RESUMO DA ESTRATÉGIA VORTEX

Trabalho para obtenção parcial

da nota N2 da disciplina de Bases
Clínicas da Dor - 6º Período.
Docentes: Prof. Gláucio Bastos
Mesquita Santos.

RIO BRANCO – ACRE 2023

 André Lucas Queiroz da Costa
Anderson Souza de Oliveira
Dayanne Nogueira da Silva
Letícia Maia Oliveira
Vinícius Góes da Costa
Wanderley Marçal da Silva

RESUMO DA ESTRATÉGIA VORTEX

RIO BRANCO – ACRE 2023

 INTRODUÇÃO
Na emergência, os protocolos estão destinados a ensinar condutas a serem
tomadas, facilitar o trabalho em equipe e garantir ao máximo que essas situações de
emergência não se atrasem ou seja esquecida algo importante a ser feito. Porém, a
adesão de diretrizes pode ser comprometida nessas determinadas situações que são de
grande estresse. Dessa forma, fazem-se necessárias diretrizes mais simples que facilitam
a memorização e implementação eficaz. Também, é importante o conhecimento do
protocolo por todos os membros que fazem parte da equipe para que seja possível uma
maior antecipação das prioridades de tratamento e para que em caso de alguma falha
individual, os outros saberem intervir e ajudar.
Para o manejo de via aérea difícil, as diretrizes apresentam certo desafio. As
opções para esse manejo são várias e a forma mais apropriada de ser abordado tal
manejo depende significativamente das circunstâncias clinicas da situação. Portanto, as
diretrizes além de simples, devem ser robustas de forma a fornecer adequada orientação
em várias diferentes circunstâncias.
Embora tenham tido avanços que simplificaram os algoritmos atuais de via aérea
difícil, esses permanecem relativamente complexos. Historicamente, foram feitos
principalmente o uso de anestesias e ensinado de forma quase que exclusiva para a
equipe medica.
O manejo de via aérea difícil é realizado em diversos ambientes, mesmo em
extra-hospitalar. Dessa forma, é necessário que as diferentes especialidades trabalhem
juntas para terem condutas eficazes em equipe durante uma crise emergencial. Portanto,
é importante uma abordagem universal que seja ensinada constantemente para o pessoal
de todas as áreas envolvidas, apoiando-se em uma ferramenta cognitiva eficaz e única,
aplicável a qualquer situação de via aérea difícil.
O Vortex utiliza uma linguagem cognitiva direta, progressiva por meio de um
algoritmo linear que estrutura a abordagem da via aérea difícil.

