DOENÇA DA MEMBRANA

HIALINA (DMH)
Síndrome do desconforto respiratório
(SDR) do recém-nascido
Introdução
• Doença da membrana hialina (DMH) - Síndrome do
desconforto respiratório (SDR) do recém-nascido, é uma
doença aguda do pulmão do bebê prematuro causada por
quantidade insuficiente de surfactante.

• Diminuição do surfactante resulta em tensão superficial

insuficiente no alvéolo durante a expiração >> atelectasia,
diminuindo a troca de gás >> hipóxia e acidose severas.

• DMH é um dos problemas mais comuns observados em bebês

prematuros.

• Quanto mais prematuro o bebê, maior o risco e mais grave a

DMH [1].
• SDR é o distúrbio respiratório mais comum de recém-
nascidos (RN) prematuros e sua incidência é diretamente
proporcional ao grau de prematuridade.

• DMH típica piora nas primeiras 48 a 72 horas e melhora com o

tratamento.

• Mais de 90% dos bebês com DMH sobrevivem.

• A incidência e a gravidade do DMH é inversamente

proporcional à idade gestacional e peso ao nascer, variando
de 5% com 36 semanas >> 65% com 29 semanas de gestação
[2].

• DMH ocorre predominantemente em RN menores do que 32

semanas de gestação e pesando menos de 1.200 g.
Formação e fisiologia do
surfactante
• O surfactante é um lipoproteína complexa composta por 6 fosfolípidos e 4 apoproteínas.

• Surfactante recuperado pela lavagem alveolar dos mamíferos contém 70-80% de fosfolípidos, 8-10% de
proteína e 10% lípideos neutros, principalmente colesterol.

• Os componentes do surfactante pulmonar são sintetizados no Aparelhos Golgi de células alveolares tipo II .

• A produção é regulada por diferentes hormônios e Fatores de crescimento como glucocorticóides, insulina,
prolactina, Tiroxina e fator de crescimento de transformação beta (TGF-B).

• Sua produção geralmente começa em torno da 24 a 28 de semanas de gravidez, é encontrado em líquido

amniótico entre 28 e 32 semanas.

• Por volta de 35 semanas de gestação, a maioria dos bebês já desenvolveram quantidades adequadas de
surfactante.

• A deficiência de surfactante pode não ser a única causa da formação de membrana hialina.

• A característica morfológica da DMH é a necrose do epitélio bronquiolar >> foi atribuído a problemas
circulatórios pulmonares e podem explicar o desenvolvimento de membranas hialinas em alguns lactentes
a termo com descolamento de placenta, placenta prévia e posição fetal anômala.
Patogênese
• O defeito básico que causa o SDR idiopática em bebês prematuros
é representada pela imaturidade dos pulmões, particularmente dos
pneumócitos de tipo II.

• Qualitativa e quantitativamente, o surfactante fetal é menos eficiente

do que o surfactante adulto na redução da tensão superficial alveolar
e manutenção dos alvéolos abertos.

• A complacência pulmonar é baixa, a pressão negativa necessária

para permitir o influxo de ar para os pulmões não podem ser
alcançados.

• O colapso dos alvéolos >> Atelectasia <<, não adequadamente

revestido com surfactante, reduz a superfície pulmonar, permitindo a
troca de gases apenas através das paredes dos dutos alveolares e
estruturas de bronquíolos terminais que não são adequados para
esse fim .
• Anoxia e hipercapnia causa acidose, levando a
vasodilatação periférica e vasoconstrição pulmonar >>
leva ao restabelecimento parcial do padrão de circulação
fetal.

• Desvio de sangue não oxigenado >> direita-esquerda <<

através do ducto arterioso e forame oval contribuem
adicionalmente para hipoperfusão pulmonar >>
comprometimento do fornecimento de oxigênio.

• A hipoxia afeta diretamente as

células pulmonares >>
necrose na DMH das células endoteliais, alveolares e
brônquicas (Figura 2).
• A ruptura vascular causa
extravasamento de plasma
nos espaços alveolares >>
camadas de fibrina e
células necróticas >>
pneumócitos de tipo II
("Membranas hialinas") ao
longo da superfície do
alveolar.
• Dutos e bronquíolos
respiratórios parcialmente
desnudos do seu
revestimento celular normal
(Fig. 3).
• Na SDR neonatal há uma notável falta de neutrófilos na
reação inflamatória associada a estas membranas.

• Representa uma importante e peculiar descoberta que

distingue a DMH neonatal da síndrome do desconforto
respiratório agudo em adultos (SDRA) em que os neutrófilos
desempenham um papel importante.

• A deposição de membranas hialinas na superfície da

vasculatura pulmonar >> impede a passagem de oxigênio nos
espaços alveolares.

• O extravasamento de sangue nas vias respiratórias,

combinado com o colapso dos alvéolos >> contribui para a
consolidação dos pulmões do recém nascido.

