possível confirmar, pois foi observado infiltrado líquido nos espaços aéreos e a presença de um quadro
inflamatório presente.

2. Caso: Mulher, 38 anos, grávida de 35 semanas de gestação, buscou atendimento emergencial se queixando de fortes
contrações. Foi realizado o atendimento e constatada a necessidade de uma cesariana. A bebê nasceu com 35 semanas,
pesando 1,250kg e 38 cm de altura. Como não chorou ao nascer, foi feito o procedimento de reanimação respiratória junto
com a indução de surfactante exógeno. Reflita por que foi necessária a indução de surfactante exógeno. Foi necessária
porque, no período do nascimento, a quantidade de pneumócito 2 e consequentemente de surfactante foi muito pequena e
insuficiente para manter os alvéolos pulmonares distendidos e, portanto, passíveis de realizar as trocas gasosas. Como
estão fechados ou atelectasiados, aparecerão radiopacos nas imagens radiográficas.

3. Caso: Homem, 60 anos, tabagista há 30 anos, busca atendimento se queixando de dificuldade para respirar, tosse
persistente, chiado no peito constante e perda de peso sem motivo aparente. Durante a avaliação clínica do paciente, foi
sugerida a realização de um raio-x, que evidenciou a retificação diafragmática e aumento dos espaços intercostais; além
disso, o médico solicitou uma tomografia que evidenciou destruição do parênquima alveolar, levando ao diagnóstico de
enfisema. Reflita quais as causas que levaram ao desenvolvimento do enfisema. A destruição do parênquima alveolar
ocorreu pela perda das fibras elásticas, levando ao colabamento alveolar. Um exame adicional para confirmação do
enfisema pulmonar é a espirometria.

Com esses exemplos você será capaz de compreender como ocorre o desenvolvimento das principais fisiopatologias do

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sistema respiratório e, portanto, será capaz de associar esses conceitos com o diagnóstico encontrado nos exames de
imagem.

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VIDEOAULA
Caro estudante, neste vídeo você vai aprender a identificar as principais alterações que podem ser observadas nos exames
de imagem em pacientes que sofrem de doenças pulmonares. Os exemplos abordados neste vídeo serão sinusite,
síndrome da angústia respiratória e doenças pulmonares obstrutivas e restritivas. Também vamos relacionar como esses
conceitos são importantes para a compreensão e a correta interpretação dos exames de imagem.

Videoaula

Para visualizar o objeto, acesse seu material digital.

 Saiba mais
Para complementar o estudo de vocês sugiro a leitura do artigo “Acute exacerbation of COPD” de Ko e colaboradores,
de 2016. Neste artigo será possível visualizar os exames de imagem e colocar em prática os estudos sobre raio-x de
tórax em pacientes com DPOC.

Segue o link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27028990/.

Este artigo de Radzina e Biederer (2019) nos mostra informações recentes dos achados ultrassonográficos do pulmão.

Segue o link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30947352/.

Aula 2

IDENTIFICAÇÃO DAS PATOLOGIAS DO SISTEMA ESQUELÉTICO

Sabe-se que as patologias ósseas estão geralmente associadas à densidade da massa óssea reduzida,
calcificações incompletas e processos necróticos.
16 minutos

INTRODUÇÃO
Caro estudante, vamos iniciar o estudo acerca dos conceitos básicos relacionados com os exames de imagem que serão
úteis para a identificação de patologias ósseas.

A densitometria óssea é o exame mais requisitado pelos médicos quando se suspeita de osteoporose.

O raio-x é um exame rotineiro e de baixo custo. É útil para analisar fraturas existentes no osso e a presença de osteófitos e

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artrose, por exemplo. O ultrassom é útil para avaliar as estruturas do esqueleto e pode auxiliar no diagnóstico de
osteoporose.

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A cintilografia óssea é útil para avaliar metástase óssea. A tomografia computadorizada é solicitada quando é necessário
avaliar a região cortical óssea das biópsias e das partes moles, e é pedida apenas como exame complementar. A
ressonância magnética é solicitada quando há necessidade de reconstrução das imagens capturadas a fim de chegar a um
diagnóstico.

Bons estudos!

CONCEITOS BÁSICOS DOS EXAMES RADIOLÓGICOS RELACIONADOS COM AS

PATOLOGIAS ÓSSEAS
Sabe-se que as patologias ósseas estão geralmente associadas à densidade da massa óssea reduzida, calcificações
incompletas e processos necróticos. Nesta aula vamos relacionar as patologias ósseas com as imagens radiológicas. Para
que esse conhecimento seja aprimorado, precisamos relembrar o conceito de cada uma das patologias ósseas que
apresentam interesse radiológico.

A osteoporose é uma doença metabólica caracterizada por perda de massa óssea mineralizada, causando um aumento na
porosidade do esqueleto e predisposição a fraturas. Embora a osteoporose possa ocorrer como resultado de diversos
distúrbios, na maior parte das vezes está associado ao processo do envelhecimento. Considerando que um dos fatores
principais para o desenvolvimento da osteoporose é a redução da quantidade dos níveis de estrógeno, é interessante que
seja solicitada a quantificação dos estradióis no sangue para se certificar que os níveis estão abaixo da referência.
Fisiologicamente, a taxa de estradiol diminui com a entrada das pacientes na menopausa, e isso deve servir de sinalizador
para o médico. Com esse resultado, o médico solicitará uma densitometria óssea, que deverá ser realizada anualmente
para fins de acompanhamento da densidade óssea.

