Patologias Torcicas: Achados de Imagem

Neysa Aparecida Tinoco Regattieri1

Rainer Guilherme Haetinger2

1 Introduo

As alteraes vistas no exame radiolgico do trax podem comprometer o

parnquima pulmonar; elas consistem em alteraes do espao areo alveolar e do
interstcio, do espao pleural e da cavidade do mediastino.

O mdico assistente escolher a modalidade de diagnstico por imagem a ser

utilizada, na dependncia da suspeita clnica aps realizao de um exame fsico
criterioso.

Geralmente, as investigaes clnicas das patologias torcicas so iniciadas pela

radiologia convencional.

2 Modalidades Diagnsticas

As modalidades diagnsticas utilizadas para o estudo do trax so a radiologia

convencional, a tomografia computadorizada, a ressonncia magntica e a
ultrassonografia. Esta no ser abordada, por no fazer parte do processo de
trabalho do tcnico em radiologia. Outras modalidades diagnsticas incluem a
tomografia por emisso de psitrons associada tomografia computadorizada (PET-

Mdica Radiologista. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Radiologia. Doutora em Cincias, rea de concentrao
Anatomia Morfofuncional pela Universidade de So Paulo. Mestre em Medicina, rea de concentrao Radiologia pela
Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professora da Universidade Tecnolgica Federal do Paran do curso Superior de
Tecnologia em Radiologia.
2

Mdico Radiologista na rea de Cabea & Pescoo e coordenador da Tomografia Computadorizada da Med Imagem,
Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Radiologia. Doutor em Cincias na
rea de Anatomia Morfofuncional pela Universidade de So Paulo. Professor da Ps-graduao no Departamento de
Anatomia do Instituto de Cincias Biomdicas da Universidade de So Paulo.

CT) e exames por medicina nuclear. Estes mtodos, porm, no sero aqui
abordados.
2.1 Radiologia Convencional
A radiografia convencional do trax nas incidncias em pstero-anterior (PA) e perfil,
com ou sem esfago contrastado, complementam o exame fsico 1. Outras
incidncias como a ntero-posterior (AP), a pico-lordtica, o decbito lateral com
raios horizontais (incidncia de Laurell) e as incidncias em oblquas, tambm
podem ser solicitadas de acordo com a indicao clnica2.

2.2 Tomografia Computadorizada

A tomografia computadorizada uma ferramenta complementar importante para a

radiografia simples do trax. Tem como vantagens a ausncia de sobreposio de
imagens, melhor resoluo espacial e de contraste1,2.

Com o desenvolvimento da tomografia computadorizada de alta resoluo, a

avaliao do parnquima pulmonar realizada de maneira mais fidedigna,
permitindo melhor avaliao das doenas difusas intersticiais1.

de fundamental importncia a utilizao do meio de contraste por via endovenosa

quando o exame de tomografia computadorizada o mtodo de diagnstico por
imagem escolhido para o estudo da regio do mediastino. O contraste ajuda na
individualizao das estruturas vasculares e na caracterizao das alteraes em
relao impregnao, inferindo seu grau de vascularizao3.

2.3 Ressonncia Magntica

A ressonncia magntica de grande ajuda no estudo de estruturas mediastinais,

como por exemplo, corao. Permite a avaliao de alteraes mediastinais, de
patologias do arcabouo sseo torcico e de doenas vasculares. Um de seus
fatores limitantes a dificuldade no monitoramento de pacientes instveis
clinicamente1.

A utilizao da angiografia por RM possui grandes chances de tornar-se a

modalidade de escolha para a avaliao das patologias de origem vascular 3.

3 Patologias torcicas

O diagnstico da doena torcica requer o reconhecimento de achados especficos,

inferindo qual o compartimento anatmico acometido.

Assim, ser apresentada a seguir a descrio dos padres de acometimento das

estruturas que compem o parnquima pulmonar e a cavidade torcica.
3.1 Pulmo

3.1.1 Comprometimento do Espao Areo

Alteraes do espao areo correspondem ao comprometimento do alvolo.

O termo consolidao se refere ocupao desse espao. Na imagem radiolgica,

quer seja observada na radiologia convencional, quer seja vista na tomografia
computadorizada, traduz-se pelo aumento da atenuao do parnquima pulmonar.
Em termos tcnicos diz-se que h um aumento da densidade radiolgica na imagem.
Ela apaga as margens dos vasos e as paredes das vias areas. Pode-se encontrar a
presena de imagem em forma de tubo preenchida por ar, que corresponde a um
brnquio. Este achado denominado, broncograma areo e est localizado no
interior da consolidao2,4.

A consolidao pode representar o preenchimento do alvolo, total ou parcialmente,

por lquido, clulas ou outros materiais como corpos estranhos 2. Suas principais
causas podem ser processos infecciosos como as pneumonias, tumores e
processos inflamatrios.

