OBSTETRICIA Matheus

S. Teodoro

Assitência ao Parto
Diagnóstico: Contrações uterinas em intervalos regulares, iniciando geralmente a cada 3 a 5 minutos,
durando de 20 a 60 segundos. Com o passar do tempo a frequência e intensidade das contrações aumenta.

Períodos do Trabalho de Parto

1) Período de Dilatação
- Fase Latente: Até 5cm de dilatação. Pode durar até 20 h em nulíparas e 14 h em multíparas
- Fase Ativa: A partir de 5-6 cm de dilatação. Geralmente dilata 1 cm/hora, até 12h em nulíparas e 10h em
multíparas

2) Período Expulsivo: Inicia a partir da dilatação total do colo (10 cm) e termina com a expulsão do feto.
Esse período dura 3 a 4 horas nas primíparas e 2 a 3 horas nas multíparas

3) Período de Dequitação: Expulsão da placenta. Pode demorar até 30 a 60 minutos para ser realizada,
mas na grande maioria das vezes acontece nos primeiros 15 minutos após a saída do feto.

4) Período de Observação: Revisão do canal de parto. Ocorre 1 a 2 horas após o trabalho de parto. Se
atentar a causas que aumentam o risco materno, como hemorragias.

Manejo do Parto:
- Massagem Perineal: A partir de 35 semanas, diariamente, por 5 a 10 minutos. Manobra realizada para
reduzir o risco de lacerações de trajeto durante o parto. Não deve provocar dor, e é realizada colocando 2
polegares na vagina pressionando para baixo e movendo para os lados ao mesmo tempo.
 - Jejum: Não necessário de rotina. É preciso em casos de HELLP síndrome, Eclâmpsia e parto em uso de
anestesia geral
- Manobra de Kristeller: Grau D, potencialmente danosa, associada a lesão fetal e materna
- Episiotomia: É uma laceração de 2º grau. Somente utilizada para evitar lacerações maiores (3º e 4º grau)
- Partograma: Iniciado na fase ativa (5 - 6cm de dilatação + 2 a 3 contrações de 25’’a cada 10 minutos)
- Toques Vaginais: A cada 2 horas
- Dinâmica Uterina: A cada 1h
- BCF: A cada 15 a 30 minutos, ou 5 a 15 minutos (quando alcançar o período expulsivo)
- Parteiras: Assistencia por doulas/enfermeiras treinadas reduz a frequência de intervenções, cesárea e
episiotomia
- Deambulação: Ajuda no TP. Encorajada mesmo se a gestante receber analgesia peridural
- Posição: A posição vertical ou lateral, comparada à supina ou litotomia, é associada com menos partos
vaginais assistidos, menos episiotomias, menos relatos de dor, menos padrões anormais de FCF, e segundo
estágio mais curto
- Segundamento/Dequitação: Clampeamento oportuno do cordão (em 1 a 3 minutos), tração contínua do
cordão + Ocitocina 10 UI IM (reduz em 2/3 as hemorragias pós parto).
- Contato pele a pele: Ocorre na primeira hora. RN em prona despido, sobre o tórax materno despido. É
associado a maior sucesso durante o aleitamento, estabilidade térmica e vinculação afetiva.
 Distúrbios Hipertensivos na Gravidez

Epidemiologia: Complicam até 10% de todas as gestações. É a principal causa de mortalidade materna no
BR

Diagnóstico: PAS > ou = a 140 mmHg E/OU PAD > ou = a 90 mmHg. A medida da PA tem que ser feita em 2
ocasiões, em um intervalo de 4h (ou 15 minutos, se a PA estiver em níveis muito elevados, como 160x110).
As urgências hipertensivas não tem acometimento de órgão alvo nem sintomatologia. Por outro lado, as
emergências hipertensivas apresentam tais lesões e sintomatologia, anunciando um risco iminente de
morte.

Classificação: Hipertensão Gestacional (HAG), Pré-eclâmpsia (PE), Hipertensão crônica (HAC), HAC + PE,
Eclâmpsia

A técnica de aferição da PA deve ser adequada para evitar falsos resultados: Paciente sentada, dorso
apoiado, bexiga vazia, pés no chão, após 5 a 15 minutos de repouso, braço na altura do coração e
manguito 2 a 3 dedos da fossa cubital

1) Pré-Eclâmpsia

Obs: Alterações incluem início do manejo com drogas anti-hipertensivas na confirmação de PA > ou = a
140x90 mmHg
Obs 2: A dose do nifedipino varia entre 30 a 120 mg/dia e do metildopa de 500 mg a 3g/dia

Fisiopatologia: Decorre de invasão trofoblastica inadequada, gerando hipóxia placentária. O estresse
oxidativo leva ao estímulo para produção de fatores antiangiogênicos (disfunção endotelial sistêmica) e
agregação plaquetária com alteração na síntese de prostaglandinas (aumento de tromboxano e redução da
prostaciclina [PGI2]. Essas alterações são responsáveis pela vasoconstrição > Alta resistência e baixo fluxo)
Classificação: Precoce (ocorre antes das 34 semanas) e Tardia (a partir da 34ª semana)

Diagnóstico:

Obs: Alterações na tabela de critérios diagnóstico: Na SCBH a creatinina é aceita quando atinge 1,0 mg/dl,
Alterações hematológicas, além da plaquetopenia, incluem CIVD e sinais de hemólise (Aumento de LDH,
mais precocemente, ou Hiperbilirrubinemia, que se altera tardiamente em uma pequena parcela). Ainda,
na SCBH, Transaminases > 40 mg/dl são critérios diagnóstico de PE, enquanto > 70 é PE grave. Por fim, não
só Edema pulmonar diagnostica PE, disfunções placentárias também o fazem (DPP, CIUR, Obito fetal,
alteração de doppler de artéria uterina)
Obs 2: Sintomas neurológicos mais comuns: Escotomas, Cefaléia, Cegueira transitória
Obs 3: A proteinúria pode não estar presente! É importante, desde o início da gestação, ter
conhecimento do basal da proteinúria, creatinina, transaminases e plaquetas. Pois o dobro do valor
basal também é critério para PE!

Critérios de Gravidade:
- PAS > ou = a 160 mmHg OU PAD > ou = a 110 mmHg
- Sintomatologia (Distúrbios neurológicos ou dor epigástrica/QSD não responsivas a sintomáticos)
- Edema pulmonar
- Alteração hepática: TGO/TGP 2x o basal ou > 70 mg/dl (na SCBH)
- Alteração renal: Creatinina 2x o basal ou > 1,0 mg/dl (na SCBH)
- Plaquetas < 100.000 mm3, sinais de CIVD ou hemólise (LDH > 600, Bilirrubina total > 1,2 mg/dl)
Tratamento Medicamentoso: A partir de PAS ou PAD (confirmada após o intervalo) > ou = a 140 e 90,
respectivamente, mesmo se assintomáticas. O alvo é PAD até 85 mmHg!
Se a PA mantiver níveis < 120x80 mmHg por 24 horas pode avaliar a diminuição da dose do anti-
hipertensivo até sua suspensão.

2) Hipertensão Gestacional

Definição: Assim como a PE, é um distúrbio hipertensivo desenvolvido na gestação, a partir da 20ª semana.
Mas, diferente da primeira, não há presença de proteinúria ou qualquer achado clínico-laboratorial que a
classifique em PE. Cerca de 50% das HAG desenvolve para PE durante a gestação. É resolvida até 12
semanas após o parto

Prevenção de evolução para PE: Uso de AAS, na dose de 100mg/dia, iniciado preferencialmente entre a
11ª a 14ª semana de IG e interrompida na 36ª semana, associado em redução de até 70% do risco de
desenvolver PE. Ainda, o uso de Calcio, na dosed e 1,5 a 2g/dia, se mostrou eficaz na prevenção. Sempre
avaliar demais riscos de desenvolver PE: Nuliparidade, HF de PE, HP de PE, IMC > 30, Idade > 35 anos, etc.

3) Hipertensão Crônica (HAC)

Definição: HAS que ocorre antes da 20ª semana de IG e persiste após a 12ª semana pós-parto. Acomete
até 5% das gestantes e cerca de 10% delas apresentam alguma forma de hipertensão secundária.

Propedeutica: Descartar LOA e Avaliar alguns valores basais: Creatinina, Ionograma, Ácido úrico, TGO/TGP,
Hemograma (plaqueta e Hb/Ht), proteinúria de 24h (ou relação proteína/creatinina). Se hipertensão
severa (>160x110) ou que tem duração maior que 4 anos, solicitar ECG, ECO, fundoscopia e US Renal é
plausível
Tratamento Medicamentoso: Não diferente da HAG e PE, o início do tratamento medicamentoso deve se
dar a partir da PAS ou PAD > 140 x 90, respectivamente, mesmo na ausência de LOA ou sintomatologias. O
alvo é o mesmo, sendo PAD < 85. O Nifedipino é, atualmente, a droga de escolha por ser mais fácil de ser
utilizado, mais seguro e mais barato.

Obs: IECA/BRA são contraindicados durante a gestação. Para os diuréticos tiazídicos, se houver forte
indicação e dificuldade para substituí-lo, pode ser mantido.

