TUTORIA 4- CLIMATÉRIO
FMP = último período menstrual; média de idade das
Saúde da mulher
OBJETIVOS
1-Compreender o funcionamento do eixo
neuroendócrino durante o climatério
2-Compreender os sinais e sintomas do climatério
3-Entender quais são as ações de promoção à saúde na
mulher no climatério
REFERÊNCIAS
FEBRASGO. Coleção Febrasgo - Climatério e
Menopausa. Rio de Janeiro: Grupo GEN, 2019.
9788595154810. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/97885
95154810/. Acesso em: 12 fev. 2022.
SILVA, Carlos Henrique M.; VALADARES, Ana
Lúcia R.; RODRIGUES, Márcio Alexandre H. Manual
SOGIMIG – Climatério. Rio de Janeiro: MedBook
Editora, 2018. 9786557830109. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/97865
57830109/. Acesso em: 12 fev. 2022.
Hoffman, BL et al. Ginecologia de Williams. 2 ed.
Artmed. 2014.
Freitas, F, Menke, CH, Rivoire, WA, Passos, EP.
Rotinas em Ginecologia. 6 ed. Artmed. 2011
Eixo neuroendócrino no climatério
A transição menopáusica é uma progressão
endocrinológico gradual
Mulheres em idade reprodutiva de menstruações
regulares, cíclicas e previsíveis (ciclos ovulatórios) 
Fim dos períodos menstruais associado à senescência
ovariana
Grande parte das mulheres pode esperar viver pelo
menos um terço da vida após a menopausa
 Aumento da expectativa média de vida
 No Brasil, de acordo com os últimos dados
publicados pelo Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE), em 2015, a
expectativa de vida ao nascer para as
mulheres é de 79,1 anos, determinando
aproximadamente metade da vida no período
peri e pós-menopáusico, além do aumento
exponencial do número absoluto de mulheres
nessa fase
Menopausa = ponto no tempo um ano após a cessação
da menstruação
Pós-menopausa = anos que se seguem a esse ponto
mulheres é 51,5 anos; No Brasil a média é 46,5
Insuficiência ovariana prematura = cessação da
menstruação antes de 40 anos, associada a níveis
elevados do FSH
Perimenopausa ou Climatério = termos antigos que se
referem ao período de tempo relativo ao final do
período reprodutivo, final dos 40 e inicio dos 60 anos.
Esse período se inicia com irregularidade no ciclo
menstrual e se estende até um ano após a cessação
permanente da menstruação
A terminologia mais correta para esse período é
TRANSIÇÃO MENOPÁUSICA
Essa transição ocorre ao longo de um período que varia
entre 4 e 7 anos, com média da idade para o início do
processo de 47 anos
Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW)-
2001
Primeiras diretrizes para classificação padronizada
do envelhecimento reprodutivo feminino
Definiu os estágios e a nomenclatura do
envelhecimento reprodutivo normal da mulher
Não é necessário que todos os estágios ocorram, é
possível que não respeitem a sequência exata descrita
Concluiu que como termos perimenopausa e
climatério não são usados de forma consistente, sua
aplicação deve se restringir à comunicação com
pacientes e imprensa leiga, transição menopáusica é o
termo preferido para trabalhos científicos
Fundamento do sistema de estágios é o período
menstrual final (FMP)  Marco 0
 Variações na faixa etária e tempo de duração de
cada estágio
 Cinco estágios precedem (-5,-4,-3,-2,-1) e dois
estágios são posteriores (+1,+2) ao FMP
WILLIAMS,PG573
ESTÁGIO -5  início do período reprodutivo
ESTÁGIO -4  pico reprodutivo
ESTÁGIO -3  final do período reprodutivo
ESTÁGIO -2  Início da transição menopáusica
ESTÁGIO -1  final da transição
ESTÁGIO +1a  primeiro ano após FMP
ESTÁGIO +1b  segundo ao quinto ano após a
menopausa
ESTÁGIO +2  anos pós-menopáusicos posteriores
Início da transição menopáusica (estágio -2)
Ciclos menstruais permanecem regulares, mas o
intervalo entre ciclos pode ser alterado em 7 dias ou
mais
Em geral os ciclos se tornam mais curtos
Níveis de FSH elevados
Níveis de estrogênio sérico podem aumentar no início
da fase folicular
Ciclos ovulatórios normais podem ser intercalados com
ciclos anovulatórios

