AULA 3 – PNEUMOLOGIA

Flávia Samuelsson, Ander.

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

(PAC)

1. EPIDEMIOLOGIA

 É bastante prevalente, sendo a 5ª causa de internação dos pacientes hospitalizados;

 Em média, cerca de 417.924 pacientes foram hospitalizados por pneumonia;
 Alta taxa de mortalidade, cerca de 8%;
 Gasta-se cerca de R$378 milhões com serviços hospitalares.

2. DEFINIÇÃO

 É uma doença na qual dura poucos dias e poucas horas, sendo um processo inflamatório
agudo. O inicio dos sintomas são bem agudos.
 Os agentes causadores dessa epidemiologia são: bactérias, vírus e fungos.
 Se há um quadro de pneumonia fora do ambiente hospitalar ou ate 48h de internação,
ainda é considerado como pneumonia adquirida na comunidade. Ex: se paciente foi
internado e no primeiro dia apresentou pneumonia, então ela foi adquirida na comunidade,
porém se ele apresenta pneumonia após 48h de internação, é considerada pneumonia
hospitalar.
 Sintomas: febre, tosse, adinamia, dispneia, dor pleurítica.

3. CLASSIFICAÇÃO

 Pneumonia adquirida na comunidade (PAC);

 Pneumonia hospitalar: ocorre após 48h de internação ou da alta hospitalar;
 Pneumonia associada a ventilação mecânica: paciente é internado por algum motivo e
durante a internação evolui para uma insuficiência respiratória, na qual precisa de uma
ventilação mecânica. Ele não apresentava um quadro infeccioso, porém a partir do
momento que ele está em ventilação mecânica e piora os parâmetros e os exames
comprovam um processo inflamatório infeccioso recente, então é considerado como
pneumonia associada a ventilação mecânica.

4. CLASSIFICAÇÃO ANATÔMICA

 PNEUMONIA LOBAR: do ponto de vista anatômico, tem-se a pneumonia que fica

delimitada por uma região no pulmão, ocupando exatamente o lobo pulmonar.

Na imagem, pode-se observar que está delimitado pela

incisura horizontal, marcando uma diferanca muito grande de
comprometimento do lobo superior, lobo médio e lobo
superior. O lobo superior direito está totalmente opacificado.
  BRONCOPNEUMONIA: não tem-se
uma delimitação clara de
comprometimento como a lobar e
ela se manifesta de uma forma mais
disseminada. Na imagem abaixo,
observa-se vários focos em
diferentes lobos pulmonares.

 PNEUMONIA INTERSTICIAL: A pneumonia

também pode comprometer o interstício
pulmonar, de forma que, ela pode se
manifestar como um achado difuso,
periférico.

5. ETIOLOGIA

 Pneumococo: é o grande causador das pneumonias adquiridas na comunidade. Cerca de

30% a 70% dos casos são consequências da infecção do pneumococo.
 Micoplasma, clamidea, legionella (8% a 48%): agentes que também podem causar
pneumonia, porem são considerados atipidos.
 H. Influenza (4% a 18%): são também agentes responsáveis. Observa-se que pacientes
com DPOC são mais suscetíveis a esse agente infeccioso.
 Enterobactérias (2% a 10%): de acordo com que os pacientes vão apresentando
características diferentes, fenoticos diferentes – idosos, residentes em asilos, uso de
antibiótico recente, comorbidades – outros agentes também podem estar relacionados com
a causa da PAC.
 Pseudomonas (1% a 4%): outros pacientes com alteração na estrutura do pulmão –
pacientes que apresentem bronquiectasias, FC, DPOC grave, uso de antibióticos há 30
dias, corticoide recente – a pseudômonas é um agente que deve ser levado em
consideração, para que a PAC seja coberta de forma adequada no tratamento que será
instalado nesse paciente.
 Anaeróbios: é uma classe que deve ser levada em consideração, a depender da situação
de um paciente. Eles são comuns em pacientes que tem crises convulsivas, alcoólatras,
pacientes com Ca de esôfago, que fazem má higiene oral ou ainda que fazem uma
aspiração frequente (Parkinson, demência).