A osteonecrose, ou morte do segmento de osso, geralmente localizado, pode ser causado por fatores etiológicos ou
idiopáticos. Pelo fato de causar necrose na região óssea e ela ser revestida por nervos presentes no periósteo e nos canais
de Havers e Wolkman, pode causar muita dor devido à compressão, além de limitar o movimento e desencadear
futuramente uma osteoartrite secundária. Lembrando que o tratamento indiscriminado com corticosteroides e/ou
bifosfonatos pode tornar o osso mais vulnerável à ocorrência de osteonecrose. Para se certificar da ocorrência de
osteonecrose o diagnóstico é feito por meio de radiografias, e ressonância magnética como exame complementar.

A osteoartrite (OA) é caracterizada por dor articular e sensação de diminuição da capacidade de fazer certos movimentos,
os quais ainda podem ser acompanhados de rangidos e sensação de estalos na articulação atingida. Geralmente o
diagnóstico é clínico e baseado nos sintomas que o paciente refere, além da observação articular e avaliação da cartilagem
afetada, por meio do exame físico. Para ser ter o diagnóstico confirmado são necessários exames auxiliares, como
radiografia, que tem por finalidade confirmar diagnóstico e avaliar o grau de comprometimento da articulação acometida.
Além disso, poderão ser solicitadas tomografia computadorizada ou ressonância magnética a fim de excluir outras causas
para a queixa de dor do paciente. Confirmado o diagnóstico, o tratamento pode ser medicamentoso, visando tratar a dor e
a inflamação, associado à prática de atividades físicas. As alterações articulares associadas à OA, que incluem perda
progressiva da cartilagem articular e sinovite, resultam da inflamação que ocorre quando a cartilagem tenta se

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autorreparar, criando osteófitos ou esporões.

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Vamos ver em detalhes nos próximos blocos a associação entre essas patologias e a sua respectiva identificação nos
exames de imagem.

IDENTIFICAÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DOS ACHADOS RADIOLÓGICOS NAS PATOLOGIAS

ÓSSEAS
Existem aspectos importantes dos achados radiológicos que precisam ser estudados para ajudar o médico radiologista a
fazer o diagnóstico apropriado. Você, profissional técnico em radiologia, será o responsável por executar o exame
corretamente, e isso significa que precisa conhecer em detalhes as patologias ósseas para facilitar sua interpretação
correta.

Quando o médico suspeitar que o paciente está apresentando osteoporose, ele vai solicitar exames laboratoriais contendo
a quantificação de estradióis presentes no sangue, além de hemograma completo. Também, deverá levar em consideração
a idade da paciente, a história pregressa e possível comorbidade que ela apresente. Sabendo-se que a patogênese da
osteoporose não está clara, você deverá saber que celularmente está ocorrendo um desiquilíbrio na atividade dos
osteoclastos; essas células gigantes multinucleadas estão produzindo muitas proteases que degradarão a matriz orgânica
óssea. É importante salientar que os osteoblastos estão funcionando corretamente e continuam produzindo matriz
orgânica normalmente. A consequência desse evento é a perda da massa óssea, que fragiliza o osso. Nessa condição, o
exame mais indicado é a densitometria óssea, destinada a medir a densidade de cálcio no tecido ósseo a partir da idade e
do sexo do paciente. Atualmente são utilizadas baixas doses de radiação, o que não apresenta risco para a saúde do
paciente ou do técnico responsável. As possibilidades de tratamento incluem a reposição dos estrógenos (estradióis).

A causa mais comum de osteonecrose é o trauma, pois ocorre rompimento abrupto dos vasos sanguíneos localizados no
tecido conjuntivo. Dependendo da extensão da região afetada pode haver colapso da área sem condições de reparo e o
osso perde a forma e estrutura. É muito comum que as áreas afetadas pela osteonecrose permaneçam assintomáticas por
semanas a meses após a injúria vascular, e com esse cenário a dor aparece de forma gradual conforme ocorre compressão
dos nervos adjacentes. O diagnóstico pode ser realizado inicialmente por uma radiografia simples, que pode ser normal e
só mostrar alterações meses depois. Os primeiros indícios são áreas localizadas de esclerose e translucidez; em seguida
ocorrem colapso e achatamento da superfície articular, seguidos por mudanças degenerativas avançadas.

A osteoartrite, popularmente conhecida como artrose, é a doença articular degenerativa mais comum do mundo. A
intensidade dos sintomas varia de caso a caso. Alguns pacientes não conseguem se locomover, enquanto outros têm
dificuldade em identificar os sintomas. O melhor exame radiológico para diagnosticar a osteoartrite é a ressonância
magnética, para visualização das alterações relevantes na estrutura da articulação. Após ser feito o diagnóstico, a próxima
conduta é iniciar o tratamento, que consiste em terapias medicamentosas que visam eliminar a dor e diminuir o processo
inflamatório, também associadas com prática de atividades físicas.
 EXEMPLOS PRÁTICOS DE IMAGENS RADIOLÓGICAS QUE AUXILIAM NO DIAGNÓSTICO DE
PATOLOGIAS ÓSSEAS
Para aplicarmos os conhecimentos obtidos nos blocos anteriores, vamos propor discussões de casos clínicos.