Final da transição menopáusica (estágio -1)

Caracterizado por duas ou mais falhas na menstruação e
pelo menos um intervalo intermenstrual de 60 dias
ou mais em razão de períodos cada vez mais longos de
anovulação

STRAW +10
Proposto em 2001 e revisado e validade em 2011

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS
Alterações no eixo HHO

Início da transição
Níveis de FSH se elevam discretamente e levam a
aumento da resposta folicular ovariana
Aumento da resposta produz elevação global dos níveis
de estrogênio

Elevação níveis FSH  Aumento resposta folicular

FONTE: ROTINAS EM GINECOLOGIA
Fatores influenciadores
Influências ambientais, genéticas e cirúrgicas podem
acelerar o envelhecimento ovariano
TABAGISMO: antecipa a idade da menopausa em
aproximadamente 2 anos
Quimioterapia, radioterapia pélvica, cirurgias ovarianas
e histerectomia  podem resultar em antecipação da
menopausa
Durante a TRANSIÇÃO MENOPÁUSICA oscilações
mais irregulares nos hormônios reprodutivos femininos
podem levar a um conjunto de sintomas físicos e
fisiológicos.
ovariana  Elevação global níveis de estrogênio
O aumento de FSH é atribuído à redução da secreção
ovariana de inibina, e não à redução na produção de
estradiol
Redução secreção ovariana inibina  Aumento FSH
 Aumento resposta folicular ovariana  Aumento
global níveis de estrogênio
INIBINA: peptídeo hormonal; produzida nas células da
granulosa, exerce importante influência no feedback
negativo sobre a secreção de FSH pela adeno-hipófise
 Redução na sua concentração leva a aumento
do FSH
ESTRADIOL: nas mulheres perimenopáusicas,
produção de estradiol oscila com flutuações no nível de
FSH e pode alcançar concentrações maiores do que em
mulheres com menos de 35 anos
Níveis de estradiol se reduzem significativamente na
fase tardia da transição menopáusica
PROGESTERONA: mais baixos do que nas mulheres
na meia idade reprodutiva
TESTOSTERONA: níveis não variam
significativamente durante transição
Final da transição menopáusica (estágio -1)
Mulher apresenta redução da foliculogênese e maior
incidência de ciclos anovulatórios, comparando com
mulheres no meio da idade reprodutiva
Folículos ovariano sofrem uma taxa acelerada de
perda até que ocorre exaustão no suprimento de
folículos
Alterações + aumento FSH  refletem redução na
qualidade e capacidade de secreção de inibina por
folículos em fase de envelhecimento
HORMÔNIO ANTIMULLERIANO (AMH): é uma
glicoproteína decretada pelas células da granulosa dos
folículos secundários e pré-antrais
Concentração circulante do hormônio se mantem
estável ao longo do ciclo menstrual em idade
reprodutiva e correlaciona-se com número de
folículos antrais precoces marcador no número de
folículos ovarianos em crescimento
 Pode ser usado como marcador de reserva
ovariana
 Níveis caem acentuada e progressivamente ao
longo da transição menopáusica.
 Níveis indetectáveis pós-menopausa
Insuficiência ovariana na menopausa (estágio +1b)
A liberação de hormônio esteroide ovariano cessa,
abrindo alça de feedback negativo
GnRH é liberado com frequência e amplitude
máximas
Níveis circulantes de FSH e LH aumentam e se
tornam 4x maiores que na fase reprodutiva
 Na pós-menopausa em razão desse aumento
acentuado no FSH essa gonadotrofina se torna
um marcador sérico mais confiável
ALTERAÇÕES OVARIANAS
A senescência ovariana é um processo que se inicia
efetivamente na vida intrauterina, no interior do ovário
embrionário, em razão da atresia de oócitos
programada.
 Processo de atresia da coorte de folículos não
dominantes é o principal evento que leva a
perda da atividade ovariana e à menopausa
Após o nascimento ocorre a ativação folicular, de
forma contínua com padrão constante, independente de
estimulação hipofisária
 Ativação de folículos primordiais
 Evidências de que ativação regular é acelerada
na fase tardia da vida reprodutiva.
Uma depleção mais rápida dos folículos se inicia no
final da quarta e início da quinta década de vida e se
mantém até o momento em que o ovário menopáusico é
praticamente destituído de folículos
Ovário menopáusico tem volume menor e mostra
abundância de folículos atrésicos e de corpos albinas
persistentes.
ALTERAÇÕES NOS ESTERÓIDES
SUPRARRENAIS
Hormônios suprarrenais são reduzidos com o
envelhecimento
 Ovários contribuem para produção dos