6. FISIOPATOLOGIA

Como o paciente adquire pneumonia? Como a pneumonia se desenvolve?

Temos alguns mecanismos, na qual podemos estar afetados por esses mecanismos alterados e
então causar a pneumonia. São eles:
  MICROASPIRAÇÃO: temos uma flora bacteriana na qual convive na via aérea superior,
dentro na cavidade oral, nasofaringe, orofaringe e uma vez que fazemos essa
microaspiração de forma fisiológica, ou seja, não com tanta frequência, conseguimos
manter o equilíbrio entre a flora da via aérea superior e a flora da via aérea inferior.
Sabemos que o pulmão tem um flora típica dele, mas se a flora que está na via aérea
superior começar a ocupar a flora bactérina da via aérea inferior, isso causa disbiose, ou
seja, uma alteração, levando a um processo de infecção local, gerando uma pneumonia.
 MACROASPIRAÇÃO: pacientes alcoolatras, crises convulsivas, demência, entre outros,
eles podem ter macroaspiraçao, ou seja, o conteúdo gástrico pode ser aspirado e levar a
uma pneumonite química no pulmão e posteriormente uma infecção por bactéria.
Tanto a microaspiração quanto a macroaspiração, podem ser formas que um agente agressor,
um microorganismo, pode chegar até a via aérea superior gerando um processo inflamatório
infeccioso local.
 DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA: posso ter um foco de infecção em uma outra parte do
nosso corpo – um abcesso, por exemplo – na qual se esse agente infeccioso presente
naquela coleção ganhar a corrente sanguínea, ele pode disseminar até via aérea e
conseguir alcançar os alvéolos, causando também uma pneumonia.

7. MECANISMOS DE DEFESA

A primeira coisa que podemos levar em conta, é que nossa via aérea sofre uma dicotomizaçao,
ou seja, ela é toda dividida e a cada divisão dessa é possível que tudo que é aspirado, possa ser
impactado nas primeiras divisões não chegando até o final da via aérea inferior, fazendo com que
isso seja um mecanismo de proteção. Porém, uma vez que ele consiga chegar e atravessar toda
a árvore respiratória, o aparelho mucociliar pode ajudar, pois todo o aparelho respiratório é
revestido por esse epitélio, na qual é cheio de cílios e o movimento mucociliar pode expulsar todo
agente que consiga chegar até a via aérea superior. Assim, esses dois mecanismos em conjunto,
já ajudam a proteger contra a agressão de um agente causador.

Além disso, outros dois mecanismos muito importantes são o sistema imunológico e a
tossee/espirro. Se o agente infeccioso ganha a arvore respiratória, temos o sistema imune que é
ativado através da liberação de macrófagos, liberação de anticorpos, citocinas inflamatórias, que
vão fazer com que o agente seja debelado e não cause infecção. A tosse e o espirro são
sintomas que servem para eliminar o agente agressor e fazer com que não haja uma instalação
de forma relevante, causando um processo inflamatório infeccioso.

Através desses quatro mecanismos conseguimos nos “livrar” do agente infeccioso, porem se
forem vencidos, dai sim temos a instalação da pneumonia.

8. DIAGNÓSTICO
O diagnostico da pneumonia tem que se embasar na tríade clássica: clinica, exame de imagem
que comprove a presença do infiltrado, e exame de laboratório, que comprovem o processo
infeccioso.