A seguir, alguns exemplos de patologias que ocupam o espao ereo pulmonar.

Figura 1. Radiografia de trax em PA (com recorte nas bases pulmonares) demonstrando
consolidao pulmonar com cavitao de permeio, em lngula.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA SP)

Figura 2 - Exame por tomografia computadorizada do caso anterior, demonstrando consolidao do

espao areo com leso escavada de permeio em lngula. Abscesso pulmonar.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA) - SP

Figura 3 - Radiografias de trax em PA e perfil demonstrando consolidao do espao areo no

segmento anterior do lobo superior do pulmo direito. Carcinoma broncognico

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA-SP)

Figura 4 - Exame por tomografia computadorizada (janela para pulmo) do caso anterior
demonstrando comprometimento do espao areo. Carcinoma broncognico.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA) SP

Figura 5 - Exame por tomografia computadorizada (janela para mediastino) demonstrando a invaso
da veia cava superior, tornando a leso inopervel. Carcinoma broncognico.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA SP)

O espao areo pode apresentar-se colapsado, ou seja, sem ar no seu interior.

Quando isso ocorre, dizemos que h uma atelectasia. Esta pode ser parcial,
acometendo um segmento ou lobo pulmonar, ou, ainda, total quando todo o pulmo
entra em colapso. Sua traduo na imagem radiolgica tambm o aumento da
densidade, uma vez que h uma maior atenuao dos feixes de raios X.

As atelectasias podem ser causadas por vrios mecanismos, dentre eles os

compressveis, como aqueles ocasionados por uma massa que comprime o
parnquima pulmonar; os obstrutivos, causados por um tumor no interior de um
brnquio; ou ainda, um mecanismo que cause retrao do parnquima pulmonar
como uma sequela de processo infeccioso2,5.

Outra alterao do espao areo diz respeito ao enfisema pulmonar, que

caracterizado pelo aumento do espao areo distal de forma irreversvel. Isso ocorre
devido destruio das paredes alveolares4. Os achados de imagem na radiologia
convencional (RC) e na tomografia de alta resoluo (TCAR) caracterizam-se por
reas hipodensas. Na RC so observados sinais indiretos do comprometimento do
espao areo, como a retificao das cpulas diafragmticas, o aumento do
dimetro torcico e dos espaos intercostais, assim com o aspecto em gota do
corao, que ocorre devido identificao de sua borda inferior4.

Figura 6 - Enfisema pulmonar. Radiografia de trax em PA demonstrando reas de

hipertransparncia difusamente distribudas em ambos os pulmes e acentuao das marcas
pulmonares secundrias ao espessamento das paredes brnquicas, arteriais e do tecido conjuntivo
do interstcio pulmonar. Aumento da rea cardaca.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA-SP )

Na TCAR podemos identificar trs tipos de enfisema, que podem ser caracterizados
da seguinte maneira5:
a) Centrolubular: os alvolos destrudos esto localizados na regio central
dos cinos ou prximos a estes. Ocorre principalmente nos pices
pulmonares e sua causa mais comum o tabagismo (Figura 7)

Figura 7 - Enfisema centrolobular. TC em corte axial demonstrando reas de radiotransparncia

esparsas e sem paredes definidas.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA SP)

b) Panlobular: neste tipo de enfisema, todo o lobo pulmonar est acometido.

Acomete principalmente os lobos inferiores pulmonares e sua causa mais comum
a deficincia de uma enzima, a 1antitripsina (Figura 8).

Figura 8 - Enfisema panlobular. TC da regio pulmonar demonstrando uma diminuio difusa da

atenuao do parnquima pulmonar e do tamanho e calibre dos vasos pulmonares.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA) - SP

c) Parasseptal: a destruio alveolar ocorre na regio subpleural e ao longo das

fissuras. Geralmente est associado a bolhas, que so definidas como reas de
enfisema maior que um centmetro e com paredes finas com menos de um
milmetro de espessura (Figura 9).

Figura 9 - Enfisema parasseptal. TC demonstrando reas de baixa atenuao na regio subpleural

adjacente parede torcica e mediastino

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA-SP)

O termo bronquiectasia se refere dilatao irreversvel da rvore brnquica. uma

conseqncia da inflamao e destruio da parede brnquica6.

A radiologia convencional limitada para a avaliao dessas alteraes. Quando

identificadas, so arredondadas, circunscritas, de paredes espessadas e com
aumento da transparncia na regio central.

Na TCAR, que a modalidade diagnstica de melhor sensibilidade para seu

diagnstico, so identificados trs tipos morfolgicos7:

Cilndrica, o tipo mais comum

Cstica ou sacular

Varicosa, que possui aspecto serpiginoso.