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1. Caso: Mulher, 45 anos, procura o geriatra se queixando de quedas frequentes. Em uma das quedas houve fratura do
acetábulo esquerdo. A paciente foi atendida e foi realizado os exames de densitometria óssea utilizando a técnica de raio-x

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de dupla energia (DEXA), considerada padrão-ouro para diagnóstico de osteoporose. Esse exame evidenciou perda óssea
maciça, e o resultado dos exames laboratoriais dos níveis de estradiol foi de 10pmol/l (VR. 73 pmol/l). Reflita, associando os
sintomas que a paciente apresenta com a sua principal queixa. Como você responderia a este questionamento?

A paciente estava entrando em menopausa e, portanto, estava ocorrendo redução dos seus níveis de estrógeno. O
estrógeno é um dos hormônios responsáveis pela regulação das atividades das células ósseas osteoblásticas e
osteoclásticas. A falta de estrógeno faz com que seu respectivo receptor presente na superfície dos osteoclastos fique livre e
estimule a produção de proteases que serão responsáveis por degradar a matriz óssea. O estrógeno, nesse caso, estaria
fazendo o papel inibitório da reabsorção óssea.

Conhecendo a fisiopatologia da osteoporose e sabendo relacioná-la com os sintomas, responda à seguinte questão:

Como é realizado o exame de densitometria óssea utilizando a técnica de raio-x de dupla energia?

Esse exame realiza imagem de precisão e permite avaliar minuciosamente os índices de massa óssea, gordura e água do
corpo inteiro. A análise é feita de forma transversa de todo o corpo, em intervalos de 1 cm, da cabeça aos pés. Outra
vantagem da utilização desse tipo de equipamento é a baixa exposição à radiação e agilidade com a qual o exame é
realizado, por ser não invasivo.

2. Caso: Homem, 54 anos, pardo, queixa-se durante o atendimento de dor no joelho esquerdo com aumento discreto no
seu volume. A dor aumenta quando realiza qualquer tipo de movimento e fica mais intensa quando ele está em repouso. Ao
exame físico, constata-se que o paciente é obeso e hipertenso. Ao realizar o raio-x foi possível identificar osteófitos,
diminuição do espaço articular e esclerose subcondral. Reflita qual a relação dos achados do raio-x com o diagnóstico de
osteoartrite.

A OA pode não apresentar sintomas e a dor pode variar de leve a intensa, dependendo da crise que o paciente apresenta.
Não existe uma etiologia comprovada, mas sabe-se que o trauma pode desencadear esse processo. Os pacientes relatam
dor mecânica nas articulações comprometidas, isto é, sentem a dor quando se movimenta a articulação, não havendo essa
manifestação durante o repouso. Nos casos típicos de OA, os pacientes relatam apenas dor, sem edema, eritema ou
aumento de temperatura articular. Com o tempo, no entanto, os indivíduos acometidos pela OA podem apresentar um
alargamento ósseo e diminuição dos movimentos articulares. Crepitações e estalidos durante a movimentação podem
ocorrer e se agravar com a perda progressiva da cartilagem. A investigação radiológica, entretanto, é fundamental não só
para o diagnóstico de OA, mas também para a avaliação do grau de comprometimento articular. Os principais achados
radiológicos incluem diminuição do espaço articular, esclerose do osso subcondral, cistos subcondrais e existência de
osteófitos.

VIDEOAULA
Neste vídeo conheceremos o relacionamento entre os exames de imagem e as principais fisiopatologias ósseas. Os
exemplos abordados serão osteoporose, osteonecrose e osteoartrite. Esses conceitos são importantes para que seja
possível a correta interpretação dos exames de imagem e sua aplicabilidade, bem como para facilitar o diagnóstico da
patologia.

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Videoaula

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Para visualizar o objeto, acesse seu material digital.

 Saiba mais
Para complementar o estudo sugerimos a leitura do artigo “Fatores associados à osteopenia e osteoporose em
mulheres submetidas à densitometria óssea” de Silva e colaboradores (2015). Neste artigo você será capaz de
identificar a prevalência e os fatores associados à osteopenia e osteoporose em mulheres submetidas à densitometria
óssea.

Segue link:

https://www.scielo.br/j/rbr/a/Dx7Z5hNXwXrRTydp69rWqfP/?lang=pt.

Aula 3

IDENTIFICAÇÃO DAS PATOLOGIAS DO SISTEMA NERVOSO

Os exames radiológicos têm o objetivo de fornecer informações que direcionem o diagnóstico de doenças,
e são importantes no rastreamento da extensão ou na resposta da doença ao tratamento.
15 minutos

INTRODUÇÃO
Vamos começar o estudo dos tipos de imagem que podem ser utilizados para identificação das principais patologias do
sistema nervoso. A lesão encefálica começa com alterações do nível de consciência, que afetam funções motoras e
cognitivas. Pode envolver um processo inflamatório, detectável nos exames de imagem.