hormônios durante os anos reprodutivos,
porém, após menopausa somente suprarrenal
mantém síntese hormonal.
O sulfato de desidroepiandrosterona (SDHEA) é
produzido quase exclusivamente pela suprarrenal.
 Com avanço da idade observa declínio da
produção suprarrenal de SDHEA
 Ponto máximo de 20 a 30 anos , seguido por
queda constante
 Envelhecimento, independente do estado
menopáusico, foi fator determinante para queda
do SDHEA
ANDROSTENEDIONA : Ponto máximo entre 20 e 30
anos
PREGNENOLONA: diminui em 45% entre vida
reprodutiva e menopausa
ALTERAÇÕES NO NÍVEL DE GLOBULINA
DE LIGAÇÃO AO HORMÔNIO SEXUAL
Esteroides sexuais, estradiol e testosterona circulam no
sangue ligados a um transportador de glicoproteína
produzido no fígado, conhecido como globulina de
ligação ao hormônio sexual  SHBG
Produção de SHBG declina após menopausa
 Declínio pode aumentar os níveis de estrogênio
e progesterona livres (ou não ligados)
ALTERAÇÕES ENDOMETRIAIS
Alterações microscópicas no endométrio refletem nível
sistêmico de estrogênio e progesterona
FASE INICIAL DE TRANSIÇÃO MENOPÁUSICA 
Endométrio reflete ciclos ovulatórios que prevalecem
nesse período
Estágio final da transição  Anovulação é comum,
endométrio reflete efeito do estrogênio atuando sem
oposição à progesterona
 Alterações proliferativas ou proliferativas
desordenadas
 O endométrio proliferativo, as glândulas são
redondas, compactadas e com epitélio colunar
alto com mitose
Menopausa  Endométrio se torna atrófico em razão
da ausência de estimulação estrogênica.
DISTÚRBIOS MENSTRUAIS
O sangramento uterino anormal é comum durante a
fase de transição menopáusica
 Anovulação é causa mais comum de
sangramentos erráticos durante transição
Níveis altos e cíclicos de estrogênio e produção
relativamente baixa de progesterona aumenta risco de
desenvolvimento de hiperplasia ou carcinoma
Endometrial, que também causa SUA
POTENCIAL DE FERTILIDADE
Contracepção
Ocasionalmente, mulheres na transição menopáusica
podem ter ciclos ovulatórios
Contracepção pode ser suspensa em todas as mulheres
acima de 55
 Não há relatos de gravidez espontânea nessa
idade
 Oócito provavelmente de baixa qualidade e
inviável
Infertilidade
Tecnologia de reprodução assistida
A gravidez com idade avançada está associada a
maiores riscos. Entre outros, abortamento espontâneo,
anormalidades cromossomiais, cesariana, diabetes
gestacional, hipertensão arterial induzida por
gravidez e natimortalidade
ALTERAÇÕES NA TERMORREGULAÇÃO
CENTRAL
INCIDÊNCIA
Dentre diversos sintomas da menopausa capazes de
afetar qualidade de vida, os mais comuns são os
relacionados com a termorregulação  SINTOMAS
VASOMOTORES
 Ondas de calor, fogachos e suores noturnos
 Episódios de fogacho iniciam cerca de 2 anos
antes do FMP e 85% das mulheres dura +1 ano
SINTOMAS VASOMOTORES
Alterações termorreguladoras e cardiovasculares
acompanham o fogacho
Episódio de fogacho dura entre 1 e 5 minutos, e a
temperatura da pele aumenta em razão de
vasodilatação periférica. Essa alteração é
particularmente acentuada nos
dedos das mãos e dos pés, onde a temperatura da pele
aumenta
entre 10 e 15oC. A maior parte das mulheres sente uma
onda de calor repentina que se estende por todo o
corpo, em particular na parte superior e na face. A
sudorese inicia-se principalmente na parte superior do
corpo e corresponde ao período de aumento na
condutância da pele.
Fogachos se caracterizam por aumento na pressão
arterial sistólica tanto na vígilia quanto durante sono.
Além disso, a frequência cardíaca aumenta entre 7 e
17 batimentos por minuto, aproximadamente no mesmo
período em que ocorrem vasodilatação periférica e
sudorese.
A frequência cardíaca e o fluxo sanguíneo cutâneo
atingem o ponto máximo nos três minutos que se
seguem ao início do fogacho. Simultaneamente à
sudorese e à vasodilatação periférica, a taxa
metabólica também aumenta significativamente.
Cinco a 9 minutos após o início de um episódio de
fogacho a temperatura interna reduz-se entre 0,1 e
0,9oC, em razão da perda de calor com a transpiração
e com a vasodilatação periférica.
 Se a perda de calor e a sudorese forem
significativas, a mulher pode ter calafrios.
 A temperatura da pele retorna gradativamente
ao nível normal no prazo de 30 minutos ou
mais.
 ao estrogênio e, em seguida, tenham o tratamento
suspenso.