MANEJO DAS VIAS AÉREAS

Tem como principal objetivo garantir a manutenção de oferta de oxigênio para
os alvéolos. Isso requer tanto uma via aérea pérvia, quanto um mecanismo para entregar
esse oxigênio que será ofertado aos alvéolos. Essa manutenção de via aérea pérvia pode
ser obtida de forma cirúrgica ou não cirúrgica.
 Existem três mecanismos para fornecer esse oxigênio através da via aérea
pérvia: a ventilação, a insuflação e a ventilação a jato.
Fora o objetivo principal, que é o fornecimento de oxigênio alveolar, existem
também objetivos secundários ao selecionada a técnica apropriada para o manejo de
vias aéreas: a proteção das vias aéreas, garantia de integridade das vias aéreas,
eliminação de gás carbônico e a ventilação mecânica adequada.
Essas metas secundárias são importantes, porém não são uteis se o objetivo
principal não for atingido. Se o paciente estiver saudável e consciente, todas essas metas
são atingidas de forma independente. Caso o paciente se apresente inconsciente, isso
torna-se responsabilidade do médico.
Existem três técnicas não cirúrgicas comuns de estabelecer ou manter uma via
aérea pérvia: a máscara facial (via área não cirúrgica extraglótica), a máscara laríngea
(via aérea não cirúrgica supraglótica) e a intubação orotraqueal (via aérea não cirúrgica
transglótica).
Já a obtenção da via aérea cirúrgica para obter permeabilidade de vias aeres são
categorizadas como via aérea cirúrgica de emergência (cricotireoidostomia percutânea
ou cirúrgica) e via aérea cirúrgica definitiva (traqueostomia percutânea ou cirúrgica).
Quando a via aérea difícil não é antecipada, o comum buscar o objetivo primaria
por uma via não cirúrgica. Se bem-sucedidos, esses métodos não cirúrgicos citados
anteriormente são capazes igualmente esse objetivo. O que os diferem é a capacidade de
atingirem os objetivos secundários nas diferentes situações clinicas. Isso influencia ao
decidir entre quais dessas técnicas é uma via aérea definitiva adequada em contexto
clinico particular.
 São feitas até três tentativas voltadas a melhoras as condições de alcançar uma
via área pérvia por meio de cada dispositivo (cada técnica não cirúrgica), tendo uma
“tentativa ótima ou ideal”, ou seja, uma das tentativas deve ser feita pelo médico mais
experiente. Essas tentativas “ótimas” requerem uma abordagem eficiente e adequada
realizada no menor tempo possível diminuindo o risco de hipóxia do paciente.
O Vortex defende uma linha de estratégias que otimizam o podem ser
implementadas rapidamente na abordagem de uma via aérea difícil não antecipada.
Essas estratégias são divididas em cinco categorias que se aplicam a todas as técnicas
não cirúrgicas, a manipulação, os adjuntos, o tamanho/tipo, a sucção/fluxo de oxigênio e
o tônus muscular faríngeo.
A manipulação, que pode ser realizada no nível cabeça e pescoço, no nível
laringe ou no dispositivo. No nível cabeça e pescoço por exemplo, temos a jaw thrust, a
sniffing position, manter próteses dentarias, ajustar altura do leito; Jaw thrust e sniffing
position aumentam as chances de conseguir permeabilidade de vias aeres na máscara
facial ou laríngea e também melhoram o alinhamento das estruturas, facilitando a
visualização da laringe para intubar. Já deixar dentaduras, por exemplo, otimiza a
ventilação com a máscara facial e se forem retiradas melhora a visualização na
laringoscopia.
No nível da manipulação da laringe, é feita uma manipulação externa, seja
diretamente exercendo pressão sobre a cartilagem tireoide ou indiretamente removendo
a pressão na cricoide pode ajudar a ventilar com a máscara facial, passar a máscara
laríngea, visualizar a laringe durante a laringoscopia e ter uma intubação orotraqueal
bem-sucedida.
Quanto no dispositivo, na máscara facial a abordagem de quatro mãos minimiza
vazamentos e garante uma adequada insuflação. Na máscara laríngea torcer na inserção
ou variar a insuflação do manguito influenciam. E na intubação orotraqueal girar para
ajudar a passagem pela laringe.
Sobre aos adjuntos, são específicos para cada técnica não cirúrgica. Na máscara
facial, por exemplo, as cânulas orofaríngeas e nasofaríngeas (guedel), na máscara
laríngea os introdutores/laringoscópios/dedos podem ajudar na colocação, e na
intubação orotraqueal o estilete, bougie, pinça Magill.
Quanto ao tamanho/tipo, alterar o tamanho ou tipo do equipamento pode ser útil,
devem ser considerados os benefícios de forma a evitar atrasos desnecessários. Na
máscara facial o tamanho correto e melhor vedação reduz vazamentos. Na máscara
laríngea de modo que o operador use o dispositivo com que se sente mais proficiente. E
na intubação orotraqueal o diferente tamanho ou tipo de laringoscópio pode melhorar a
visão da laringe.
Sobre a sucção, aspirar vias áreas para remover secreções pode melhorar a visão
laringoscópica ou estabelecer perviedade.
Já o tônus muscular faríngeo, se for residual pode dificultar o uso da máscara
laríngea ou facial ou prejudicar a visão adequada da laringe na intubação. Porém, se
estiver reduzido, pode obstruir via aérea. A manipulação segura desse tônus muscular
faríngeo deve considerar a clínica.

VIA AÉREA DIFÍCIL NÃO ANTECIPADA

A maior probabilidade de sucesso quando uma via aérea difícil é encontrada
depende da habilidade de familiaridade técnica do médico em qualquer uma das três
técnicas não cirúrgicas. Se a via pérvia não for estabelecida após três tentativas ótimas
em cada um dos três métodos não cirúrgicos e o paciente ainda não mostra sinais de
recuperação, deve ser feita preparação imediata para via área cirúrgica
independentemente da saturação de oxigênio do paciente.
Ou seja, o critério para realizar uma via aérea cirúrgica de emergência é não
conseguir via pérvia com as melhores tentativas das três vias aéreas não cirúrgicas. É
importante lembrar que a dessaturação crítica do paciente pode ocorrer de forma rápida
podendo levar a hipóxia e podendo não permitir tempo para progredir para o método
cirúrgico. Está é a importância de não usar a saturação como parâmetro para avançar
para via cirúrgica.
Mesmo que a saturação esteja 100% quando as três tentativas dos métodos não
cirúrgicos falharem não é impedimento para via de emergência cirúrgica apesar do
quadro vantajoso. Esse reconhecimento de cirurgia necessária antes da dessaturação
reduz o risco de hipóxia, reduz estresse e aumenta a probabilidade de sucesso
Se há equipe suficiente disponível, as tentativas de obter sucesso por via não
cirúrgica podem ocorrer paralelamente com a preparação para via cirúrgica, novamente
reduzindo risco de hipóxia.