Nesta aula você vai aprender a identificar as principais características relacionadas com as patologias do sistema nervoso
que podem ser observadas em diferentes exames de imagem.

Esta seção enfatiza as seguintes patologias de interesse radiológico: acidente vascular encefálico, edema cerebral e
esclerose múltipla.

Aproveite esta aula e estude para que seu conhecimento aumente cada vez mais. Bons estudos!
CONCEITOS BÁSICOS DOS EXAMES RADIOLÓGICOS RELACIONADOS COM AS
PATOLOGIAS NEURAIS
Os exames radiológicos têm o objetivo de fornecer informações que direcionem o diagnóstico de doenças, e são
importantes no rastreamento da extensão ou na resposta da doença ao tratamento. As avaliações desses exames podem

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ser tanto anatômicas quanto funcionais. As avaliações anatômicas contemplam as informações estruturais, e são
diagnosticadas por radiografias simples, tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM), arteriografia

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cerebral (AC) e ultrassonografia (US). As radiografias simples fornecem informações dos ossos do crânio, porém sua função
é limitada. A TC enfatiza detalhes dos tecidos moles e dos ossos, e o resultado aparece brilhante ou escuro dependendo da
patologia. A RM é a principal técnica para diagnóstico de patologias neurológicas, e a imagem mostra contraste de tecidos
moles. A AC utiliza contraste hidrossolúvel na artéria carótida ou vertebral para análise de circulação capilar, venosa ou
arterial do cérebro. Como é um exame caro e invasivo, deve ser utilizado para diagnóstico de patologias como vasculites,
aneurismas cerebrais e malformações cranianas. A US fornece imagem em escalas de cinza do fluxo e da permeabilidade da
artéria carótida em portadores de aterosclerose, por exemplo. Também é utilizada para investigação de anormalidades
intracranianas em recém-nascidos e bebês.

As avaliações funcionais nos fornecem informações do metabolismo cerebral. A perfusão e o diagnóstico são feitos com
tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT), tomografia por emissão de pósitrons (PE), perfusão por
TC, imagem de difusão (dRM), imagem de perfusão (pRM), imagem funcional (RFM) e espectroscopia de RM (ERM). As
técnicas também podem ser combinadas para fornecer resultados ainda mais completos, facilitando o diagnóstico de
patologias cerebrais e o seu rastreamento.

Para relacionar essas informações é importante relembrarmos o conceito das principais patologias do sistema nervoso de
interesse radiológico.

O acidente vascular encefálico (AVE) é uma síndrome de déficit neuronal agudo causada por distúrbio vascular que danifica
o tecido encefálico. São encontrados dois tipos: o AVE isquêmico e o AVE hemorrágico. O AVE isquêmico é causado por uma
interrupção do fluxo sanguíneo em um vaso sanguíneo resultante de trombose; já o AVE hemorrágico ocorre com o
rompimento abrupto de vasos sanguíneos.

O edema cerebral ocorre devido ao extravasamento de vasos sanguíneos desencadeado por lesões nos endotélios
vasculares, causando inchaço e hidrocefalia. São encontrados dois tipos: o edema cerebral vasogênico e o citotóxico. O
edema cerebral vasogênico ocorre devido ao comprometimento da barreira hematoencefálica, e o edema citotóxico que é
desencadeado por intoxicação..

A esclerose múltipla é uma doença desmielinizante que se caracteriza pela inflamação e destruição da substância branca
composta pela bainha de mielina que reveste os neurônios. O resultado da perda da bainha de mielina é a perda total ou
parcial de impulso nervoso. É uma doença que se manifesta precocemente, ao redor dos 20 a 30 anos.

Vamos ver em detalhes nos próximos blocos como ocorre o desenvolvimento destas patologias.

IDENTIFICAÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DOS ACHADOS RADIOLÓGICOS NAS PATOLOGIAS

NEURAIS
Existem aspectos importantes que precisam ser enfocados para que os exames radiológicos sejam realizados e tenham a
precisão correta para facilitar o diagnóstico das patologias neurais.

Você, profissional técnico em radiologia, precisa conhecer em detalhe como funcionam os equipamentos que realizam
exames de imagem, além de conhecer as patologias que podem ser detectadas por eles. Por exemplo, quando ocorre um

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acidente e o paciente chega ao hospital com traumatismo craniano, ele precisa de ajuda rapidamente para avaliação dos
sinais vitais e determinação de como está o seu nível de consciência. Você precisa conhecer as principais patologias que

s e õ ç at o n a r e V
podem ser detectadas pelos exames de imagem capazes de identificar alterações patológicas, bem como possíveis erros no
posicionamento correto do paciente durante a captura da imagem.

Quando o médico suspeitar de acidente vascular encefálico isquêmico (AVE), vai solicitar radiografia simples para a triagem
do paciente, com o objetivo de excluir lesões hemorrágicas. Em seguida, deverá ser solicitada uma tomografia
computadorizada do crânio para excluir ou confirmar se houve AVE isquêmico. É a melhor relação custo-benefício para o
diagnóstico. Nesse exame serão observados os seguintes parâmetros: perda de contorno insular, indefinição dos núcleos
cinzentos, perda da diferenciação substâncias branca e cinzenta e artéria cerebral hiperdensa. O AVE hemorrágico evidencia
extenso sangramento com extravasamento de líquidos formando o edema cerebral. Esse edema cerebral pode apresentar-
se tanto como o tipo vasogênico quanto o citotóxico.