NEUROTRASMISSORES

A alteração nas concentrações

de neurotransmissores pode criar uma zona
termorreguladora estreita e reduzir o limiar para
desencadeamento de sudorese.
Portanto, alterações, ainda que sutis, na temperatura
interna do corpo podem disparar mecanismos de
perda de calor
NOREPINEFRINA acredita-se que seja o principal
NT responsável por baixar o ponto de ajuste do centro
termorregulador e pelo acionamento dos mecanismos
de perda de calor associados aos fogachos
SEROTONINA Oscilações no nível de estrogênio
aumentam sensibilidade do receptor de serotonina no
hipotálamo.

A norepinefrina e a serotonina diminuem o ponto de

ajuste do núcleo termorregulador e permitem o
disparo dos mecanismos de perda de calor por
alterações sutis na temperatura interna do corpo.

DISTÚRBIOS DO SONO E FADIGA

Interrupção do sono é queixa comum de mulheres com

fogachos  acordam varias vezes a noite ensopadas de
suor
A fadiga pode estar relacionada aos suores noturnos e à
dificuldade de iniciar o sono.

FATORES DE RISCO VASOMOTORES

Associados ao aumento da probabilidade de fogachos

 Menopausa cirúrgica
 Raça e etnia
 IMC
FISIOPATOLOGIA DOS SINTOMAS  Tabagismo
VASOMOTORES  Menopausa precoce
 Sedentarismo
Apesar da prevalência e do impacto dos fogachos a
fisiopatologia não esta totalmente esclarecida
METABOLISMO ÓSSEO E ALTERAÇÕES
Causa provável é a ocorrência de alguma disfunção nos
ESTRUTURAIS
centros termorreguladores centrais do hipotálamo
Remodelamento ósseo/renovação óssea: reconstrução
que permite que haja adaptação às alterações mecânicas
ESTROGÊNIOS para exercícios com carga e outras ativ físicas