ACOG

4) PE sobreposta a HAC

Acomete 20-50% das gestantes com HAC. As pacientes com maior risco são as com fatores de risco
(obesidade, DM, tabagistas, Doença renal, PE anterior, HAC grave) e afrodescendentes (que é associado à
HAS de difícil controle e início mais precoce). Durante a gestação tem o surgimento (ou piora) da
proteinúria + sintomatologia + aumento da PA + alterações laboratoriais já descritas na PE.

Classificação:

1- PE sobreposta sem critério de Gravidade: Avaliar diariamente a sintomatologia, avaliar pelo menos
2x/semana a PA. Avaliar alteração plaquetária e função hepática semanalmente e crescimento/bem
estar fetal seriadamente

2- PE sobreposta com critério de Gravidade: HAS não responsiva ao tratamento, trombocitopenia,
elevação de transaminases, surgimento/piora renal, distúrbios cerebrais ou visuais, edema
pulmonar

Quando internar? Urgencia/Emergencia hipertensiva, suspeita de PE sobreposta, controle insatisfatório de

PA, CIUR, Oligoidramnio, Doppler de aa. umbilical alterado), má adesão ao tratamento e quadros sem
gravidade com IG 36 +6 dias (esse é o limite do acompanhamento ambulatorial).

Contraindicação à conduta expectante: HAS severa (160x110), HAS sem resposta terapêutica, sintomas
neurológicos, visuais, dor epigástrica/hipocôndrio D, AVE, IAM, Eclâmpsia, HELLP syndrome, EAP, suspeita
de DPP, bem estar fetal comprometido, anomalia fetal, etc.
 ACOG

5) Eclâmpsia

Definição: Convulsões e/ou coma inexplicável durante a gravidez ou pós-parto, em pacientes com PE.
Importante causa de morte materna, podendo ocorrer em qualquer período gravídico-puerperal, mas
predominando no anteparto, seguido do intraparto. Deve-se realizar a interrupção da gestação!

Prevenção e Tratamento:
- Sulfato de Magnésio (MgSO4)

Obs: O método Zuspan é o mais utilizado. Não deve exceder 24 horas de uso após interrupção da gestação
ou crise convulsiva pós-parto. O medicamento antídoto é o Gluconato de Cálcio (1g IV)

Obs 2: Nas crises convulsivas recorrentes infunde ½ dose de ataque (2g), mantém controle pressórico
adequado e exclui possibilidade de AVE por algum método de imagem (TC, RNM)

Níveis de Magnésio

- Plasma: 1,5 a 2,5 mEq/L
- Nível terapêutico: 4,5 a 7,5 mEq/L
- Calor, sonolência e perda de reflexos: 10 mEq/L
- Parada Respiratória: 15 mEq/L
- Parada Cardíaca: 25 mEq/L

 6) Síndrome HELLP

Definição: Hemólise (H), Elevação de transaminases (EL), Plaquetopenia (LP).
Os valores laboratoriais são: Plaquetas < 100.000, LDH > 600, TGO/TGO > 70 mg/dl

Diagnóstico: Além dos critérios laboratoriais, a sintomatologia sugestiva inclui dor no QSD, mal-estar
generalizado, náusea e vômitos. Até 30% dos casos expressa inicialmente no pós-parto. A evolução é
rápida, portanto a vigilância deve ser constante.

O quadro aumenta o risco de CIVD, infarto ou rotura hepática, hemorragia cerebral, edema pulmonar,
DPP, eclampsia e insuficiência renal.

Tratamento: Sulfato de Magnésio + estabilização materna + interrupção da gravidez

Extra: Prevenção de Pré-eclâmpsia

1- AAS: Usado na dose de 100 a 162 mg/dia. Tem ação de inibir o tromboxano A2 (vasoconstritor)

Indicações: História de PE anterior, portadoras de HAC, DMC [pré gestacional], DRC, Doenças reumáticas
(SAF e Lupus), Gravidez múltipla atual.

Indicado também se houver 2 ou mais dos seguintes fatores de risco moderados: idade > ou = 35 anos,
IMC > 30, nuliparidade, HF de PE, características sócio-demograficas (afrodescendente e baixa condição
socioeconômica.

2- Cálcio: para populações com baixa ingesta diária. Mas estudos mostram que tem efeito benéfico na
prevenção de PE tanto para gestantes de alto risco com baixa ingesta quanto as com ingesta
adequada de cálcio. É usado na dose de 1 a 2g/dia de carbonato de cálcio (comprimidos de 500 mg)
OU 2 a 4g/dia de Citrato de Cálcio (comprimido de 500 mg)
 Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

Conceito: Estado de intolerância à glicose de início ou descoberta durante a gestação. Sua prevalência
estimada é de 18% no SUS (média mundial 16% )

A resistência à insulina é uma alteração fisiológica da gestação, em razão de alguns hormônios
placentários, como o Lactogênio Placentário (HLP), Cortisol e Prolactina. Esse mecanismo existe para
assegurar que haja glicose o suficiente para ser entregue ao feto. O que acontece na DMG é que, em
algumas gestantes, a função pancreática não consegue suprir essa resistência à insulina, levando ao estado
de hiperglicemia.

Fatores de Risco:

Diagnóstico: O rastreio inicia no primeiro trimestre, solicitando a GJ antes da 20ª semana e, se seu valor
for < 92 mg/dl, a continuidade do rastreio é com TTOG entre a 24ª e 28ª semana (momento do pico do
HPL) e, se valores normais, uma nova GJ no 3º trimestre. Os valores de referência utilizados por nós são os
preconizados pelo MS e FEBRASGO (última coluna da tabela).

Obs: GJ com valores > 126 mg/dl, TTOG > 200 mg/dl, Glicemia aleatória > 200 mg/dl ou HbA1c > 6,5%
subentende-se que a DM é prévio à gestação
Complicações: 2 das complicações fetais mais comuns em gestantes portadoras de DMG:

1- Macrossomia (o estado de hiperglicemia leva o feto a produzir um estado de hiperinsulinemia, que é
um hormônio anabólico). Detectado após a 36ª semana, com US evidenciando circunferência abdominal
(CA) aumentada ou Peso fetal estimado (PFE) acima do percentil 90. Ou US evidenciando PFE > 4kg em
qualquer IG. PFE < P3 é chamado de CIUR estágio 1. PFE P3-P10 é PIG, e CIUR quando há doppler alterado.

2- Polidrâmnio (hiperglicemia estimula o aumento de TFG, que aumenta o líquido amniótico).
Diagnosticada pelo USG mostrando índice de líquido amniótico (ILA) > 24 cm

Assistência Pré-natal: Reduz morbidade perinatal e melhora qualidade de vida materna pós-natal. Reduz o
risco de macrossomia, distocia de ombro, cesariana e hipertensão gestacional

Tratamento: Orientar sobre adesão às medidas propostas, importância do controle, medição e registro dos
valores glicêmicos. Orientar sobre possíveis complicações materno-fetais (macrossomia, polidramnio,
parto prematuro, hipoglicemia neonatal) e a importância do tratamento na redução dos riscos.

Nutricional: Atingir metas glicêmicas, ganho de peso adequado (medir IMC toda consulta). Alimentação
variada com verduras, legumes, frutas, leites e derivados, cereais, ovos, peixes, carnes. Boa ingesta de água
diariamente (pelo menos 2 litros ao dia). Incentivar o consumo de alimentos integrais, ricos em fibras, e
desestimular ingesta de processados e ultraprocessados.

Exercício Físico: É desejável, desde que seja seguro. Intensidade moderada, durante 20 a 30 minutos/dia
(caminhada, natação, yoga e pilates [evitando posturas que atrapalhem retorno venoso], ciclismo
estacionário, etc). Sinais de alerta envolvem: Sangramento vaginal, contrações uterinas dolorosas e/ou
regulares, perda de liquido amniótico, dispneia, vertigem, cefaleia, dor torácia

Contraindicações absolutas ao exercício: Placenta prévia, TP prematuro atual, Rotura de membranas, PE,
Anemia grave, hemorragia persistente de 2º ou 3º trimestre, doença cardíaca/pulmonar significativa,
incompetência cervical/cerclagem e gestações múltiplas
Medicamentoso:
- Insulina: Indicação quando > 30% dos valores medidos estão alterados ou média glicêmica está > 120
mg/dl

Cálculo de dose inicial de Insulina NPH = 0,2 a 0,5 UI/kg/dia (fracionamento varia, pode ser 1/2 + 1/4 + 1/4
ou 2/3 + 1/3) (Ex: Paciente com 80 Kg = 0,5 UI x 80 = 40 UI/ dia, dividido em 20 UI + 10 UI + 10 UI)

Outra opção de cálculo de dose inicial é = Glicemia de Jejum – 90/4

Insulina Regular deve ser adicionada se glicemia pós-prandial se mantiver elevada. Não utilizar doses
acima de 10 UI de insulina regular subcutanea

Cálculo é feito da seguinte maneira: Glicemia encontrada – 120/20, ou utilizar do esquema abaixo

- Antidiabéticos Orais (ADO): Se a paciente já é usuária de Metformina, não há indicação de interrupção

durante a gestação
Manejo Obstétrico

Como a DMG é um quadro associado a diversos riscos maternos (TP prolongado, parto vaginal operatório,
parto cesárea, laceração de canal do parto, hemorragia pós-parto, etc) e fetais (distocia de ombro, trauma
de plexo braquial, fraturas, etc) é importante que a vigilância seja sistemática para escolher a via de parto
certa para evitar riscos.