As formas cstica e varicosa so consideradas estdios mais avanados da doena.

Figura 10 - Radiografia de trax em PA, demonstrando leses csticas no lobo superior do pulmo
esquerdo.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA SP)

Figura 11 - Broquiectasia Cstica. Exame de tomografia com injeo de contraste demonstrando

leses csticas de paredes finas no pulmo direito, compatveis com bronquiectasias

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA) - SP

3.1.2 Alteraes do Interstcio Pulmonar

As alteraes do interstcio pulmonar so mais bem avaliadas pela TCAR, uma vez
que as alteraes observadas esto relacionadas anatomia do lobo pulmonar
secundrio. Os padres de imagem observados so4:

Septal: representa o espessamento dos septos interlobulares, que pode ter

aspecto liso, quando sua causa o edema pulmonar; e nodular ou irregular,

quando secundrio linfangite carcinomatosa4 (Figura 12).

Figura 12 - Linfagite carcinomatosa. Exame por tomografia computadorizada de alta resoluo
demonstrando um espessamento dos septos interlobulares.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA- SP)

Faveolamento: quando ocorre, significa presena de fibrose pulmonar, ou

seja, estdio final de uma doena crnica. Seu aspecto de imagem
caracterizado por opacidades mistas reticulares e csticas perifricas4
(Figura 13). So espaos csticos que variam de trs a trinta milmetros de
tamanho e possuem paredes espessadas2.

Figura 13 - Fibrose pulmonar. Exame de tomografia computadorizada demonstrando espaos csticos

com paredes espessadas caracterizando faveolamento pulmonar.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA-SP)

Cistos: so leses bem definidas com ar no interior. Suas paredes so finas4.

Ndulos: so opacidades arredondadas com dimetros variando de um a trs
centmetros4.

Figura 14 Tuberculose miliar. Exame por tomografia de alta resoluo demonstrando

microndulos difusamente distribudos aleatoriamente por ambos os pulmes.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA-SP)

Figura 15 Metstase pulmonar de carcinoma de tireide. Tomografia computadorizada

demonstrando ndulos com diferentes dimenses difusamente distribudos por ambos os pulmes.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA-SP)

Figura 16 Hamartoma. Tomografia computadorizada demonstrando ndulo pulmonar solitrio com

calcificao central.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA-SP)

Opacidade em vidro fosco: nesta alterao se observa uma rea com aumento da
atenuao do parnquima pulmonar sem que as margens dos vasos estejam
apagadas. Desta maneira, pode ser distinguida da consolidao pulmonar. O
comprometimento do espao areo, pequenos comprometimentos do interstcio
pulmonar e o aumento do fluxo sanguneo so possveis fatores determinantes
desse achado4.

Perfuso em mosaico: reas de opacidades mistas que podem ser

causadas por alteraes de perfuso ou pelo comprometimento das vias
areas4 (Figura 17).

Figura 17- Perfuso em mosaico. Exame de tomografia computadorizada demonstrando

regies com diferentes reas de atenuao.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA) - SP

3.2 Alteraes Pleurais

O espao pleural localiza-se entre a parede torcica e o pulmo6. Esse espao
formado por dois folhetos, a pleura visceral e a pleura parietal. A primeira reveste a
superfcie pulmonar e a segunda a superfcie torcica8. O espao pleural constitui
um espao virtual onde uma camada fina de lquido permite o deslizamento entre
estas duas folhas, reduzindo o atrito entre elas9.

As alteraes pleurais podem ser investigadas por todas as modalidades de

imagem. A presena de lquido no interior da cavidade pleural denominada

derrame pleural.
Figura 18 - Derrame Pleural. Radiografia de trax PA, demonstrando opacidade nos dois teros
inferiores do hemitrax direito com obliterao do seio costofrnico ipsilateral. Presena de dreno
torcico e enfisema subcutneo.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA- SP

Figura 19 - Exame por tomografia computadorizada demonstrando derrame pleural circundando o

pulmo direito, que se encontra atelectasiado.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA-SP)

Quando o material coletado entre as pleuras ar, dizemos que h um pneumotrax

(Figura 20).

Figura 20 - Exame por tomografia computadorizada (reconstruo) demonstrando reas

hipotransparentes no espao pleural direito, compatveis com pneumotrax.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA) - SP

3.3 Alteraes do Mediastino2,4,,10

A regio mediastinal delimitada:

Medialmente: pelas superfcies pleurais

Superiormente: pela transio cervicotorcica

Inferiormente: pelo diafragma.

As patologias que acometem o mediastino esto relacionadas s estruturas ali

contidas. Dessa maneira, em termos didticos, o mediastino dividido em
compartimentos. H diversas classificaes para a diviso do mediastino em
regies. Aqui utilizaremos uma verso simplificada na qual so usados os termos
mediastino anterior, mdio e posterior10.