Desempenham papel vital na produção de fogachos FISIOLOGIA DO REMODELAMENTO ÓSSEO

Suspeita-se de que a abstinência do estrogênio ou as
rápidas oscilações em seus níveis sejam responsáveis
Esqueleto é formado por osso cortical (esq.periférico) e
pelos fogachos (não suas baixas concentrações)
osso trabecular (esq.axial)
Hipótese é corroborada pelo fato de mulheres com
disgenesia gonadal (síndrome de Turner) que não têm
Remodelamento = reabsorção + formação
níveis estrogênicos normais não apresentam
 Reabsorção óssea constante executado por
fogachos, a menos que sejam primeiramente expostas
osteoclastos
  Formação óssea concomitante realizada por
osteoblasto (fibroblastos especializados)
O aumento da atividade osteoclástica na osteoporose
pós-menopáusica é mediada pela via do ligante
ativador do receptor de fator nuclear kappa-B (RANK,
de receptor activator of nuclear factor kappa-B). Os 3
principais componentes desta via são RANK, ligante de
RANK (RANKL) e osteoprotegerina (OPG)
CONCEITOS DIFERENTES DO WILLIAMS
Climatério é definido pela OMS como o período de
vida da mulher compreendido entre o final do período
reprodutivo até a senilidade, considerado o período
não reprodutivo.
 Apresenta duração variável mas em geral
ocorre entre 40 a 65 anos.
FEBRASGO- CLIMATÉRIO E
MENOPAUSA-2019
FEBRASGO. Coleção Febrasgo - Climatério e Menopausa. Rio de
Janeiro: Grupo GEN, 2019. 9788595154810. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595154810/.
Acesso em: 12 fev. 2022.
1-PANORAMA SOBRE O CLIMATÉRIO E A
MENOPAUSA
Climatério e menopausa representam marcos
importantes na vida da mulher atual e têm relevância
cada vez maior, principalmente quando o enfoque é
qualidade de vida
Expectativa de vida no Brasil e no mundo cresce
exponencialmente a cada ano
 Dados de 2015 revelam que o país com maior
esperança de vida ao nascer é o Japão  83,7
anos
 Brasil, segundo dados de 2016 publicados pelo
IBGE, expectativa de vida 75,8 anos para
população geral e 79,4 anos para mulheres
Com mudanças etárias a menopausa deixa de ser um
evento pertencente ao final da vida feminina e passa a
representar quase 1/3 da vida das mulheres
A média de idade de ocorrência da menopausa foi 46,5
± 5,8 anos
Com aumento da longevidade, o desafio atual está em
viver com qualidade de vida, no período em que
TRANSFORMAÇÕES IMPACTANTES são causadas pela
menopausa:
Receptores estrogênicos existem em diferentes
concentrações em vários locais do organismo – como
pele, ossos, vasos, coração, diversas regiões do cérebro,
mama, útero, vagina, uretra e bexiga – e a redução nos
níveis de estrogênio circulante, devido à perda da
função ovariana, gera efeitos diferentes para cada
mulher.
QUADRO CLÍNICO inclui: fogachos e suores
noturnos; alterações de sono, humor e cognição;
alterações metabólicas e modificações atróficas na
região urogenital.
Algumas patologias, como a osteoporose e as doenças
cardiovasculares, também estão relacionadas e são
MAIS PREVALENTES NESSA FASE DA VIDA.
Além disso o processo de envelhecimento fisiológico
também gera consequências.
Apesar de serem manifestações individuais, muitas
vezes resulta no:
 impacto negativo na qualidade de vida e na
forma do comprometimento da função sexual;
 diminuição da produtividade;
 depressão e ansiedade em seus diferentes graus;
 dificuldades de concentração;
 alterações na qualidade do sono.
Mais de 75% das mulheres vão apresentar esses
sintomas de forma moderada a grave
2-ENDOCRINOLOGIA DO CLIMATÉRIO
Climatério corresponde ao período de vida em que a
mulher sofre grandes modificações psíquicas e físicas,
incluindo a falha e a falta de ovulação decorrentes da
redução do número de folículos ovarianos.
- Como resultado, há déficit na síntese de hormônios
esteroídicos, caracterizado primeiramente pela
redução da progesterona (insuficiência lútea e
anovulação) e, em seguida, pelo hipoestrogenismo.
- Esse período representa a transição do período
reprodutivo (menacme) ao não reprodutivo
(senectude).
- Em geral varia entre 40-65 anos segundo a OMS
A menopausa é a data da última menstruação, constitui
apenas um marco dentro do climatério.
- Incide com frequência aos 50 anos
-Prematura = antes dos 40 anos
-Tardia= após 55 anos
-Pode ocorrer naturalmente ou de forma artificial, após
tratamento clínico (quimioterapia) ou cirúrgico
(ovarioectomia) que leve à parada de produção
hormonal ovariana, instalando-se um QUADRO DE
HIPOESTROGENISMO.
-Menopausa natural é um evento ovariano,
relacionado com a rEDUÇÃO DOS FOLÍCULOS
PRIMORDIAIS , independentemente da influência do
eixo HHO
CLASSIFICAÇÃO: Sociedade Americana de
Medicina Reprodutiva, baseada no estudo
STRAW+10, propõe a divisão do climatério em duas
fases: transição menopáusica e pós-menopausa.
TRANSIÇÃO MENOPÁUSICA
 Inicia no final do período reprodutivo,
quando a mulher começa a ter
disfunção menstrual (encurtamento ou
alongamento do ciclo em mais de 7 dias),
estendendo-se até o período do último
fluxo menstrual (menopausa)
 Precoce variação de +7dias no intervalo
entre os ciclos
 Tardia  ciclos são mais longos, falha de +2
ciclos ou 60 dias
O CLASSIFICAÇÃO BASEADA NO
FLUXO MENSTRUAL
PÓS-M ENOPAUSA
 Inicia um ano após menopausa
 Precoce  pode ser subdividida em 3 partes,
sendo as duas primeiras com um ano cada e
a terceira 3-6 anos de duração
o Fase pode durar de 5-8 anos da
última menstruação
 Tardia  após fase precoce até senectude
Perimenopausa  inclui a fase de transição
menopáusica e o primeiro ano após a menopausa
OMS fixou 65 anos como idade limite entre pós-
menopausa e senectude.
CLASSIFICAÇÃO DE PENN-5
Estabelecida pelo Grupo de estudo sobre o
Envelhecimento Ovariano da Pensilvânia