USG é solicitado na 28ª, 32ª, 36ª e 38ª semana para avaliação de condição fetal, Cardiotocografia semanal
até a 36ª semana e diária em casos de instabilidade glicêmica ou macrossomia.

Internação:
- 36 sem em USG que indicam Macrossomia e/ou Polidramnia
- 37 sem DM prévia com controle por ADO + Insulina
- 38 sem DMG com controle por Insulina
- 39 sem DMG controlada por dieta
- Cetonúria > ++ ou hiperglicemia > 200 mg/dl, glicemia persistentemente elevadas, HAC grave ou PE não
controladas, uso de corticoide pra maturação pulmonar fetal.

Durante a internação há indicação de realizar glicemia 6 vezes ao dia (7, 11, 14, 17, 20 e 3 horas), solicitar
EAS, urocultura e gram de gota, hemograma completo e, se necessário, uréia, creatinina, proteinuria de
24h

DMG por si só não é indicação de cesárea. As gestantes DMG em bom controle, sem antecedente
obstétrico de morte perinatal, macrossomia ou complicações (HAS), podem esperar a gestação evoluir
espontaneamente para o parto a termo

Interrupção da Gravidez: Em bom controle apenas com dieta e vitalidade fetal preservada, aguarda TP
espontâneo até 38 semanas, a partir daí avalia a interrupção, não podendo ultrapassar 39 semanas. Nos
casos associados à comorbidades (HAS), mau controle glicêmico, macrossomia ou polidramnia, há
indicação de interrupção até 38 semanas

Indicação da via de parto
- Cesárea: Macrossomia (Peso > 4000g), alteração da vitalidade fetal, cesárea prévia, gestação > 38
semanas com colo não induzível, hidropsia fetal, vasculopatias, DM de duração > 10 anos, histórico de
óbito fetal.
- Vaginal: Sem os fatores de risco descritos. Evitar TP prolongado

Se, no momento do parto, a glicemia estiver > 120 mg/dl, deve-se utilizar 1 a 2 UI de insulina regular + SGI
5%. Esse controle deve ser realizado a cada 2h, para mantê-la entre 70 – 120 mg/dl

Se a indução for pela manhã: Administra ¼ a ½ da dose de NPH pela manhã, suspende a insulina regular e
mantem jejum
Se a indução for pela noite: Administra o esquema completo e libera o jantar.

Reclassifica a DM após 6 semanas de puerpério com Glicemia de Jejum ou, preferencialmente, com TTOG.
Não utiliza HbA1c para essa tarefa.
 Hemorragia Pós-Parto (HPP)

Principal causa de mortalidade materna no mundo (Exceto no Brasil que, em 2º lugar, perde para
distúrbios hipertensivos)

Conceito: Perda sanguínea > que 500 ml após parto vaginal ou > 1000 ml após parto cesárea ou qualquer
perda sanguínea que gere instabilidade hemodinâmica. Ainda, conceitos mais novos classificam como
“Perda > ou = a 1000 ml, independente da via de parto, com sinais e sintomas de instabilidade”

Classificação:
- Maciça: perda > 2000 ml ou que necessite de transfusão mínima de 1200 ml de CH ou que resulte em
Hemoglobina < ou = a 4
- Primária: Ocorre nas primeiras 24 horas (4 T’s)
- Secundária: Após as 24 horas pós-parto e até 6 semanas

Fatores de Risco: A maioria das pacientes não tem FR para HPP

Etiologia: 4 T’s são a grande causa das HPP primárias

1) Tônus: A atonia uterina é responsável por até 70% do total de HPP. O fundo uterino deve estar na
altura da cicatriz umbilical (1 a 2 cm abaixo ou acima) nas primeiras 48h pós-parto.

Tratamento:
- Massagem uterina + uterotônicos (ocitocina, ergotamina, misoprostol, transamin)

- Tamponamento uterino com balão: Enquanto se prepara para transferência e/ou cirurgia. Não deve
exceder 24h
- TAN: Pode ser utilizado por até 72H. Traje dividido em 6 segmentos e a colocação/retirada deve seguir a
ordem 1 > 6, retirando um segmento a cada 20 minutos. Para ser retirado o sangramento deve ser menor
que 50ml/h por 2 horas, PAS > 90 e Hemoglobina/hematócrito > 7/20%
- Cirurgica: Desvascularização progressiva, com ligadura da artéria uterina (corresponde a 90% da perfusão
uterina, e 10% vem da artéria ovariana) ou artéria ovariana e sutura de B-Lynch (compressiva)/Hayman e
Cho
- Histerectomia: Também cirúrgica, mas utilizada quando há falha das demais opções citadas. Geralmente
se escolhe a modalidade Subtotal (mantém colo). Reservada para acretismo placentário, trauma, ruptura, e
sepse (principalmente se associado a placenta prévia). Na histerectomia há uma perda adicional de 2L de
sangue

2) Trauma: Laceração do canal de parto no momento da descida, episiotomia, ruptura uterina. São
responsáveis por aproximadamente 19% dos casos de HPP

Tratamento: Inversão uterina (raro), reparo perineal, vaginal ou cérvice em lacerações do trato genital
baixo, ou laparotomia/histerectomia para quadros de ruptura uterina

3) Tecido: Retenção placentária. Responsável por aproximadamente 10% dos casos de HPP

Tratamento: Histerectomia em placentas increta/percreta ou remoção manual/curetagem na retenção
placentária. Após retirada da placenta deve-se analisa-la para ver se está completa

4) Trombina: Coagulopatias pré existentes ou adquiridas, corresponde 1% dos casos (PTI, Doença de
Von Willebrand, Hemofilia)

Tratamento: Hemotransfusões e AAS para prevenção de coagulopatias secundárias
Prevenção – Manejo Ativo do 3º período do parto

- 10 UI de ocitocina IM - Clampeamento oportuno de cordão (1 – 3 minutos)
- Tração controlada do cordão. – Massagem uterina (15 em 15 minutos nas primeiras 2h)
- Contato pele a pele (trabalha na liberação de ocitocina)

Ocitocina Endovenosa

Complicações:

- Choque Hipovolêmico: Realizar o Índice de Choque (FC/PAS)
(> ou = 0,9 há risco de transfusão, > ou = 1,4 choque moderado, necessita de terapeuca agressiva e > ou =
a 1,7 há um alto risco materno, aponta para um choque grave)

Ressuscitação: Garantir via aérea pervea e boa oxigenação (O2 por máscara a 10-15L/min se necessário) e
manter estabilidade hemodinâmica (acesso venoso calibroso). Solicitar exames laboratoriais: Hemograma,
coagulograma, eletrólitos, função renal e prova cruzada
HPP pequena: 500-1000mL, sem sinal de choque. Pegar 1 acesso venoso e infundir cristaloide (metade do
volume em 2h), volume máximo 2000 ml
HPP grande: > 1000 mL. Há sinais de choque. Pegar 2 acessos venosos calibrosos (14 ou 16G). Manter a
paciente aquecida e oferecer cristaloides em infusão rápida. Hemotransfusão quando possível e indicado
 Infecção do Trato Urinária na Gestação (ITU)
Conceito: Presença de um agente infeccioso na urina em quantidades superiores a 100.000 unidades
formadoras de colônia (UFC) por mL de urina. São as infecções bacterianas mais comuns da gestação
(5-15% das gestações) e são causa de grande aumento na morbidade materno-fetal. Escherichia coli é o
agente mais comum (80-90%), mas Klebsiella, Enterobacter e Proteus também são alguns dos possíveis.

Fisiopatologia: Alterações fisiológicas da gestação que facilitam o desenvolvimento de ITU são a
compressão mecânica do ureter pelo útero gravídico e alterações associadas à progesterona, como
redução do tônus e peristalse ureteral, tal como aumento da complacência vesical e dilatação das pelves
renais.

Complicações:

Formas Clínicas

1) Bacteriúria Assintomática (BA): Colonização do trato urinário (> 100.000 UFC/mL de uma bactéria)
sem que haja qualquer sintoma desse acometimento. A incidência varia de 2 a 10% no 1º trimestre
da gestação. Se não tratada evolui para pielonefrite em 20 a 30% das vezes

Diagnóstico: O rastreio é, geralmente, trimestral, ou só no 1º e 3º trimestre, em alguns locais, e se faz com
a urocultura. É importante solicitar o antibiograma como complemento, para a decisão terapêutica.
Tratamento: Deve ser orientado pelo antibiograma e 7 dias após o término da antibioticoterapia solicita
uma urocultura de controle. As drogas mais utilizadas são Cefalexina (1ª escolha), Nitrofurantoína e
Amoxicilina (Alternativas). Ainda, além do controle de cura, a solicitação de urocultura é indicada
mensalmente até o 3º mês e, se resultados negativos, bimensalmente até o fim da gravidez.