Quando a via cirúrgica for realizada para estabelecer a permeabilidade das vias
aéreas, o oxigênio pode ser insuflado para otimizar a saturação, oferecendo
oportunidade de se preparar e avaliar opções antes de avançar para uma via aérea
definitiva, seja acordando o paciente ou obtendo uma via aérea não cirúrgica ou
cirúrgica.
A implementação destes quatro passos nem sempre é simples, geralmente
ocorrem problemas comuns como falha na melhor tentativa de cada uma das três vias
aeres não cirúrgicas, manipulação excessiva das vias aéreas levando à perda da
capacidade de fornecer oxigenação, falha ao iniciar a via aérea cirúrgica emergencial e
dificuldade técnicas com a via aérea cirúrgica emergencial devido a inexperiência,
técnica inadequada e dificuldade de acesso ao equipamento. Ou seja, omissão de etapas
básicas no manejo de vias aéreas.
 COMO FUNCIONA O VORTEX
A abordagem é estruturada visando abordar os três métodos não cirúrgicos,
minimizando a necessidade de via de cirurgia emergencial ou ainda preparando mais
adequadamente para a via aérea cirúrgica emergencial se necessária. É centrada no uso
de uma ferramenta cognitiva, universalmente aplicável apesar da técnica inicial variar
nas circunstâncias clínicas diferentes. É uma ferramenta simples visualizada para
situação emergencial.
A abordagem leva a equipe a buscar uma tentativa ideal em cada um dos três
métodos não cirúrgicos. Porém, isso pode não ser possível na primeira tentativa do
método por fatores que melhoram as chances de sucesso são identificados só depois.
Portando, o Vortex aborda até três tentativas em cada um dos métodos, se não tiver
sucesso em qualquer um dos métodos não cirúrgicos, isso leva a um espiral para o
próximo até que os três tenham sido otimamente tentados. Após isso, se mesmo assim
não for obtido sucesso, a via aérea cirúrgica é obrigatória. Qualquer técnica pode ser o
ponto de partida conforme preferência do operador e situação clínica.
Falha após as três tentativas em qualquer um dos métodos não cirúrgicos levam
o operador a entrar no espiral no Vortex. Porém, se houver permeabilidade de vias
aéreas através de um desses métodos, o operador se move para fora, na zona verde.

Na zona verde a via aérea é pérvia e a entrega de oxigênio alveolar é

confirmada. Existe uma progressão associada as cores, no ver a oxigenação é adequada,
no azul claro há risco de hipóxia e no azul escuro hipóxia presente. Se o paciente estiver
com as vias aeres pérvias espontaneamente, ele está na zona verde. Ou seja, a zona
verde pode ser o ponto de inicial. Mesmo em situações de emergência que embora a
saturação de oxigênio esteja reduzida ou o comprometimento da capacidade de proteger
a via aérea possam exigir uma intervenção imediata, ainda existe alguma entrega de
oxigênio ocorrendo. Exceto em casos de obstrução aguda ou parada respiratória, até
mesmo no manejo na emergência começa na zona verde. A confirmação da entrega de
oxigênio é o que determina se está na zona verde.
De forma geral, a Vortex busca facilitar um entendimento comum entre a equipe
de dois aspectos-chave para emergências da via aérea difícil. Primeiro, encoraja a
equipe a usar as três técnicas não cirúrgicas de forma mais eficiente possível. Caso a
progressão para a cirúrgica seja necessária, é reconhecida logo, diminuindo atrasos de
abordagem correta. Segundo, enfatiza a importância da oxigenação em qualquer estágio,
o objetivo principal, de forma a diminuir manipulações excessivas que podem dificultar
o quadro em busca dos objetivos secundários.

CONCLUSÃO
A Vortex visa uma abordagem simples a via aérea difícil de emergência. É
composta por um programa de educação especifico baseando-se em um modelo
conceitual simples para tomar decisões por uma ferramenta cognitiva simples. É um
modelo cognitivo acessível, para várias equipes e útil para o planejamento efetivo de
gestão de vias aéreas.
No entanto, sempre lembrar que a melhor intervenção especifica é sempre
influenciada principalmente pelo contexto clinico, experiência do operador e
preferencias.
Na via aérea difícil existem uma infinidade de opções de gestão e pouca
evidencia que indique uma técnica particular sobre a outra e a disponibilidade de
equipamentos é variável.
O Vortex precisa ser objetivo para ser um conjunto universal de diretrizes. Dessa
forma, ele enfatiza a importância de um limite de objetivos-chave comuns entre a
equipe, três tentativas nas três técnicas não cirúrgicas e suas estratégias para depois
prosseguir para a cirúrgica.
Ao permitir que o clinico tome a decisão quanto ao melhor método para usar, o
Vortex aumenta a adesão a diretriz, melhorando o resultado final. Reduzindo chance de
hipóxia, falta de planejamento, preparação, conhecimento adequado e omissões no
manejo da via aérea que resultam em resultados ruins.
 A utilização de equipamento básico pela abordagem Vortex é crucial para sua
implementação e padronização desse manejo de vias aéreas. Mesmo assim é robusto
para abranger uma natureza clínica diversa de forma eficaz para melhorar o trabalho em
equipe em uma crise de via aérea dificil.