Quando o médico suspeitar de um quadro de edema cerebral, deverá solicitar uma radiografia simples com o objetivo de
comprovar se houve ou não lesão óssea. Em seguida, poderão ser solicitados exames de tomografia computadorizada e
ressonância magnética, com o objetivo de confirmar a extensão da lesão. O edema vasogênico é causado por aumento da
permeabilidade capilar e alguns fatores são mais susceptíveis a sua ocorrência, como infiltração do parênquima encefálico e
grau de vascularização. Já o edema citotóxico ocorre quando há rompimento abrupto da barreira hematoencefálica, com
infiltração de bactérias.

Quando o médico suspeitar que o paciente esteja desenvolvendo um quadro de esclerose múltipla é porque esse paciente
está apresentando um surto de sintomas neurológicos como fadiga, dificuldade abrupta para andar, alterações visuais,
dormência ou formigamento em diferentes partes do corpo, e isso pode ocorrer em questão de horas a dias. Nesse caso,
ele deve solicitar a ressonância magnética. É comum observar áreas inflamadas na região afetada. Uma vez confirmado o
diagnóstico de esclerose múltipla deve ser iniciado o tratamento, que consiste em abreviar a fase aguda do surto e tentar
aumentar o intervalo entre eles. Geralmente são administrados corticosteroides que reduzem a intensidade do surto; em
seguida são administrados imunossupressores e imunomoduladores, que ajudam a espaçar os episódios e diminuir o
impacto negativo na vida dos acometidos pela patologia.

EXEMPLOS PRÁTICOS DE IMAGENS RADIOLÓGICAS QUE AUXILIAM NO DIAGNÓSTICO DE

PATOLOGIAS NEURAIS
Para aplicarmos os conhecimentos obtidos nos blocos anteriores, vamos propor discussões de casos clínicos.

1. Caso: Homem, 70 anos, é encaminhado ao setor de emergência com queixa de um quadro súbito de fraqueza do lado
direito do corpo e dificuldade para falar que iniciou há aproximadamente duas horas. O exame físico mostrou-se normal, já
o exame neurológico evidenciou afasia global e pupilas isofotorreativas.
Como você auxiliaria o médico a confirmar o possível diagnóstico da paciente? O médico solicitou uma tomografia
computadorizada que identificou áreas sugestivas de AVE isquêmico.

Diante disso considerado os achados radiológicos, você, profissional técnico em radiologia, seria capaz de confirmar o
diagnóstico que o médico suspeitou? Sim, é possível confirmar, pois o paciente apresentou áreas sugestivas de

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hipoperfusão de início abrupto, e com isso houve comprometimento neurológico que desencadeou todos os sintomas que
o paciente apresentou.

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O paciente teve um grande comprometimento pelo AVE isquêmico, que desencadeou alterações e/ou perdas de movimento
e sensibilidade, além de enorme prejuízo da fala.

2. Mulher, 35 anos, grávida de 36 semanas de gestação, retorna ao neurologista com queixa de dormência em membros
superiores e relatando incontinência urinária. Refere surto semelhante no outro membro há cerca de dois anos. Foi
realizada ressonância magnética que indicou aumento das lesões cerebrais que explicavam as queixas de parestesia e
déficit sensitivo em determinadas partes do corpo, muitas relacionadas com episódios de estresse por conta do trabalho
excessivo. Pelo quadro clínico o médico suspeitou de esclerose múltipla. Como você compreenderia por que foi escolhida a
ressonância magnética para confirmar tal diagnóstico? A escolha da ressonância magnética ocorreu porque não se utiliza
radiação ionizante, que seria prejudicial ao desenvolvimento do bebê. Nesse caso são utilizadas ondas de radiofrequência e
um forte campo magnético.

Sabendo que a paciente tem esclerose múltipla, qual seria o impacto na gestação e no puerpério? A esclerose múltipla é
uma doença crônica, autoimune, inflamatória e frequentemente incapacitante, que compromete a bainha de mielina do
SNC. As características clínicas mais evidentes são perda da função sensitiva ou motora de maneira abrupta, devido à perda
de mielinização. Para a confirmação de esclerose múltipla deve haver processo inflamatório, que pode ser confirmado com
exame de ressonância magnética. A gestação é um período em que há maior tolerância imunológica, principalmente como
mecanismo de evitar a rejeição fetal, fato associado à redução das doenças autoimunes. Diferentemente do ocorrido
durante o período do puerpério, quando esse equilíbrio imunológico parece reverter, desencadeando nova lesão
desmielinizante e provocando novo surto da doença.

Com esses exemplos você será capaz de compreender como ocorre o desenvolvimento das principais fisiopatologias do
sistema nervoso e como elas podem ser diagnosticadas nos exames de imagem.