Obs: Há estudos e protocolos que orientam evitar a Nitrofurantoína após a 37ª semana de IG, por risco de
icterícia neonatal. Contudo, no protocolo da SCBH mantém o uso terapêutico e/ou profilático da droga
mesmo após essa data, com a justificativa que o risco de sepse materna é maior e potencialmente mais
danoso que a icterícia neonatal.

2) Cistite (ITU Baixa): Presença de sintomas como disúria, polaciúria, urgência miccional,
dor/desconforto suprapubico, algúria e alterações laboratoriais. É uma condição mais frequente no
2º e 3º trimestre da gestação e acomete 1 a 5% das grávidas, muitas vezes precedidas por BA, e
pode recorrer em 30% dos casos.

Alterações laboratoriais:

Urina Rotina: Piúria/leucocitúria, hematúria, nitrito +, esterase leucocitária, flora aumentada

Urocultura: > 100.000 UFC/ mL, (Pedir juntamente a antibiograma e gram de gota)
Tratamento: Deve ser instituito de imediato, mesmo sem resultado da urocultura e, após sair o resultado
com antibiograma, poderá ser reajustado de acordo com o perfil de sensibilidade da bactéria. Se não
houver melhora clínica em 72h muda o esquema de ATB, pensando em resistência microbiana. Assim
como na BA, solicita-se urocultura 7 dias após o término do tratamento, para controle de cura. O
tratamento, como na BA, também é ambulatorial e com as mesmas drogas e posologias!

3) Pielonefrite (ITU Alta): UC com > ou = a 100.000 UFC/mL de urina + inflamação do parênquima
renal, cálices e pelve renal. A suspeita deve ser feita mediante os sintomas como febre, taquicardia,
tremores, dor lombar que irradia pra baixo ventre, geralmente unilateral e direita (com Giordano
+), náusea, vômitos e prostração. Os sintomas de ITU Baixa podem ou não estar presentes. A
principal causa é BA não tratada ou tratada de forma ineficaz.

Complicações: Materna (Sepse, insuficiência respiratória), Fetal (TP prematuro, corioamnionite, CIUR,
infecção perinatal e óbito fetal). Toda gestante com suspeita de pielonefrite deverá ser encaminhada à
maternidade para internação, para receber ATB IV.

Conduta Hospitalar: Solicitar exames laboratoriais (Hemograma, PCR quantitativo, creatinina, ureia e
eletrólitos. Hemocultura em caso de sepse ou choque séptico). Os sublinhados são os que se pede no
protocolo da SCBH, além dos exames para ITU baixa (EAS, Urocultura com antibiograma e gram de gota).

Realizar: Curva térmica de 4/4H, hidratação e iniciar ATB EV por pelo menos 24-48h. Com evolução
favorável (afebril, débito urinário e função renal satisfatória e melhora dos sintomas/sinais vitais) a alta é
programada para completar tratamento ambulatorial VO por 10-14 dias.

Tratamento: Iniciar Cefazolina 1g IV, de 8/8h e após 48h afebril modificar para Cefalexina 500 mg VO 6/6 H
Sem não tiver resposta e sem antibiograma usa Ceftriaxona 2g IV 1x/dia mudando para clavulin 500/125
VO 8/8H até 7 dias. No quadro puerperal inicia com gentamicina 240 IV 1x/dia. Nos casos de sepse/choque
séptico utiliza inicia também com a ceftriaxona 2g IV 1x/dia após coletar hemocultura e internar em CTI.

Profilaxia: Após 1 a 2 episódios de pielonefrite ou após 2 episódios de ITU baixa. Realizado com
Nitrofurantoína 100 mg/dia ou, cefalexina 500 mg/dia como alternativa, até 30 dias após o parto. Após 2
episódios de BA também existe indicação de quimioprofilaxia, mas somente até o parto.
 Mecanismo de Parto/ Pelve Materna/ Partograma

Pequena Bacia: Diâmetro deve ser compatível com o polo fetal para ocorrência do parto vaginal.
Subdividida em 3 tipos/estreitos:

1- Estreito Superior: Apresenta 3 diâmetros

Diâmetro Ântero-posterior: Distância entre o promontório e a sínfise púbica

• Conjugata anatômica (vera): linha que une borda superior da sínfise púbica e o promontório (11,5 cm)
• Conjugata obstétrica: distância entre promontório e face interna da sínfise, é o espaço real do trajeto
da cabeça fetal (10,5 cm)
• Conjugata diagonal: Linha que une promontório e a borda inferior do osso púbico (12 cm, avaliada no
toque vaginal)

Conjugata diagonal – 1,5 = Conjugata obstétrica. O menor diâmetro que a cabeça fetal passa é 9,5 cm

Diâmetro Transverso: Linha inominada de um lado ao outro (13 cm)

Diâmetro Oblíquo: Estende-se das eminências iliopectíneas até as articulações sacroilíacas (12,5 cm)

2- Estreito Médio: Borda inferior do osso púbico e espinhas isquiáticas

Diâmetro Ântero-posterior: 11,5 cm

Diâmetro Látero-lateral (transverso): Ao nível das espinhas isquiáticas. É o plano 0 de De Lee (10,5 cm)



3- Estreito Inferior:

Diâmetro ântero-posterior: distância entre borda inferior do osso púbico ao cóccix. Mede 9,5 cm,
podendo chegar a 11 cm. Também chamada de Conjugada exitus.

Diâmetro Transverso: Distância entre as tuberosidades isquiáticas (11 cm)

Crânio Fetal

Obs: Atentar-se para forma de Losango da fontanela anterior e triangular da posterior

Diâmetro Suboccipito-bregmático: Entre região inferior do osso occipital e fontanela anterior (9,5 cm)
Diâmetro Suboccipito-frontal: Entre região inferior do osso occipital e osso frontal (10,5 cm)
Diâmetro Occipitofrontal: Distância entre ossos occipital e frontal (11 a 12 cm)
Diâmetro Occipitomentoniano: Distância entre osso occipital e o mento (13,5 cm)
Situação: Longitudinal, transversal ou obliqua
Posição: Direita, esquerda, anterior ou posterior (No plano +3 de De Lee está em Occipito-púbico [OP])
Apresentação: Cefálica, pélvica, córmica
Estática fetal: Cabeça fletida, defletida em 1º grau (bregma), 2º grau (fronte/naso) ou 3º grau

Flexão e deflexões de 1º, 2º e 3ºG

Mecanismo de Parto

Obs: O tempo Flexão NÃO é necessário para a ocorrência do parto! Apresentação cefálica defletido em 3º
grau também pode ocorrer parto vaginal

Insinuação: Passagem do vértice do polo cefálico pelo estreito superior da bacia

Encaixamento: Passagem do diâmetro biparietal pelo estreito superior da bacia
Flexão: Movimento passivo da cabeça do feto em direção ao tórax, permite o menor diâmetro da cabeça
se apresentar primeiro
Descida: Passagem do feto pelos estreitos da bacia. É o fator mais importante do TP em relação à
possibilidade de parto vaginal
Rotação Interna: Movimento rotatório do polo fetal dentro da bacia
Extensão: Desprendimento do polo fetal. Inicia quando o polo chega ao nível do períneo. Deflexão do polo
fetal e sutura sagital antero-posterior
Rotação Externa: Após a saída do polo fetal

Partograma

Conceito: Representação gráfica do TP. Seu uso reduz as taxas de parto operatórios, reduz tempo de TP e
reduz morbimortalidade neonatal. O partograma deve ser iniciado durante a Fase Ativa do TP, quando a
dilatação do colo chega à 5 a 6 cm + 2 a 3 contrações de 25 segundos em 10 minutos.

Avaliação: O padrão de dilatação é de aproximadamente 1 cm/hora, durando até 12 horas em nulíparas e
10 horas em multíparas. Toques vaginais a cada 2 horas (1º após início da fase ativa [4 horas]?). Dinâmica
uterina a cada 1 hora e ausculta de BCF a cada 15 a 30 minutos (5 a 15 minutos durante período expulsivo)

Legenda: Triângulo (Dilatação), Posição da cabeça (altura de apresentação), Linha de alerta (diagonal,
iniciada após a dilatação), Linha de ação (4h após a linha de alerta).

Distócias do Partograma

1- Fase Ativa Prolongada: dilatação lenta (< 1cm/h)

Causa: contrações ineficientes
Correção: Deambulação, verticalização, ocitocina, amniotomia

2- Parada Secundária de Dilatação: Dois toques consecutivos sem evolução na dilatação no intervalo de 2
ou + horas.
Causa: Desproporcão Céfalo-Pélvico (DCP) relativa ou verdadeira
Correção: Deambulação, amniotomia, analgesia. Na DCP verdadeira/absoluta a resolução é parto cesárea

3- Parto Precipitado (Taquitócito): Parto ocorre em até 4 horas.
Causa: Uso de ocitocina iatrogênico
Correção: Suspender ocitocina e realizar revisão detalhada do canal de parto
Obs: Cuidado com laceração de trajeto

4- Período Pélvico Prolongado: Período expulsivo com descida lenta da apresentação > toque a cada hora
Causa: Contração uterina ineficiente
Correção: Verticalização, ocitocina, amniotomia, utilização de vácuo extrator ou fórcipe

5- Parada Secundária da Descida: Dois toques consecutivos, com intervalo de 1h, sem descida da
apresentação
Causa: DCP relativa ou verdadeira
Correção: DCP absoluta resolve com parto por via alta, DCP relativa verticaliza, ocitocina, amniotomia e
avalia fórcipe ou vácuo
 Rotura Prematura de Membranas (RPM)

Conceito: RPM, também conhecida como Amniorexe prematura ou rotura da bolsa de águas, é
caracterizado pela rotura espontânea das membranas antes do começo do trabalho de parto.