Foram estabelecidas novas categorias: pré-menopausa

(ciclos menstruais regulares), pré-menopausa tardia
(alteração na duração de pelo menos um ciclo de mais
de sete dias), transição menopáusica precoce (alteração
de pelo menos dois ciclos com mais de sete dias) e
transição menopausal tardia (três meses ou mais de
ausência de fluxo).

Deve-se salientar que essa classificação inclui uma

nova categoria que é a pré-menopausa tardia, que
corresponderia à transição menopáusica precoce da
definição da Sociedade Americana de Medicina
Reprodutiva

FISIOLOGIA DO CLIMATÉRIO

Do ponto de vista endócrino, ovário é composto por 3

compartimentos: teca-folicular, luteal e estromal
(células intersticiais)

-Em cada compartimento a esteroidogênese é diferente

- Nos compartimentos teca-folicular e luteal, prevalece

a síntese estrogênica e estroprogesterônica

-No estromal, a de androgênios

-Progressivo consumo de folículos resulta na transição

menopáusica em menos de 10 000 folículos  o que
determina menos produção hormonal e alteração na
dinâmica folicular

Assim ciclos tornam-se irregulares

CONTAGEM DE FOLÍCULOS ANTRAIS

OVARIANOS

Estimativa da reserva de folículos ovarianos pode ser

um parâmetro do funcionamento ovariano e sua
diminuição estaria relacionada com a redução da
fertilidade e o declínio hormonal.