VIDEOAULA
Neste vídeo você vai aprender a identificar as principais alterações que podem ser observadas nos exames de imagem em
pacientes que sofrem de doenças neurais. Os exemplos abordados neste vídeo serão acidente vascular encefálico, edema
cerebral e esclerose múltipla. Também vamos relacionar como esses conceitos são importantes para a compreensão e a
correta interpretação dos exames de imagem para direcionar tratamento e avaliar a extensão dos danos.

Videoaula

Para visualizar o objeto, acesse seu material digital.

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Para complementar sugerimos a leitura do artigo “Classification, diagnosis, and differential diagnosis of multiple
sclerosis” de autoria de Sand (2015). Neste artigo será possível visualizar os exames de imagem e identificar os

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benefícios para o diagnóstico precoce de esclerose múltipla.

Segue o link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25887774/.

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Aula 4

IDENTIFICAÇÃO DAS PATOLOGIAS DO SISTEMA DIGESTÓRIO

Os exames radiológicos têm o objetivo de fornecer informações que direcionem o diagnóstico de doenças,
e são importantes no rastreamento da extensão ou na resposta da doença ao tratamento.
16 minutos

INTRODUÇÃO
Vamos começar o estudo dos tipos de imagem que podem ser utilizados para identificação das principais patologias do
sistema digestório. As lesões no sistema digestório envolvem a região mucosa, que é definida como parênquima do órgão.
A partir do momento que a região mucosa está comprometida, provavelmente as demais camadas – como a muscular –
também estarão, afetando a motilidade e o trânsito intestinal.

Nesta aula você vai aprender a identificar as principais características relacionadas com as patologias do sistema digestório
que podem ser observadas em diferentes exames de imagem. Esta seção enfatiza as seguintes patologias: esofagite e
gastrite crônica, obstrução intestinal e patologias das glândulas anexas (cirrose, colelitíase e pancreatite).

Bons estudos!

CONCEITOS BÁSICOS DOS EXAMES RADIOLÓGICOS RELACIONADOS COM AS

PATOLOGIAS DO SISTEMA DIGESTÓRIO
Os exames radiológicos têm o objetivo de fornecer informações que direcionem o diagnóstico de doenças, e são
importantes no rastreamento da extensão ou na resposta da doença ao tratamento. As avaliações desses exames podem
ser tanto anatômicas quanto funcionais.

A esofagite consiste em lesão na mucosa esofágica desencadeando um quadro de hiperemia e inflamação. O diagnóstico
pode ser realizado com endoscopia digestiva alta, que permite a avaliação da região mucosa. As principais alterações que
podem ser observadas são a mudança na coloração da mucosa e a presença de erosões. Outro exame que pode ser
interessante para diagnóstico é a pHmetria.
A gastrite crônica é uma condição diferente da gastrite aguda e caracteriza-se pela inexistência de erosões visíveis
macroscopicamente e pela existência de alterações inflamatórias crônicas que, por fim, acarretam atrofia do epitélio
glandular do estômago. Existem três tipos de gastrite crônica: infecções por H. pylori, gastrite atrófica multifocal crônica,
gastrite autoimune e gastropatia química. O diagnóstico pode ser realizado com endoscopia digestiva alta e teste de urease.

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A obstrução intestinal é qualquer impedimento à passagem do conteúdo intestinal em direção cefalocaudal. O diagnóstico
pode ser realizado com radiografia simples ou tomografia computadorizada.

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A cirrose é o estágio terminal da doença no qual grande parte dos tecidos hepáticos funcionantes foi substituída por tecido
fibrótico. A cirrose geralmente está associada ao alcoolismo, porém pode ocorrer em decorrência de outros distúrbios
como hepatites virais, reações tóxicas ao xenobióticos ou obstrução biliar. O diagnóstico pode ser realizado com testes
hepáticos, hemograma completo, testes de coagulação e testes sorológicos. Os exames de imagem mais apropriados para a
sua detecção são elastografia por ultrassom ou elastografia por ressonância magnética.

A colelitíase ou formação dos cálculos biliares é causada pela precipitação das substâncias contidas na bile, principalmente
colesterol e bilirrubina. Já foi comprovado que cerca de 80% dos cálculos biliares são formados por colesterol, enquanto o
restante é formado por cálculos pigmentares marrons ou pretos. O método mais simples para diagnosticar a colelitíase é o
ultrassom, porém podem ser feitas ressonância magnética ou tomografia computadorizada como exames complementares.

Por fim, a pancreatite é uma patologia de grande interesse radiológico que consiste em um processo inflamatório reversível
dos ácinos pancreáticos, desencadeado pela ativação prematura das enzimas pancreáticas. A patogênese da pancreatite
aguda consiste na autodigestão dos tecidos pancreáticos por enzimas pancreáticas anormalmente ativadas. A pancreatite
crônica caracteriza-se por destruição progressiva do pâncreas exócrino, fibrose e destruição do pâncreas exócrino nos
estágios mais avançados. A maioria dos fatores que causam pancreatite aguda também podem acarretar pancreatite
crônica. O diagnóstico é feito por exames laboratoriais e tomografia computadorizada com contraste.

Vamos ver em detalhes nos próximos blocos como ocorre o desenvolvimento dessas patologias, e seu diagnóstico por meio
dos exames de imagem.

IDENTIFICAÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DOS ACHADOS RADIOLÓGICOS NAS PATOLOGIAS

DO SISTEMA DIGESTÓRIO
Existem aspectos importantes que precisam ser enfocados para que os exames radiológicos sejam realizados e tenham a
precisão correta para facilitar o diagnóstico das patologias do sistema digestório.

Você, profissional técnico em radiologia, precisa conhecer em detalhe como funcionam os equipamentos que realizam
exames de imagem, além de conhecer as patologias que podem ser detectadas por eles. Por exemplo, quando um paciente
chega ao consultório se queixando de dores abdominais intensas, fraqueza, confusão mental e relata ser etilista e/ou
tabagista, o médico deve suspeitar que essa dor esteja relacionada com problemas metabólicos, e que o fígado não está
conseguindo trabalhar adequadamente. Você precisa conhecer as principais patologias que podem ser detectadas com
exames de imagem capazes de identificar alterações patológicas, bem como possíveis erros no posicionamento correto do
paciente durante a captura da imagem.
Quando o médico suspeitar de esofagite, significa que o paciente apresentava sintomas de azia por conta do refluxo
gástrico, dores ou queimação na região do esôfago. Nesse caso, o médico deve solicitar uma endoscopia digestiva alta para
detectar possíveis alterações na região mucosa, na qual poderá ser observada metaplasia (modificação epitelial que ocorre
sob estímulo).

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Quando o médico suspeitar de gastrite crônica, significa que o paciente estava apresentando dor na região epigástrica,
sensação de queimação, azia e má digestão, e eventualmente pode ocorrer sensação de saciedade mesmo após a ingestão

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de pequena quantidade de alimento. A causa mais comum da gastrite crônica é a agressão da mucosa pela presença da
bactéria H. pylori na mucosa gástrica. O médico deve solicitar uma endoscopia digestiva alta e o teste da urease para
verificar o grau da extensão da lesão.

Quando o médico suspeitar de obstrução duodenal é porque o paciente está apresentando dificuldade para evacuar, e isso
pode ocorrer devido a uma estenose, a presença de bridas intestinais, presença de tumores ou inflamações. O paciente
também apresentará dificuldade para eliminar gases, inchaço na barriga, náuseas ou dor abdominal. Além dos exames
clínicos, o diagnóstico pode ser confirmado com radiografia ou tomografia computadorizada, e definir a localização exata da
obstrução intestinal. Nesse caso, na radiografia de abdome será possível observar regiões hidroaéreas.

Quando o médico suspeitar de cirrose significa que o paciente pode estar apresentando sintomas como fraqueza, perda de
apetite, náuseas e perda de peso, entre outros. O diagnóstico é realizado com exames laboratoriais. Os exames mais
apropriados são a elastografia por ultrassom e a elastografia por ressonância magnética.

Quando o médico suspeitar de colelitíase significa que o paciente está apresentando dor aguda no lado direito do abdome,
febre baixa, sensação de náuseas, vômito a jato, icterícia e emagrecimento. O exame de ultrassom é útil para esse
diagnóstico, porém podem ser solicitados exames complementares como ressonância magnética ou tomografia
computadorizada, para avaliar a extensão do dano.

Quando o médico suspeitar de pancreatite significa que o paciente estará apresentando dor persistente de cólica na porção
superior do abdome que se irradia para as costas, sendo comum também a presença de náuseas e vômitos. O diagnóstico é
feito por exames laboratoriais e exames de imagem, como radiografia simples de abdome, para identificar calcificações no
interior dos ductos pancreáticos, e tomografia computadorizada com contraste para avaliar possíveis comprometimentos
dos ácinos pancreáticos.

FISIOPATOLOGIA APLICADA DO SISTEMA DIGESTÓRIO

Para aplicarmos os conhecimentos obtidos nos blocos anteriores, vamos propor discussões de casos clínicos.

1. Caso: Mulher, 30 anos, casada, busca atendimento médico com gastroenterologista se queixando de queimação na
região epigástrica que piora após as refeições. Para aliviar o desconforto, ela está fazendo uso de antiácidos, o que vem
piorando frequentemente o quadro. A paciente realizou exame de sangue e o resultado revelou um quadro de anemia; e
com endoscopia digestiva alta foi comprovada a presença de lesões mucosas. Diante desse cenário, qual a influência da
presença de bactérias intestinais e o desenvolvimento de gastrite crônica e um quadro anêmico?

Sabe-se que a paciente estava apresentando gastrite crônica comprovada pela presença de lesões na mucosa no estômago.
Essas lesões levaram ao desaparecimento das células parietais, que são as grandes responsáveis pela liberação controlada
de HCl e fator intrínseco. Sem essa população celular, as bactérias já residentes conseguem se proliferar, e sem fator
intrínseco, a medula não consegue produzir novos eritrócitos.

Vamos aplicar o seu conhecimento a respeito da gastrite. Qual exame de imagem seria indicado para esse tipo de
diagnóstico? Uma endoscopia digestiva alta.