Fatores de Risco: TP pré-termo ou RPM em gestação prévia, Tabagismo, Incompetencia cervical,
sangramento genital, vaginose, distensão uterina (macrossomia, polidramnia, gemelaridade),
procedimentos invasivos (amniocentese, cordocentese, biopsia de vilo corial)

Classificação: Antes da 20ª semana de IG é abortamento, entre a 20ª e 37ª é Rotura prematura pré-termo
de membranas (RPPTM). Após a 37ª semana de IG é somente Rotura prematura de membrana (RPM).

Diagnóstico:
- Relato da paciente: Perda de líquido em grande quantidade, de forma súbita e indolor.
- Aspecto do líquido: Transparente, odor característico, cor amarelo-esverdeada (mecônio), purulento, etc.
- Exame físico: Temperatura e pulso materno, altura e dinâmica uterina, ausculta de BCF, presença de
vérnix. Evitar toques vaginais repetidos
- Exame especular: É obrigatório para confirmação do diagnóstico. Avalia presença de sangramento,
aspecto do líquido, realizar manobra de valsalva se o líquido não estiver aparente. Também usado para
avaliar possibilidade de placenta prévia ou Descolamento de placenta
- USG: solicitado para medida do ILA nos casos em que resta dúvida.

Propedêutica complementar: Hemograma, EAS, Urocultura e Gram de Gota, USG para avaliar ILA e
pesquisa de strepto B em swab anal e vaginal

Conduta:
- < 24 semanas: Prognóstico é muito ruim, com riscos maternos elevados (corioamnionite, sepse). Orientar
bem a família sobre o prognóstico e os riscos. Pode-se oferecer a opção de interrupção. Caso a gestante
opte pela conduta expectante, registre a decisão no prontuário e ela deverá ser internada para hidratação
e reavaliação do ILA em 48-72 horas. Reavaliação periódica da temperatura, hemograma (2x/semana) e
contrações. Avaliação fetal: Ausculta de BCF, percepção de movimentação, biometria fetal a cada 15 dias.
Orientar repouso rigoroso e evitar coito vaginal. Iniciar Antibioticoterapia e NÃO realizar tocólise ou
corticoide. O volume de liquido amniótico é a variável mais importante para o prognóstico.

- 24 a 34 semanas: Conduta expectante parece trazer benefícios, orientar sobre a diminuição da
morbidade neonatal. A gestante deve ser internada e, após estabilização, ser acompanhada em clínica
obstétrica.
* Cuidados Maternos: Repouso, curva térmica de 4/4 h (exceto durante o sono noturno) e observar
contrações. Hidratação (3 a 4 litros/dia), tocólise CONTRAINDICADA, e uso de antibióticos
* Exames: Hemograma 3x/semana e, se surgir sinais de corioamnionite, PCR.
* Estado Fetal: BCF 2x/dia, contagem de movimentos fetais pela mãe 2x/dia (após almoço e janta), CTG
diária ou 2x/semana, Perfil biofísico diário se ILA < 5 cm e 2x/semana se ILA > 5 cm, Ecografia para avaliar
ILA de 3 em 3 dias.
* Antibiótico: Ampicilina 2g IV 6/6h por 48h seguida de 5 dias de Amoxicilina 500mg 8/8h OU 875mg
12/12h + Azitromicina 1g dose única oral. Se houver alergia, utilizar Clindamicina 600mg 6/6h ou 900mg
8/8h por 7 dias.
* Corticoide: Indicado entre 24-34 semanas. Contraindicado em evidencia de infecção ou TP.
Betametasona 12mg IM 1x/dia por 2 dias (1ª opção) OU Dexametasona 6mg IM 12/12h por 2 dias (2ª
opção)
* Sulfato de Magnésio: Neuroproteção, em IG até 32 semanas. Dose de ataque 4g IV e dose de
manutenção 2g/hora em infusão contínua (460mL de SF0,9% + 40mL de MgSO4 50% a 50 ml/h na BIC)

- > 34 semanas/estado fetal não tranquilizador/TP associado a RPM/Corioamnionite: Interrupção da
gestação por indução do parto. Não se mantém conduta expectante.

Sinais de Corioamnionite: Febre (> 37,8ºC) + 2 ou mais (útero doloroso, odor vaginal desagradável,
Leucocitose [>15.000], Desvio à esquerda, taquicardia materna [> 100 bpm], taquicardia fetal [> 160 bpm]

Obs: Se for necessário interromper o parto e a IG for = ou > 34 semanas e apresentação em vértice a
indução do parto por via vaginal é indicada, independente do estado cervical. Em IG < 34 semanas a via de
parto dependerá do estado cervical, avaliado pelo Score de Bishop. Score > ou = 6 pode induzir com
ocitocina, se < 6 avalia o uso de misoprostol para amadurecimento do colo (desde que dure < 24h).

Ou seja: Condição cervical favorável = ocitocina. Desfavorável = amadurecimento com misoprostol

Considerações finais: 1) Evitar toques vaginais frequentes. 2) Não há nenhum benefício do uso rotineiro de
cesárea, fórcipe ou episiotomia. 3) Na gestante que não está em uso de ATB no momento da interrupção,
realizar profilaxia para sepse neonatal pelo estreptococo B hemolítico.
 Trabalho de Parto Pré-termo (TPPT)
Conceito: IG entre 22 a 37 semanas. A prematuridade representa grande risco e a principal causa de
morbimortalidade perinatal.

Classificação Prematuridade: Extremo (< 28s), Grave (28-30s), Moderada (31-33s), Quase termo (34-36s)

Fatores de Risco: TPPT anterior, Reprodução assistida, Hemorragia anteparto, RPM, Mioma,
Corioamnionite, vaginose, fatores fetais (gemelar/polidramnio/anomalias), idade materna < 18 e > 35.

Diagnóstico: Contrações uterinas regulares (1 a 2 em 10 minutos), mudanças progressivas no colo uterino,
colo apagado pelo menos 80% e dilatado > 2 cm.

Estágios Evolutivos do parto prematuro de Hobel
- Estágio I = Presença de fatores de risco
- Estágio II = Útero irritável
- Estágio III = TP reversível
- Estágio IV = TP Irreversível

Conduta:
* Medidas gerais: Repouso relativo, dados vitais, avaliação clínica materna e contrações uterinas/BCF
* Avaliação fetal: Biometria para confirmar IG, vitalidade fetal
* Exame especular: Avaliar condição cervical e afastar infecções e/ou eliminação de LA e/ou sangue
* Exames: EAS, Gram de Gota urinário, Hemograma (rastreio infeccioso)
* Corticoterapia antenatal: Nas IG entre 24 – 34 semanas, administrados em todos os pacientes em
tocólise, somente contraindicado nos casos de corioamnionite. 1ª escolha (Betametasona 12mg IM a cada
24 horas por 48h [2 doses]) e 2ª escolha (Dexametasona 6mg IM 12/12h por 48h [4 doses]). Caso haja
persistência do risco de parto pré-termo, sugere-se nova dose de corticoide, na iminência de parto, sempre
uma semana após o primeiro esquema com metade da dose realizada [12mg de Betametasona dose única
ou 6mg de dexametasona 12/12h por 24h)
* Neuroproteção Fetal: Indicado em IG até 32 semanas. Sulfato de Magnésio (4g dose de ataque e, para
manutenção, 2g/h em infusão contínua, no esquema de diluição discutido no tópico da RPM)
* Antibiotico: Uso profilático para sepse perinatal por strepto B hemolítico. Indicado para toda gestante
em TPPT, se houver risco de parto nas próximas horas e suspender se houver inibição efetiva do TPP. A
droga de 1ª escola é Penicilina Cristalina (potássica) 5.000.000 UI IV de ataque e repetir 2.500.000 UI a
cada 4 horas até o parto. A droga de 2ª escolha é Ampicilina 2g IV e repetir 1g IV a cada 4 horas até o
parto. Para casos de alergia, a droga que poderá ser usada é Clindamicina 600 mg IV a cada 6 horas.
* Contraindicações aos uterolíticos: Síndromes hipertensivas graves, DPP, morte fetal, corioamnionite,
hemorragias graves, anomalias fetais incompatíveis com a vida e comprometimento do bem estar fetal.
* Tocólise 1ª linha: Manter os esquemas de inibição de TP por, no máximo, 72 horas

Nifedipina: Ataque 10 mg VO a cada 20 minutos (máx 30 mg) ou 30mg em dose única. Dose de
manutenção 10 a 20mg, VO, de 4 a 6 horas, por 48 a 72 horas. (dose máxima 120mg/dia). Efeitos colaterais
envolvem: Flushing, cefaleia, hipotensão leve e taquicardia. Deve ser evitada em hipovolemia, hepatopatia,
desidratação e cardiopatia.