• Nas fases terminais, o ar só é encontrado nos brônquios e

bronquíolos dilatados, enquanto o resto do parênquima
pulmonar é consolidado e sem ar.
• Outros fatores que podem aumentar o risco de
desenvolvimento de SDR incluem:
• Recém-nascidos caucasianos ou masculinos (M: F = 2: 1);
• Nascimento prévio de recém-nascidos com DMH
• Cesariana;
• Asfixia perinatal
• Estresse frio (uma condição que suprime a produção de
surfactante);
• Infecção perinatal e restrição de crescimento intrauterino;
• Bebês com canal arterial patente;
• Nascimentos múltiplos (prematuros);
• Filhos de mães diabéticas;
• Hipotiroidismo materno;
• Mutações nos genes que codificam a proteína do surfactante.
• O parto cesárea mostrou ser um fator de risco independente
para SDR >> mostrou uma redução da taxa de mortalidade
com inicio do trabalho de parto antes da cesariana, mas a
incidência ainda é elevada.

• A importância da certeza da maturidade pulmonar fetal antes

da cesariana, particularmente quando feito antes do inicio do
trabalho de parto.

• Outro estudo, comparando resultado de parto único e de

partos múltiplos de bebês nascidos antes de 32 semanas de
gestação apresentaram maior incidência de SDR entre bebês
com nascimentos múltiplos.

• Bebês nascidos de mães com intolerância à glicose (diabética)

tem risco aumentado de morbidade e mortalidade
relacionados a dificuldade respiratória ao nascimento.
• Proteína (SAP-35) é uma glicoproteína abundante presente no
alvéolo do pulmão, que controla a organização estrutural de
fosfolípidos tensoativos >> regulam a secreção e metabolismo
associado ao surfactante.

• Os glucocorticóides melhoram e inibem a expressão de SAP-35 no

pulmão fetal.

• A hiperinsulinemia fetal e hiperglicemia, ou ambos, inibem a

morfologia e diferenciação de células epiteliais de tipo II em
associação com a síntese e excreção diminuídas do surfactante
fosfolipídico.
• A insulina também é potente inibidor da expressão de SAP-35 no
tecido pulmonar fetal e diminuiu o SAP-35 anteriormente observado
no líquido amniótico de mulheres com diabetes durante gravidez.

• Avanços recentes no controle de diabetes na gravidez, caracterizado

por controle metabólico mais rigoroso, diminuiu o risco de SDR para
o bebê da mãe diabética e está associado a níveis normais de SAP-
35 no líquido amniótico.
• Foi descrita uma associação entre hipotireoidismo materno e risco de
SDR em RN >> Hormônios da tireóide são muito importantes para o
desenvolvimento do feto, e especialmente para a produção de
surfactante pulmonar.

• Estudos recentes mostraram que os recém-nascidos de mães

hipotireoideas precisam de cuidados intensivos após o nascimento,
especialmente devido a complicações como parto prematuro, baixo
peso ao nascer e aumento dificuldade respiratória ao nascimento.

• Além disso, foram notadas associações com distúrbios genéticos.

• Os estudos disponíveis concentram-se principalmente em proteínas

surfactantes (SP-A, SP-B) >> Mutações no genes encontrados SP-B,
SP-C e o fosfolipídio transportador estão associados a dificuldades
respiratórias e doença pulmonar intersticial na população pediátrica.

• A deficiência hereditária de SP-B é a condição genética mais freqüente

associada a DMH.
 Características patológicas na DMH
• Os pulmões são muito
reduzidos em volume e
mostram uma consistência
sólida ou similar ao "fígado".

• Os pulmões neonatais
parecem congestionados,
com atelectasias.

• As características
histológicas mais importantes
são apresentadas ao lado:
• A. São observados bronquíolos terminais dilatados e
bronquíolos respiratórios e ductos alveolares
revestidos por eosinofília acelular nas membranas
hialinas;

• B. As membranas são compostas de células

necróticas de revestimento alveolar, constituintes do
líquido amniótico e fibrina;

• C. As membranas se formam tão cedo quanto 2-3

horas após o surgimento da SDR. Elas são formados
por 8 a 12 horas; na falta de altas tensões de
oxigênio e ventilação mecânica, ocorre resolução de
24 a 48 horas;

• D. As membranas podem ser manchadas de cor

amarela brilhante em lactentes com kernicterus, no
cenário de bilirrubina não conjugada, hemorragia
intraventricular, estase biliar intra-hepática e
coagulação intravascular disseminada;

• E. Colapso alveolar e congestionamento de alveolar

capilares, associados à descamação epitelial das
vias aéreas terminais são freqüentemente
observados;

• F. As membranas hialinas estão freqüentemente

ausentes em lactentes afetados por SDR que
morrem com menos de 4 horas de vida;

• G. Organização fibroblástica que conduz a displasia

broncopulmonar pode estar presente ou começar
dentro de 36 horas após o nascimento, em RN
submetidos a reoxigenação utilizando alta fração de
O2.
Complicações
• Principais complicações de SDR do neonato, freqüentemente
observadas na autópsia, são:
• Hemorragia intraventricular cerebral;
• Persistência do canal arterial patente;
• Enterocolite necrosante (NEC);
• Retinopatia da prematuridade (ROP) ou retrolental fibroplasia (RLF);
• Displasia broncopulmonar (DBP).

• .
 Administração de surfactante exógeno
Surfactante método MIST Surfactante com IOT método MIST

• https://www.youtube.com/
https://www.youtube.com/watch?v=b
_cFqfhbdo4 watch?v=aJsw9jcISao