2. Caso: Recém-nascido, sexo masculino, sete dias de vida, estava internado na UTI com muita dificuldade para liberação

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das fezes. Esse problema ocorre desde o nascimento. Por falta de pré-natal adequado, o quadro não foi detectado
precocemente. A cirurgia para a desobstrução foi agendada. Qual seria a patologia envolvida?

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A patologia envolvida é a obstrução intestinal, causada por uma obstrução mecânica. Pode ser detectada já durante a
gestação, mas por falta de equipamento adequado a paciente não conseguiu realizar o pré-natal. Ela estava apresentando
inchaço abdominal durante toda a gestação, que ela alegava ser normal.

3. Caso: Homem, 55 anos, etilista desde os 16 anos, vem bebendo em grande quantidade há um ano e com isso vem
apresentando fraqueza, aumento de volume abdominal e edema de membros inferiores, além de discreta icterícia. Foi
observado pela família que o paciente apresenta períodos de confusão mental, desorientação e sonolência excessiva
durante o dia. Ao exame físico ele apresenta emagrecimento, perda de massa muscular, ascite (acúmulo de líquido na
cavidade abdominal), além de edema de membros inferiores. Em um exame de biópsia foi detectado aumento de fibrose
com formação de septos e nódulos de regeneração. Reflita: qual a patologia envolvida nesse caso e quais critérios são
utilizados para essa definição?

A patologia envolvida é cirrose, e os critérios utilizados são presença de icterícia, confusão mental, fraqueza e aumento de
volume abdominal. Os hepatócitos deixaram de metabolizar o álcool corretamente, o que induziu as demais populações
celulares a se diferenciarem e passarem a produzir muito mais fibras colágenas do que o normal. A presença dessas fibras
comprometeu todo o desenvolvimento dos hepatócitos. A melhor maneira de detectar a cirrose é com ultrassom e
tomografia computadorizada.

Com esses exemplos você será capaz de compreender como ocorre o desenvolvimento das principais fisiopatologias do
sistema digestórios e, portanto, será capaz de associar esses conceitos com o diagnóstico encontrado nos exames de
imagem.

VIDEOAULA
Neste vídeo você vai aprender a identificar as principais alterações que podem ser observadas nos exames de imagem em
pacientes que sofrem de doenças digestivas. Os exemplos abordados neste vídeo serão esofagite, gastrite crônica,
obstrução intestinal, pancreatite, colelitíase e cirrose. Também vamos relacionar como esses conceitos são importantes
para a compreensão e a correta interpretação dos exames de imagem para direcionar tratamento e avaliar a extensão dos
danos.

Videoaula

Para visualizar o objeto, acesse seu material digital.

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 Para complementar o estudo sugerimos a leitura do artigo “Pancreatite crônica” de autoria de DiMagno, Wamstecker e
Lee (2021).
Neste artigo verá mais detalhes acerca da fisiopatologia da pancreatite crônica e de como ocorre o diagnóstico por
meio dos diferentes tipos de exames de imagem.

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Segue o link do artigo: https://bestpractice.bmj.com/topics/pt-br/67.

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REFERÊNCIAS
5 minutos

Aula 1
BRANT, W. E.; HELMS, C. A. Fundamentos de radiologia: diagnóstico por imagem. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2008.

BRASILEIRO FILHO, G. B. Patologia geral. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2009.

GROSSMAN, S. C. Porth Fisiopatologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2016.

KO, F. et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology, v. 21, p. 1152-1165, 2016. Doi 10.1111/resp.12780.

RADZINA, M.; BIEDERER, J. Ultrassonography of the lung. Rofo, v. 191, p. 909-923, 2019. Doi: 10.1055/a-0881-3179.

Aula 2
BRANT, W. E.; HELMS, C. A. Fundamentos de radiologia: diagnóstico por imagem. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2008.

BRASILEIRO FILHO, G. B. Patologia geral. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2009.

GROSSMAN, S. C. Porth Fisiopatologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2016.

SILVA, A. C. et al. Fatores associados à osteopenia e osteoporose em mulheres submetidas à densitometria óssea. Rev.
Bras. Reumatol., v. 55, 2015. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbr/a/Dx7Z5hNXwXrRTydp69rWqfP/?lang=pt. Acesso
em: 29 jan. 2022.

Aula 3
BRANT, W. E.; HELMS, C. A. Fundamentos de radiologia: diagnóstico por imagem. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2008.

BRASILEIRO FILHO, G. B. Patologia geral. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2009.

GROSSMAN, S. C. Porth Fisiopatologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2016.

SAND, I. K. Classification, diagnosis, and differential diagnosis of multiple sclerosis. Curr Opin Neurol, v. 28, n. 3, 193-205,
2015. Doi: 10.1097/WCO.0000000000000206. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25887774/. Acesso em: 29
jan. 2022.

Aula 4

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BRANT, W. E.; HELMS, C. A. Fundamentos de radiologia: diagnóstico por imagem. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2008.

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BRASILEIRO FILHO, G. B. Patologia geral. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2009.

DIMAGNO, M.; WAMSTEKER, E.-J.; LEE, A. Pancreatite crônica. [S. l.]: BMJ Best Practice, 2021.

GROSSMAN, S. C. Porth Fisiopatologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2016.