* Tocólise 2ª linha: Indometacina, Atosiban ou Salbutamol

Indometacina: Ataque 50 mg VO ou 100mg VR (retal). Manutenção 25 mg a cada 4-6 horas por 48-72 horas
ou 100mg VR a cada 24h (máximo 2 doses). Contraindicação: Asma, ulcera péptica ativa, disfunção
renal/hepática, trombocitopenia, coagulopatia, IG > 32 semanas (fechamento precoce do canal arterial),
oligohidramnio


Índice de Tocólise: Ferramenta que auxilia na decisão de começar ou não a terapia uterolítica.

A interpretação é: < 6 o risco de TPPT é baixo, portanto Não usa tocolítico. Entre 6 – 10 o risco de TPPT é
alto, portanto o uso do tocolítico é indicado. Por fim, > 10 é um trabalho de parto ativo, portanto a tocólise
também está contraindicada. Ou seja, só se utiliza da tocólise quando o score do índice é entre 6 e 10.

 Profilaxia Sepse Perinatal por Strepto do grupo B

Definição: 30% das gestantes são colonizadas pelo ECGB (Strepto agalactiae). É fundamental realizar o
swab reto-vaginal em toda gestante, entre a 35ª e 37ª semana de IG, mesmo se houver cesárea planejada.
Apesar do rastreio ter diminuído drasticamente a prevalência, ECGB permanece a principal causa
infecciosa de morbimortalidade entre recém-nascidos.

Transmissão: Transmissão vertical ocorre após o início do TP ou Ruptura das membranas. A colonização
materna é o principal fator de risco.

Indicação para ATBprofilaxia:
- Gestantes com cultura + é indicado tratamento (exceto nos casos de cesárea planejada e bolsa íntegra)
- Gestantes com cultura + na gravidez atual recebe profilaxia
- História de infecção pelo ECGB em RN em qualquer gestação anterior
- Gestantes em TPPT com alto risco de parto iminente
- RPPM (Rotura < 37 semanas)
- Rotura de membranas por + de 18 horas.
- Febre intraparto

Complicações Maternas: ITU (pielonefrite), Endometrite, infecção intra-amniótica, corioamnionite,
infecção pós-parto

 Toxoplasmose na Gestação

Infecção pelo Toxoplasma gondii, parasita intracelular obrigatório, que tem os humanos e outros
mamíferos como hospedeiros intermediários, pássaros e outros animais domésticos como reservatórios e
os gatos/outros felinos como hospedeiros definitivos.

Infecção: Via oral, pela ingestão de cistos (infectante) em hortaliças contaminadas ou carne mal-passada
de animais infectados. Os oocistos podem ser viáveis no ambiente por até 18 meses. Orientar a gestante,
com veemência, para evitar comer carne mal-passada (churrasco, principalmente coração de galinha, pelo
tropismo do protozoário pela musculatura cardíaca), lavar as mãos e hortaliças, evitar animais (gatos).

Transmissão Vertical: A transmissão é mais provável a medida que a gestação progride (15% no 1º
trimestre e 90% nas últimas semanas), mas o risco de doença fetal grave é maior no início da gestação e
pequeno nas últimas semanas.

Prevalência: no Brasil é de 54 a 75%, que já são imunes após o contato

Resposta Imune: (SUS contempla IgM e IgG)
- IgM é detectado entre 7 e 15 dias após a infecção e pode persistir por anos (IgM residual),
- IgG é detectado 2 semanas após a infecção e persistem durante toda a vida.
- IgA e IgE também são marcadores de fase aguda, positivam com 7 dias de infecção e duram 4 meses

Diagnóstico no Adulto: 90% assintomático e 10% sintomas gripais.

- Gestantes imunocompetentes: sintomáticas apenas em reativação de foco ocular e, nesse caso, o risco
de contaminação fetal é praticamente nulo! Orientar a gestante que a reativação não passa para o feto.

- Gestantes Imunocomprometidas: A doença é geralmente restrita ao SNC e pode levar à infecção fetal

- Reinfecção: Contato com toxoplasma de cepa diferente. Somente se viagem para o exterior (EUA)
Diagnóstico Laboratorial

• IgM – e IgG – = Suscetíveis, 44% das gestantes. Realizar Orientações higienodietéticas
• IgM – e IgG + = Imunes, 54% das gestantes. Realizar Orientações higienodietéticas
• IgM + e IgG – = Falso positivo ou Infecção inicial. Repetir esse exame em 15 dias ou solicitar IgA
• IgM + e IgG + = Infecção aguda ou IgM residual. Realizar Teste de Avidez (Se < 16 semanas de IG)

Avidez Baixa (< 30%): Infecção recente (menos de 4 meses) > Tratar
Avidez Intermediária (31-59%): Repetir o exame em 2 semanas
Avidez Alta (> 60%): Infecção pregressa (mais de 4 meses). Significa imunidade

Obs: Para gestantes com IG > 16 semanas não faz muito sentido realizar o teste de avidez pois mesmo se
ela for alta não descarta infecção adquirida na gestação. Contudo, pode ser que auxilie a determinar a
época em que a infecção ocorreu.

Acompanhamento pré-natal
• Se toxo materna confirmada = Iniciar Espiramicina 3g/dia sem interrupção. Essa droga reduz risco de
infecção fetal, mas não trata infecção fetal

• Diagnóstico de infecção fetal = PCR no Liquido amniótico a partir da 18ª semana
- Não infectado (PCR negativo): Mantém espiramicina e realiza USG mensal
- Feto infectado (PCR positivo): Associa Pirimetamina (50mg/dia), Sulfadiazina (3g/dia) e ácido folínico
(15mg 2x/semana) até a 36ª semana e, após essa IG, mantém só a espiramicina. Realizar USG de 15/15
dias, para avaliar líquido amniótico e crescimento fetal.
- Considerado tratado após 8 semanas completas de tratamento

Tratamento da Infecção Fetal: 4 semanas de tratamento intercalados com 2 semanas de espiramicina até
36 semanas. A partir da 37ª semana só usa Espiramicina

- Pirimetamina: Dose de 50 mg/dia. Inibe transformação de ácido fólico em ácido folínico (atrapalha a
síntese proteica). Orienta repetir hemograma a cada 2 semanas, devido aos seus efeitos colaterais
Efeito colateral é diminuição dos componentes do sangue, separadamente ou pancitopenia. Suspender a
medicação se plaquetas < 90.000, leucócitos < 1000 e/ou Hb < 9,0. Evitar durante o 1º trimestre

- Ácido Folínico: Iniciar com 15 mg 2x/semana (alguns protocolos preconizam 3x/semana). Previne e
corrige os efeitos colaterais hematológicos da pirimetamina. NÃO CONFUNDIR COM ÁCIDO FÓLICO

- Sulfadiazina: Dose de 3g/dia. Aumenta 6-8 vezes a ação da Pirimetamina. Causa maior risco de icterícia
neonatal

Acompanhamento Fetal:

US: Dilatação ventricular e calcificações intracranianas, calcificação hepática, CIUR, Polidramnio
Síndrome de Toxoplasmose congênita: Deficiência intelectual, calcificações cerebrais, micro/hidrocefalia,
retinocoroidite, hepatoesplenomegalia

 Sífilis na Gestação
Conceito: IST causada pela bactéria Treponela pallidum. Em países subdesenvolvidos 10 a 15% das
gestantes são acometidas e, se não tratadas devidamente, ocorre infecção fetal em 70% e morte perinatal
em 40%.

Epidemiologia: No Brasil 74% das gestantes com RN acometidos por sífilis realizaram pré-natal, somente
52% receberam esse diagnóstico durante esse pré-natal. Ainda, somente 48% dos parceiros sexuais não
foram tratados.

Classificação:
1) Sífilis Congênita: Precoce quando o diagnostico é dado até o segundo ano de vida e tardia quando
ultrapassa essa idade

2) Sífilis Adquirida: Risco de infecção de 10% após contato único e 70% em exposições múltiplas
• Recente: < 1 ano de evolução. Lesões ricas em bactérias. (Primária, secundária e latente recente)
• Tardia: > 1 ano de evolução. Lesões praticamente sem bactérias (latente tardia e terciária)

Formas:

1) Primária: Lesão em sítio de inoculação, 21-30 dias após a exposição.

Lesão (Cancro duro): Indolor, geralmente única, ulcerada com base lisa, sem exsudato, bordas elevadas e
firmes. Normalmente acometem colo uterino e paredes vaginais, e raramente vulva, orofaringe e região
anal. Frequentemente está associado a linfoadenopatia inguinal bilateral não supurativa. O cancro
desaparece ap;os 4 a 6 semanas, mesmo sem tratamento

2) Secundária: Disseminação hematogênica. Surge 2 a 8 semanas após o cancro duro.

Lesão (Roséola sifilítica): Rash cutâneo, exantema máculo-papular generalizado, simétrico, não pruriginoso,
não poupa região palmo-plantar. Rash é frequentemente associado à febre, cefaleia, dor articular, perda
de peso, perda de cabelo. As lesões podem progredir para pústulas (sifílides). Sem tratamento as lesões
desaparecem espontaneamente entre 1 a 3 meses.