 Clínica: tosse, dor pleurítica, dispneia (FR>30 ipm), hipoxemia (em casos mais avançados
o paciente apresenta hipoxemia, pois há um preenchimento dos alvéolos por conteúdo
inflamatório, fazendo com que o alvéolo não seja ventilado, mas ele continua sendo
perfundido).
 Imagem: observação do infiltrado no raio x de tórax, que sempre deve ser pedido em duas
incidências – PA e perfil -, tomografia de tórax.
 Laboratório: consiste nos exames de sangue (hemograma), na qual mostra informações
importantes de acordo com a gravidade da doença - leuc >10 mil ou <4500, desvio à
esquerda com presença de bastonetes, direcionam a um quadro de maior preocupação, na
 qual o paciente realmente precisa fazer um recrutamento de células mais jovens para
combater o processo infeccioso e a a presença de febre (T> 38º OU <35º).
Além disso, deve-se procurar exames de diagnóstico diferencial, visto que a grande
maioria das pneumonias que são internadas no pronto atendimento, nem sempre são
pneumonias.

Lembrando sempre que idosos e crianças, não vão apresentar um quadro clinico “bonito” como a
média da população, visto que esses podem apresentar sintomas diferentes: podem apresentar
uma hipotermia, confusão mental, não apresentando os sintomas da clinica tao típicos e fáceis de
serem identificados.

9. EXAME FÍSICO

O que se espera ao examinar um paciente que apresenta pneumonia?

 Na palpação, observa-se a transmissão do som do 33, na qual se a transmissão do som
estiver aumentada, é porque tem um conteúdo que faz com que as ondas mecânicas
sejam transmitidas de forma mais facilitada. Na pneumonia, tem-se uma palpação com o
frenito toracovocal aumentado, sendo uma característica de consolidação.
 Se for fazer uma percussão da região não afetada, tem-se um som timpânico, porem se for
fazer uma percussão na região onde tem uma consolidação, a percussão tem som se
macicez ou submacicez.
 Na ausculta, na região acometida, o alvéolo está cheio de ar e cheio de secreção, é
possível escutar uma estertoração no local do processo infeccioso (estertor criptante).
Assim, no exame físico tem-se o frenito toracovocal aumentado, com som de macicez ou
submacicez e uma ausculta com murmúrio vesicular diminuído e estertores criptantes.
Especificamente o MV pode estar diminuído se junto com esse processo inflamatório, tiver um
derrame pleural - o derrame pleural não deixa passar som algum, deixa esse som bem reduzido.
 Sons da voz: quando se pede para o paciente falar alguma palavra, escutamos na mesma
altura o mesmo som se o paciente estivesse falando pela boca (broncofonia), ou seja, a
transmissão da onda sonora até o processo de consolidação de forma igual (som não fica
abafado, fica igual). Na egofonia o médico pede para o paciente falar “i”, mas se ouve o
som de “e” na região consolidada. Outro achado, é a pterilóquia afônica, na qual quando
pede-se para o paciente falar 33 bem baixo, escuta-se um som bem alto e limpo na região
consolidada.

10. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

 Radiografia de tórax: sempre em PA e perfil;

 Ultrassonografia de tórax: é mais sensível para opacificações e derrame pleural.
Normalmente é usado em pacientes a beira de leito, onde não se pode fazer raio x.
 Tomografia de tórax: na PAC é feito a tomografia, caso o raio x de tórax não seja suficiente
para convencer que seja pneumonia. É um método bem sensível e é feito em: casos
duvidosos, pacientes obesos, imunodeprimidos, evolução grave.