3.3.1 Mediastino Anterior

O mediastino anterior delimitado2,10:

Anteriormente pelo esterno

Posteriormente pelo pericrdio, pela aorta e pelos vasos braquioceflicos.

Superiormente pela transio cervicotorcica

Inferiormente pelo diafragma

As principais patologias que podem acometer este espao esto relacionadas ao

timo, aos linfonodos e tireoide. Neoplasias de clulas germinativas e tumores
mesenquimais tambm esto entre as possveis doenas a encontradas2.
Figura 21 - Radiografia de trax demonstrando opacidade em tero mdio do hemitrax direito.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA-SP)

Figura 22 - Exame por tomografia computadorizada do caso anterior demonstrando massa

heterognea com calcificaes de permeio em mediastino anterior, compatvel com teratoma.
Pequeno derrame pleural no lado direito. Massa de mediastino anterior.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA) SP

3.3.2 Mediastino Mdio

O mediastino mdio se projeta sobre a silhueta cardaca, sendo delimitado pelo saco
pericrdio. Seus limites, tanto superior quanto inferior, so os mesmos do mediastino
anterior.

As principais estruturas contidas nesse espao so: o corao e o saco pericrdico,

o segmento ascendente e o segmento transverso da aorta torcica, as veias cavas
superior e inferior, a traqueia, os linfonodos, os brnquios principais, os vasos
pulmonares e os vasos braquioceflicos , os nervos vago, frnico e larngeo

recorrente esquerdo10.

As patologias mais comumente encontradas nesse espao so de natureza cstica,

como por exemplo, o cisto broncognico e o cisto pleuropericrdico.
Figura 23 - Estudo por ressonncia magntica ponderado em T1 e T2. Cisto pleuropericrdico.
Massa de mediastino mdio.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA) SP

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA) SP

3.3.3 Mediastino posterior

No mediastino posterior encontramos, principalmente, alteraes relacionadas ao

esfago, s vrtebras torcicas e aquelas que se originam de estruturas de origem
neural2.

Nesse local esto contidos o esfago, a aorta descendente, as veias zigos e

hemizigos, o ducto torcico, linfonodos, gordura e o nervo vago esquerdo 9.

Essa regio delimitada anteriormente pela parede posterior da traqueia e pelo

pericrdio e posteriormente pelas vrtebras torcicas. Seu limite anteroinferior o
diafragma e o superior a transio cervicotorcica9.

Figura 24 - Estudo por tomografia computadorizada. Hrnia esofgica traumtica. Mediastino

posterior.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA-SP)

Glossrio

Semiologia: palavra de origem grega. Esta palavra significa o estudo dos sinais e
sintomas das doenas11 (RS, 1981).
Alvolo pulmonar: link anatomia topogrfica
Brnquio: link anatomia topogrfica
1 antitripsina::enzima que, quando deficiente, determina desenvolvimento de
quadros clnicos associados ao desenvolvimento prematuro de enfisema grave e
bronquite crnica6.

(HARRISON, 2006)

Vasos braquioceflicos::link anatomia topogrfica

Veia zigos: link anatomia topogrfica
Veia hemizigos: link anatomia topogrfica
Pericrdio: link anatomia topogrfica
Ducto torcico:link anatomia topogrfica

Cisto broncognico: uma alterao congnita. Faz parte de um conjunto de

alteraes relacionadas ao desenvolvimento embriolgico do intestino primitivo,
como o cisto pericrdico.

Por isso, estas alteraes csticas que acometem o

mediastino so conhecidas como cistos de duplicao do intestino primitivo. A

localizao mais comum do cisto broncognico subcarinal4.
Cisto pericrdico: leso cstica localizada no saco pericrdico. Na maioria das vezes,
direita, obliterando o seio cardiofrnico4,12.
Espao areo: todo espao interno dos alvolos, ductos e sacos alveolares 2.
Opacidade: imagem que se torna evidente em relao s outras por apresentar
maior coeficiente de atenuao2.
Ndulo: opacidade arredondada, menor do que trs centmetros. Seu coeficiente de
atenuao pode ser semelhante ao do clcio ou de partes moles. Quando seu
tamanho menor do que um centmetro denominado pequeno ndulo, quando
maior do que trs centmetros denominado massa2.
Lbulo pulmonar secundrio:

estrutura facilmente reconhecida pela tomografia

computadorizada de alta resoluo que a identifica como uma pequena poro do

parnquima pulmonar delimitada por septos interlobulares (que so septos
conjuntivos perifricos)2.
cino: Toda estrutura distal ao bronquolo termminal. Inclui: brronquios respiratrios,
ductos alveolares e sacos alveolares12.

REFERNCIAS

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