Obs: Goma sifilítica (Imagem 1), Sífilis secundária (Imagem 2) e Sífilis primária/Cancro duro (Imagem 3)
3) Latente: Silêncio clínico, com duração muito variável. É dividida em recente (< 1 ano de evolução) e
tardia (> 1 ano de evolução).

4) Terciária: 30 a 50% das sífilis latentes não tratadas evoluem para essa forma. Acomete 1/3 dos
pacientes com sífilis primária

Lesão (Goma sifilítica): Comprometimento do Aparelho Cardiovascular e SNC. Gomas sifilíticas (nódulos
ulcerados, com necrose central e fistulização, ocorrendo em músculos, coração, SNC, pele, fígado, ossos

Diagnóstico

- Teste não treponêmico (VDRL): Sensibilidade 75% na 1ª, latente e 3ª e 100% na 2ª. Pode positivar 1 a 3
semanas após o surgimento do cancro. A titulação diminui ou negativa com o tratamento eficaz. Para
aquelas pacientes com tratamento prévio, o VDRL (1:2 ou 1:4) podem continuar positivos como cicatriz
sorológica. Contudo, devido a grande epidemia de sífilis, o MS recomenda tratamento em qualquer
titulação positiva de VDRL de imediato se ela nunca tiver tratado sífilis antes.

Obs: Titulação 1:8 há maior chance de infecção recente, assim como aumento de 2 titulações significa
reinfecção.

- Teste Treponêmico: Utilizados para confirmar a sífilis (quando o VDRL é +). Permanecem positivos por
toda a vida. O método mais utilizado é o FTA-abs, que tem sensibilidade de 90% na 1ª e 100% nas outras
formas

- Diagnóstico sorológico: VDRL de rastreio nos 3 trimestres ou 1º trimestre, início do 3º (entre 29-32ª
semana) e no parto.
- Contaminação fetal é + comum se VDRL > 1:16. Na fase 1ª e 2ª a contaminação fetal é 100%, na latente
recente é 80% e latente tardia 30%.

Obs: O Ministério da Saúde antes preconizava titulação > ou = 1:8 para diagnóstico, independente do FTA-
Abs, mas atualmente, pela epidemia de sífilis, o tratamento é recomendado com qualquer titulação

Obs: Sifilis configura um fator facilitador para infecção materna com o HIV, assim como transmissão
vertical

Tratamento: Droga de escolha é Penicilina G Benzatina e, se houver alergia, realizar dessensibilização
hospitalar com penicilina oral. É adequado quando iniciado 30 dias antes do parto e com tratamento do
parceiro sexual. O acompanhamento é com VDRL mensal, e o tratamento é efetivo quando há queda de 2
titulações em 3 meses ou 3 titulações em 6 meses. Caso haja aumento de 2 ou + titulações, realiza novo
tratamento

- Recente (<1 ano: 1ª, 2ª e latente recente): Penicilina Benzatina 2.4 milhões de UI/IM (1,2 milhões em
cada nádega)

- Tardia (> ano: Latente tardia e terciária) e gestante com HIV: Penicilina Benzatina 7,2 milhões de UI/IM
(2,4 milhões de UI de 7/7 dias, por 3 semanas consecutivas)






 Hemorragia de 1ª Metade da Gestação

1) Gravidez Ectópica: Embrião se adere e começa a desenvolver fora da cavidade uterina. É 98% de
origem tubária, sobretudo em região Ampular (80%). Sua incidência é de 1,5 a 2% do total de
gestações. A hemorragia proveniente da gravidez ectópica rota é uma das principais causas de
mortalidade materna no 1º trimestre. A imagem abaixo mostra os tipos (Tubária, Abdominal, Ovariana
e Cervical).

Fatores de Risco: Doença inflamatória pélvica (DIP) é o principal fator de risco. Outros são gravidez
ectópica prévia, aborto anterior, uso de DIU, tabagismo, infertilidade

Sinais e Sintomas: Dor à palpação de anexos e tamanho do útero abaixo do esperado são sinais
frequentes. Dentre os sintomas, investiga a possibilidade de gestação ectópica se houver atraso menstrual,
sangramento vaginal discreto, dor abdominal com defesa (abdome agudo), e dor à mobilização do colo
uterino (grito de Douglas). Defesa abdominal + Grito de douglas são mais frequentes em ectópica rota.

Diagnóstico:
- USTV: Avalia presença de massa anexial heterogênea, se gravidez é intrauterina e se há líquido no fundo
do saco de douglas. No USTV, o valor limítrofe de B-HCG para visualização do saco gestacional intraútero é
de 6000 a 6500 mUI/ml.

- B-HCG: Se for maior que 1500 mUI/ml e não visualiza gestação tópica no USG, há maior probabilidade de
ser ectópica. Aumento insuficiente de BHCG pode ocorrer em abortamento e insuficiência do corpo lúteo,
além de gravidez ectópica, então não é um sinal específico.

 BHCG <1000 – 1500 Ul/mL: Gravidez pode ser eutópica
BHCG > 1500 Ul/mL: Saco gestacional tem que ser visto no US, se não for visto, é ectópica

Obs: Em gestante Rh negativo, independente do tipo sanguíneo do companheiro, é indispensável a
realização da imunoglobulina anti Rh em, no maxio, 72 horas.

Tratamento: Geralmente o cirúrgico é o mais indicado, pode ser 1ª escolha ou se falha na conduta
conservadora. Salpingotomia Laparotômica para casos de urgência (instabilidade hemodinâmica ou
hemorragia intensa) e Salpingostomia linear contra-mesentérica (laparotomica/videolaparoscopica) nos
outros, para preservar a tuba. Quando não há preocupação em manter fertilidade, realiza Salpingectomia.

Tratamento clínico: É realizado utilizando o metotrexato (MTX) 1mg/kg em dose única, contraindicado em
imunodeficiência, úlcera péptica e doença pulmonar ativa. Para essa modalidade de tratamento é
necessário:

- Estabilidade hemodinâmica - Diagnóstico precoce - TCLE assinado. – Gravidez integra
- Hemograma e Transaminases normais - Massa ectópica < 4 cm - B-HCG < 5000 mUI/ml

Obs: É necessário a realização seriada de US semanal até desaparecimento da massa.
Obs 2: Dosar o BHCG quantitativo no 4º e 7º dia pós tratamento e, depois, semanalmente até cair para
níveis indetectáveis (< 5000 mUI/mL)

Índice de Elito-Camano: > 5 = 95% de chance de efeito.

Conduta Expectante: É possível em 15 a 20% das gestações ectópicas. Desde que, ausência de dor ou
sangramento genital e abdominal, BHCG decrescente (inicial < 1000 ul/ml). Realizar monitoração seriada
com US, hematócrito e BHCG até desaparecimento do BHCG. Se níveis de BHCG persistentes ou em
elevação, ou massa aumentando de tamanho, deve ser tratada com MTX ou cirurgia. No BHCG
seriadamente decrescente a conduta expectante pode ser adotada.

2) Abortamento: Interrupção de gestação abaixo de 22 semanas e/ou com peso fetal < 500g. Cerca de
20% das gestações evoluem para abortamento, a maioria ocorrendo < 8 semanas. O aborto é precoce
quando acontece < 12 semanas (80% dos casos) e tardio quando 20ª-22ª semana, podendo ser
espontâneo ou provocado.

Etiologia: Alterações hormonais e distúrbios genéticos são as principais causas.
 Fatores de Risco: Idade materna avançada, tabagismo, história pessoal ou familiar de aborto, SAF, DMG,
HAG, etc.

Formas Clínicas: Ameaça, iminente, inevitável, completo e incompleto, retido, infectado e habitual

Tipo Sangramento Dor/Cólica Colo Útero US
Ameaça Leve Leve Fechado Adequado à IG Saco gestacional com
BCF regulares
Inevitável Moderado ou Intensa Aberto Proporcional ou Redução do LA, saco
Intenso pouco menor p/ IG gestacional com
embrião, sem BCF
Completo Cessado Cessada Fechado Pequeno p/ IG Útero vazio ou com
(geralmente) imagem sugestiva de
coágulos
Incompleto Intenso Intensa Aberto Pequeno p/ IG Sem saco gestacional
Retido Nenhuma ou Ausente Fechado Pequeno p/ IG Feto sem vitalidade
Leve ou Saco gestacional
sem embrião
Infectado Intenso Moderada Aberto Aumentado p/ IG Sinais de infecção
a intensa inicialmente

Manejo: Em qualquer forma clínica do abortamento, nas gestantes Rh negativo e coombs indireto
negativo, a imunoglobulina anti Rh 50 mcg IM deve ser realizada, independente do tipo sanguíneo do
parceiro.

- Ameaça: Orientar repouso, evitar coito durante sangramento e retornar ao serviço de saúde se
persistência ou surgimento de novos sintomas. Prescrever analgésicos se houver dor.

- Inevitável ou Incompleto: Expectante (< 8 semanas), AMIU/Curetagem (<12 semanas),
Misoprostol vaginal 200mcg 12/12h por 48h, com 3 a 5 dias de intervalo com posterior esvaziamento
uterino se necessário (> 12 semanas). Opta-se por AMIU em gestações de até 10 semanas.