11. PRINCIPAIS ACHADOS DE IMAGEM

Quais são os principais achados que eu vou encontrar

quando fizer um raio X de tórax em um paciente com
suspeita de pneumonia?
Essa é uma pneumonia clássica. Aonde a gente vê uma
opacidade? Lobo Superior Esquerdo. Lembre-se da
anatomia, aqui na imagem, no esquerdo a gente
praticamente só consegue ver o lobo superior esquerdo e um pedacinho do inferior. E no direito a
gente vê lobo superior direito, lobo médio e o inferior. Então, aqui é uma pneumonia lobar.
E nessa outra imagem, o que vocês conseguem ver? Note o
pulmão esquerdo, na parte inferior, que está fazendo até um
“nível”, parece que está “reto”. Isso aqui é derrame pleural.
Eu tenho o líquido aqui. É diferente da pneumonia lobar. As
vezes eu posso ter uma pneumonia com derrame pleural, aí
vou ver essa imagem branca. Se você fizer um raio X desse
paciente em decúbito lateral, você vai ver que esse líquido
escorre, fazendo um nível.
E nessa outra
imagem, o que
vocês estão vendo? É no esquerdo. Mas é no lobo
superior, no inferior ou na língula? É no lobo superior
esquerdo. Note esta outra imagem que tem umas flechas
azuis e uns pontinhos amarelos. Isso é imagem de um
abcesso. A opacificação foi tão intensa que teve um
consumo do parênquima pulmonar, ele fez um nível
hidroaéreo, então ele teve uma necrotização, esse
processo
fez liquefação do parênquima. Então chamamos de
abcesso pulmonar com nível hidroaéreo.
E essa outra imagem? Onde que está e o que
indicam essas setas? A gente encontra muito em
pneumonia. A pneumonia está à direita, no lobo
médio, porque eu vejo a silhueta cardíaca ali. Se
ela tivesse no inferior estaria junto. Essa imagem,
na verdade, está lá na frente do coração. Aqui
temos broncograma aéreo, é quando o processo inflamatório do parênquima está tão intenso que
o brônquio que está cheio de ar é realçado por todo o
parênquima que está com esse exsudato, esse processo
inflamatório. O broncograma aéreo na tomografia é mais
fácil de ver. Dá para ver o brônquio no meio do processo
inflamatório. Observe o brônquio aqui (imagem ao lado
mostra que nessa hora a professora indicou o brônquio
pela bolinha vermelha do mouse), ele tem ar, mas tudo
em volta tá tudo inflamado, então por contraste eu consigo vê-lo aqui. Isso se dá pelo excesso de
inflamação que está ao redor aqui.
Já aqui, nessa outra imagem, uma coisa semelhante que a
gente viu daquele abcesso, temos uma pneumonia
necrotizante. Note que está fazendo várias cavitações no
meio do parênquima. Isso tudo está necrosando, vai virar uma
cavidade e ter um nível hidroaéreo aqui também igual vimos
no raio X.
Essa outra imagem aqui é uma tomografia com janela para
mediastino. Quando a gente faz tomografia a gente tem duas
janelas. A janela que a gente vê na imagem de Pneumonia
necrotizante é para
parênquima, onde eu
vejo o pulmão. Aí
quando eu vejo essa
imagem mais escura
(imagem ao lado), e o
pulmão fica preto, eu
estou tentando ver o
mediastino. Então
vejo mais líquido.
Essa tomografia me
mostra derrame pleural. Em todo esse cinza aí. Derrame pleural bilateral, bem extenso. Com o
processo inflamatório da pneumonia fazendo uma escavação também. Então, é uma pneumonia
bem grave associada a pneumatocele (pneumatocele são essas pequenas cavidades que o
pneumococo faz).
Aí, para a gente terminar as imagens, fugindo um pouco da PAC, vamos ver sobre o COVID-19.
Ele é caracterizado por vidro fosco. Vidro fosco é essa imagem que você não consegue
determinar, exatamente, a limitação. Então, ele tem limites imprecisos, meio desfocado. E o covid
típico é bilateral (A), é periférico (B) e subpleural (C). Sempre está pegando a pleura, a maioria
das lesões são subpleurais. Esta figura abaixo da figura C na imagem mostra um corte onde tem
um comprometimento bem posterior.
Pergunta da sala: “Por que acontece o vidro fosco?” Resposta: “Porque ele tem um filtrado que
não delimita, porque vai se espalhando, não respeita lobo pulmonar, é todo disseminado, não dá
imagem muito clara, porque tem formação de exsudato em vários pontos, como ele vai fazendo
tudo ao mesmo tempo em vários locais fica meio disseminado, por isso que não delimita muito.
Então você não vê covid lobar (só em um lobo). Ele é disseminado, vai espalhando.

12. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 Hemograma: rotina
 Cultura: hemoculturas, cultura de aspirado e lavado broncoalveolar, escarro. Realizar em
pacientes internados, má evolução, diagnóstico diferencial
 Testes sorológicos
 Agentes urinários: legionela
 Testes imunológicos: painéis virais
 Biomarcadores: intensidade da inflamação, auxilia no diagnóstico, estima prognóstico (PCR,
calcitonina, BNP, dímero-D, cortisol)

O que vocês pedem para paciente com pneumonia? Pede hemograma. Hemograma é rotina. O
que o hemograma dá de informação na pneumonia? Infecção, aumento dos leucócitos, pode ter
uma leucopenia etc. A gente faz cultura de rotina? Não. Normalmente é feito quando o paciente
tem má evolução, quando eu quero fazer diagnóstico diferencial, então não é algo que você faz
de imediato, mas sim em situações específicas. E aí você pode fazer hemocultura, cultura de
aspirado e lavado broncoalveolar, pode fazer através de broncoscopia. A gente pode fazer testes
sorológicos para identificar alguns agentes etiológicos. Alguns agentes urinários são possíveis de
pesquisar, por exemplo legionela. Testes imunológicos: no ano passado, no começo da
pandemia, a gente não tinha os exames para fazer teste para o covid, aí o pessoal estava
fazendo painel viral. Painel viral consegue detectar inúmeros vírus, faz um exame só e vai
checando se é esse vírus, se não é, se é influenza, adenovírus, e assim vai. É bem grande.
Então, no começo quando não tínhamos os testes, alguns pacientes fizeram nesses painéis
virais. Se vinha tudo negativo, aí a gente pensava no covid, mas logo depois vieram os testes que
ajudaram bastante. Biomarcadores: outro exame que a gente pode fazer, mas eles são mais para
auxiliar a intensidade dessa inflamação. Pode auxiliar no diagnóstico, se o paciente está indo
bem, se o prognóstico é bom, se aquela conduta que eu estou tomando (antibiótico, medidas
gerais, fisioterapia), esses biomarcadores podem ajudar. Os mais comuns são a procalcitonina e
a proteína C reativa.

Proteína C Reativa
 Pico após 48 horas
 Meia vida de 19 horas
 Elevada em infecções virais e bacterianas
 Maior risco de morte se PCR não cair em 50% no 3º dia e permanecer > 75 mg/ml
A PCR é o exame que a gente pede de rotina mesmo quando o paciente interna. Lembrando que
ela tem um pico após 48 horas da infecção bacteriana, e tem uma meia vida em menos de 1 dia,
então já começa a cair assim que o processo inflamatório começa a ser controlado. Ele é
inespecífico, não vai dizer pra mim se é vírus ou bactéria, ele está presente em outros processos
inflamatórios. Se o PCR não cair em 50% no 3º dia e permanecer muito alto existe um maior risco
de mortalidade, por isso o PCR vai guiando se está indo bem ou piorando.

Procalcitonina
 Eleva-se 2h após estímulo bacteriano
 Eleva-se mais rápido que PCR
 Mais específico para infecção bacteriana
 Melhor preditor para mortalidade
A procalcitonina já é um exame mais específico para bactéria, porque ela tem uma elevação bem
rápida após o estímulo bacteriano, vai se elevar bem mais rápido que o PCR. Também dá uma
melhor estimativa para mortalidade do paciente. A gente pode usar ela também em pacientes que
estão tomando antibiótico e você estava em dúvida se era pneumonia ou não, e a procalcitonina
veio baixa, provavelmente era bacteriana, então ela pode ser uma das ferramentas que a gente
usa para retirar o antibiótico um pouco antes do que você faria. A gente tem outros critérios para
isso ainda, dependendo da gravidade de cada paciente. Por exemplo, se o paciente teve febre,
tem que esperar 48 horas. É um somatório de coisas para tirar antibiótico do paciente, como
melhora clínica, laboratorial, por exemplo.

13. ESCORES DE GRAVIDADE

E aí como a gente faz? A gente já pediu exames, já fiz o raio X, eu tenho certeza que é
pneumonia. Mas o que me faz ter certeza que eu posso tratar desse paciente em casa ou se eu
tenho que internar ele? Tem alguns escores que ajudam. O primeiro escore que a gente vai
comentar é o PSI.

PSI
Vantagens Desvantagens
 Contêm 20 itens  Subestima gravidade em jovens sem
 Classifica em 5 categorias comorbidades
 Estima mortalidade em 30 dias  Muitas variáveis
 Sugere local de tratamento  Cálculo complexo
*APP: PSI calculator
O PSI é um escore bem completo, tem 20 itens para você perguntar para o paciente, e classifica
o paciente em 5 categorias de risco. E ele consegue estimar mortalidade em 30 dias, além de
sugerir local de tratamento. Então, depois que você faz essas 20 perguntas para o paciente, ele
vai dar uma boa ideia do que você vai ter que fazer com o paciente. Se você manda ele embora
para casa, se ele tem risco de morrer nos próximos 30 dias, o que você vai dar de remédio pra
ele. A desvantagem é que ele não tem uma boa estimativa pra pacientes que são jovens e não
tem comorbidades. Ele tem um monte de variáveis, são 20 perguntas, e é um cálculo complexo,
porque você tem que ficar somando, vendo a classe que pertence, é trabalhoso. Tem o aplicativo
PSI calculator que faz isso direto.

CURB-65 e CRB-65
C – confusão mental Desvantagem: Vantagens:
U – ureia > 50 mg/dl  Não inclui  Simples e fácil de aplicar
R – FR > 30 ipm comorbidades  Usado ambulatorialmente
B – pressão baixa PAS < 90 ou PAD < 60  Sugere local de tratamento
Idade > 65 anos
É bem prático, é o mais utilizado na prática diária, vai se basear em: C é de confusão mental,
então se o paciente chega e não está falando nada com nada, está meio confuso, ele ganha 1
ponto. Se você fez ureia e deu acima de 50, deu 1 ponto. Se ele está taquipneico, 1 ponto. Se ele
está com a pressão baixa, sobretudo a pressão sistólica abaixo de 90 e a diastólica abaixo de 60,
1 ponto. E se ele estiver acima de 65 anos, 1 ponto. Então são cinco itens que você pontua. Pra
cada item respondido por sim é um ponto que ganha. A desvantagem é que não considera se o
paciente tem comorbidades, como diabetes, hipertensão. Já o PSI estima. Mas a vantagem do
CURB é que ele é bem fácil e simples de aplicar, pode usar no ambulatório e vai sugerir local de
tratamento, por exemplo: paciente com CURB 1 pode ir para a casa tomar remédio em casa.

Agora, vamos ver as duas escalas na forma original. A imagem abaixo mostra PSI. Então, tem os
fatores demográficos que ele vai considerar, idade dos pacientes, se é homem ou mulher, note
que tem umas contas (fórmulas) que é o que faz pontuar. Se você fez os exames de sangue, se o
pH dele está abaixo de 7,5, se a ureia está alta, se o sódio está baixo, se a glicose está alta,
hematócrito baixo, PO2 baixo, derrame pleural. Cada detalhe desses soma essa pontuação. Aí
tem as comorbidades. Se o paciente tem neoplasia, doença hepática, insuficiência cardíaca,
doença cerebrovascular, doença renal. E aí no exame físico apresentando todas essas ações.
Com isso, eu somo tudo isso e classificar em 5 categorias.
Categoria de 1 até 5. E aí vai dar os pontos. E de acordo com a pontuação eu tenho risco de
mortalidade. Aí, ele vai dizer se você pode dar o remédio para paciente ir pra casa. Se ele estiver
na classe 1, 2. Se ele aumentar mais, a mortalidade já aumenta pra 2,8%, e aí talvez você tenha
que interná-lo pelo menos pra fazer medicação endovenosa nas primeiras 48 horas e depois
mandar embora. Agora, se você tem o PSI 4, 5, somou bastante, veja que a mortalidade é de
quase 30%, então você tem que internar. Esse escore é complexo mas te dá uma boa ideia se
deve mandar o paciente embora ou não.
Agora o CURB. Lembra que a gente comentou que pra cada pergunta a gente dá 1 ponto. Se ele
for CURB que pontua de 0-1, a mortalidade é baixa de 1,5%, então provavelmente vai tomar o
remédio em casa. Agora, se ele conseguiu pontuar 2 (por exemplo, estava com a ureia acima de

50 e tem 65 anos), então mortalidade intermediaria de 9,2%, talvez eu considere uma internação
hospitalar, mesmo porque alguns pacientes idosos podem estar vomitando ou não conseguindo
engolir comprimido, então tenho que fazer internação para fazer medicação endovenosa. Agora,
se o paciente tem o CURB acima ou igual 3, deve ter cuidado. Esse paciente tem que internar, é
PAC grave, e talvez se você pontuou em quase tudo isso você pode mandar para UTI.

14. TRATAMENTO
Ambulatorial:
 Depende do patógeno mais provável
 Local de aquisição
 Fatores de risco individuais
 Comorbidades
 Alergias
 Custo x benefício

Pensando no tratamento ambulatorial, paciente que você mandou pra casa, o que eu vou
considerar pra mandar ele pra casa? Depende do patógeno mais provável. Se o patógeno mais
provável for o pneumococo, tranquilo, você vai conseguir medicá-lo, se o paciente tem um CURB
apropriado, vai poder ir pra casa. Local de aquisição, onde que ele pegou a pneumonia. Fatores
de risco individuais, as vezes o paciente tem CURB 1 ou 2 e posso mandar ele pra casa, mas é
um paciente que ele não tem condição de tomar o antibiótico, porque ele tem algum problema,
está tendo náusea e vomito, ele não vai conseguir engolir o comprimido, está desidratado, está
depletado, e tem questão social de não poder comprar remédio, aí eu preciso internar, pra pelo
menos fazer 24 horas iniciais até conseguir a medicação. Depende da comorbidade do paciente,
se ele tem alergia do medicamente que vou prescrever. Então, tudo isso se coloca em uma
balança de custo-benefício.

Antibiótico mais usado: βlactâmico ou macrolídeo

 Paciente sem comorbidade
 Nenhum uso recente de ATB
 Sem fatores de risco para resistência
 Sem contraindicação ou alergia para essas drogas
 *Corticoides: pneumonia grave

Qual antibiótico mais usado pra tratamento da PAC? βlactâmico ou macrolídeo. E geralmente a
gente vai considerar pra paciente que não tem comorbidade, não usou nenhum antibiótico
recentemente, não tem fatores de risco pra resistência, ou seja, não está usando esse remédio
toda hora por outros motivos, e que ele não tenha contraindicação ou alergia pra esse
medicamento. O uso do corticoide a gente deixa pra pacientes com pneumonia grave, e não pra
pneumonia que você trata em casa e sem fator de risco. Mas vamos pensar em um paciente que
tem asma que descompensou e está com pneumonia. Nesse caso posso fazer o uso do
corticoide pra melhorar a questão do broncoespasmo, mas são questões específicas, no geral
não usa.
 Só para lembrar a
estrutura dos
βlactâmicos que
vocês estudaram
na Farmacologia.
Eles tem esse anel,
a beta lactamase
que vai romper.
Quem são?
Penicilinas,
cefalosporinas,
monobactâmicos,
carbapenens, ácido
clavulânico. E,
basicamente, são esses que a gente usa para o tratamento da PAC.
Então, como a gente vai tratar? Supondo que
eu vi o paciente bem, está tranquilo, não tem
comorbidade, que remédio vou dar pra ele?
Então, ou a gente dá um beta lactâmico ou
um macrolídeo, porque grande parte dos
pacientes que tem uma PAC podem ter
agentes atípicos, que podem ser a clamídia,
por exemplo. agora, se o paciente tem
comorbidade, mas pode ir pra casa, aí tem
que pensar em fazer uma associação,
porque se ele tem comorbidade tem um risco maior de atípicos associados além do pneumococo,
então eu faço beta lactâmico + macrolídeo. Ou eu posso substituir os dois e colocar quinolona
respiratória, porque ela tem um espectro de ação um pouco maior, então ela abrange maior esses
agentes infecciosos.
Aqui mostra tudo o que discutimos até agora. Lembrar que o tempo pra tratar o paciente com
PAC ambulatorial é em média de 5-7 dias. Agora, aquele paciente que avaliei e achei que ele
corre risco e que o melhor seria
internar ele na enfermaria, aí a
gente faz um esquema um pouco
diferente. Se o paciente internou na
enfermaria, corre risco maior, não
pode ir pra casa, eu entro com beta
lactâmico ou macrolídeo. Vou falar
só o nome da classe pra vocês não
ficarem confundindo nome de
antibiótico, mas depois é só ir na tabela e analisar as possibilidades de beta lactâmico e
macrolídeo. Ou eu posso usar uma quinolona respiratória. Mas se o paciente for pra UTI, com
CURB 5 por exemplo, eu entro de cara com beta lactâmico e macrolídeo pensando
principalmente em alguns agentes específicos. Pensando em paciente com bronquiectasia, eu
tenho que pensar em um beta lactâmico que tenha cobertura da pseudomonas, por exemplo. Ou
eu posso entrar direto com um beta lactâmico + uma quinolona respiratória. Então, dentro do beta
lactâmico tem uma série de medicamentos que estão na tabela abaixo.
Cefalosporina de terceira geração a gente tem vários listados. Dentre elas a gente tem a
levofloxacino. moxifloxacino, gemiofloxacino, etc, então aqui tem todo esquema de antibiótico.
Dependendo das comorbidades que o paciente apresentar, eu tenho que pensar em patógenos
mais específicos. Por exemplo, risco maior em paciente com DPOC, que fazem macroaspiração
por diminuição do reflexo da tosse, aí a gente tem que ir pensando que tipo de agente tem que
fazer cobertura antibiótica. E tempo de tratamento vai ser maior, paciente de UTI de 7-14 dias.
Essa parte
dos
antibióticos
ficam mais
fácil
quando
vocês
lerem a
tabela, fica
bem mais
fácil de
entender.

15. PREVENÇÃO

Como a gente faz a prevenção de pneumonia? Hábitos de vida (tabagismo, etilismo, higiene oral,
status nutricional). Pacientes tabagistas tem os mecanismos de defesa como batimento
mucociliar reduzido, então eles vão ter uma defesa menor. No etilismo, o paciente pode fazer
aspiração de conteúdo, então é importante evitar esse comportamento. Higiene oral, muitos
pacientes fazem microaspiração, então se a higiene oral está inadequada, pacientes que estão
acamados, pacientes em asilos, institucionalizados, que não fazem uma higiene oral adequada,
tem uma colonização de anaeróbios, eles podem ser aspirados e causar pneumonia também.
Além do status nutricional. Sabemos que paciente desnutrido, com baixo peso também tem
defesa menor. Aí o sistema imunológico está mais suscetível a não funcionar adequadamente.
Então, a primeira coisa pra prevenção de pneumonia são essas coisas simples. Aí depois sim a
gente vem com as vacinas. A gente tem a antipneumocócica, que disponível a gente tem a
Prevenar 13 e a Pneumo 23. A associação das duas para pacientes adultos é o ideal, porque
você tem uma cobertura maior para os tipos mais agressivos do pneumococo. Muito importante
que a gente faça vacina também. A anti influenza todo ano, virou rotina pra gente. E agora com o
corona vírus, anti SARS CoV-2. Muitos pacientes que fazem infecção pelo covid, que é uma
infecção viral, eles complicam depois com uma infecção bacteriana, porque existe uma sincronia
interessante de iniciar com infecção viral e piorar com infecção bacteriana.