Realizar ATBprofilaxia pós aborto incompleto: Metronidazol 15mg/kg 1h antes do esvaziamento e
7,5mg/kg 6h e 12h após o esvaziamento, ou clindamicina 600mg IV 30 minutos antes do procedimento

- Completo: Tem sangramento e dores importantes, mas que cessam após a expulsão do material ovular.
Deve investigar infecção e, se persistência do sangramento, AMIU ou Curetagem

- Retido: Geralmente não há perda sanguínea/sangramento vaginal. Haverá regressão dos sinais e
sintomas da gestação. A Conduta é Expectante por até 30 dias, dosando fibrinogênio seriadamente, para
avaliar a CIVD como possível complicação e sendo reavaliada constantemente para sinais de infecção. Se,
após 30 dias, não houver expulsão do feto, realiza o esvaziamento uterino

- Infectado: Muito associado à manipulação da cavidade uterina com uso de técnicas inadequadas e
inseguras (aborto provocado). Os sintomas são febre, dor hipogástrica e à mobilização do colo uterino,
sangramento vaginal de odor fétido e secreção purulenta. Ao toque pode detectar perfuração uterina. A
Antibioticoterapia é indispensável e iniciada antes da retirada do foco de infecção.

* Tipo I: Limitada à cavidade uterina e decídua. Estado geral ainda preservado, hemorragia escassa, sem
irritação peritoneal, febre baixa, dor discreta e contínua. Trata com ATB IV, Genta ou Amicacina + Metro ou
Clindamicina (Esse esquema é prescrito independente da gravidade do quadro), seguido de curetagem.

 * Tipo II: Quadro + agravado, acometendo todo o miométrio, paramétrio, anexos e peritônio. Febre
elevada, taquicardia, dor abdominal com defesa, toque vaginal muito doloroso. Curetagem não mais
soluciona, sendo necessária a abordagem cirúrgica.

* Tipo III: Grave e de alta morbi-mortalidade, com inflamação sistêmica e sepse de foco abdominal. Além
da abordagem cirúrgica, é necessária a monitorização em leito de CTI.

Tabelas para uso do misoprostol no esvaziamento uterino no 1º e 2º trimestre, respectivamente
3) Doença Trofoblástica Gestacional (DTG): proliferação de tecido trofoblástico. É uma degeneração
hidrópica ou neoplasia proliferativa, originadas pela concepção e não pelo tecido materno. Tem como
marcador o B-HCG. Assim como nos outros tópicos acima, imunoglobulina anti-Rh é preconizada nas
gestantes Rh negativo.

Fatores de Risco: Idade > 35 anos e < 19 anos, História prévia de mola

Classificação: Mola hidatiforme (completa ou parcial), Coriocarcinoma, tumor do sítio placentário (TSP),
tumor trofoblástico epitelioide (TTE) e Neoplasia trofoblastica invasora (mola invasora/corioadenoma).

Somente a Mola hidatiforme são neoplasias localizadas não invasivas. O corioadenoma, coriocarcinoma,
TSP e TTE são malignas pelo potencial invasor e metastático.

1- Mola Hidatiforme Completa (MHC): fecundação de um óvulo vazio por 2 espermatozoides (ou 1
espermatozoide que se divide dentro do óvulo). Cariótipo 46XX ou 46XY

Diagnóstico: Sangramento vaginal, útero aumentado, cisto teca, dor pélvica, hiperemese, hipertireoidismo,
BHCG e TSH aumentados. No US identifica a mole entre a 8ª e 15ª semana de gestação, imagem
semelhante a flocos de neve, amorfas, com ausência de embrião.

2- Mola Hidatiforme Parcial (MHP): Resulda de Triploidia (1 óvulo + 2 espermatozoides). Cariótipo 69

XXX, 69 XXY, 69 XYY. levada taxa de decesso, frequentemente confundido com aborto incompleto.
É a unida DTG associada ao feto e/ou atividade cardíaca fetal

Diagnóstico: A certeza só é possível por meio histopatológico. Mas BHCG frequentemente é < 40.000 e
raramente > 100.000, e o US revela placenta com ecos dispertos, cavidade amniótica e embrião/feto.

Tratamento: Esvaziamento molar pela Aspiração Uterina. Mas antes de fazê-lo, solicitar BHCG quantitativo
para comparação pós-operatória, hemograma, ionograma, transaminases, função renal com proteinúria e
função tireoidiana. Ainda, antes de procedimento, deve-se corrigir anemia, distúrbio hidroeletrolítico,
tireotoxicose. Se houver hipertireoidismo usa-se B-bloqueadores para evitar tireotoxicose. Realiza
amadurecimento do colo com 2 comprimidos de misoprostol 200mcg vaginal e, após 4-6 horas, realiza
AMIU/curetagem (<12 semanas) ou Aspiração elétrica (>12 semanas)

Obs: em mulheres > 40 anos com prole constituida a histerectomia pode ser uma alternativa.
3- Mola Invasora (NTG invasora/Corioadenoma): Histopatologia semelhante à hidatiforme, mas
invade o miométrio, causando necrose e hemorragia. Maior risco de metástase pulmonar, mas sua
presença é incomum.

Diagnóstico: BHCG em platô dentro de 3 semanas em 4 valores (dia 1, 7, 14 e 21), BHCG que eleva
(>10%) em 3 valores, por 2 semanas (1, 7 e 14), persistência de BHCG após 6 meses de evacuação
molar ou confirmação histológica da neoplasia.

4- Coriocarcinoma: Altamente maligno, também com potencial de penetração em miométrio e vasos,
levando também à sangramento e necrose. A maioria tem doença metastática pulmonar.

Obs: No tratamento do Tumor trofoblastico gestacional persistente/coriocarcinoma emprega-se a

quimioterapia combinada devido ao risco de metástase precoce

Segmento pós-molar com remissão da MH: Dosagem de BHCG quantitativo semanal até a obter
resultado 5mLU/mL em 3 dosagens consecutivas (50% normaliza entre 6ª e 14ª semana), seguida de
mensalmente durante 6 meses.

Segmento pós-molar com evolução para NTG (corioadenoma/carcinoma): Se valores de BHCG
atingirem platô ou aumentarem (como mencionado na Mola Invasora), realiza exame clínico e
ginecológico, USTV com doppler e RX de tórax. O tratamento da NTG é o seguinte:

- Baixo Risco (I, II, III score < 7): Regime único com Metotrexato (MTX) OU Actinomida-D (ACTD)

- Alto Risco (I, II e III score > 7 e IV): ACTD + MTX + Etoposideo (Fase 1) e Ciclofosfamida + Vincristina
(fase 2)

 Hemorragia de 2ª Metade da Gestação

1) Placenta Prévia (PP)

Conceito: Tecido placentário total ou parcialmente inserido no segmento inferior do útero, após a 28ª
semana de IG. Aumenta o risco de hemorragia em qualquer período da gestação, mas muito mais
prevalente anteparto. Classificada em: Centro-parcial, centro-total, marginal e lateral

Fatores de Risco: Cesárea prévia, gestação múltipla, história prévia de PP, idade > 35 anos, tabagismo

Diagnóstico: USG ou USTV é o método de escolha, com o último tendo uma acurácia maior. Diante da
suspeita de acretismo placentário realiza ecodoppler. A suspeita é realizada quando há sangramento
pequeno, indolor e autolimitado no 2º ou 3º trimestre. Em PP centro-totais, geralmente entre a 26ª e 28ª
semana de IG, o sangramento acontece e é abundante, intermitente e de coloração vermelho vivo.

Obs: US no início da gravidez mostrando placenta prévia não é motivo de preocupação. À medida que o
bebê cresce, o útero aumenta e afasta a placenta do colo. Mas todo caso em que a placenta tenha coberto
o OI, em qualquer ponto da gravidez, realiza novo US com 36 semanas.
Obs 2: Durante o exame físico é PROSCRITO a realização do toque vaginal até conhecer a localização exata
da placenta!

Conduta:
• Exames laboratoriais: Hemograma, ABO Rh, Coagulograma
• Novo US com 32 semanas
• Contraindicar atividade física e evitar coito
• Realizar Ecodoppler se suspeita de acretismo placentário
• Diante sangramento em gestante Rh negativo realiza-se a Imunoglobulina anti-D
• O manejo dependerá do volume de sangramento, IG e condição hemodinâmica materna
• Tocolíticos podem ser utilizados se não houver comprometimento hemodinâmico, mas tem benefício
controvérsio
• Via de parto se placenta < 2 cm do OI = Cesárea

Em 70% dos casos de Acretismo Placentário a histerectomia total será realizada no momento do parto. No
caso de invasão de órgãos adjacentes a placenta não deve ser retirada, mas o cordão umbilical ligado
próximo a placenta para reabordagem posterior

Classificação Acretismo: Acreta (invasão superficial do miométrio), Increta (invasão profunda) e Percreta
(acomete toda a parede uterina, podendo atingir órgãos adjacentes)

 2) Rotura Uterina (RU)

Introdução: Causa importante de hemorragia obstétrica. As consequências fetais são desastrosas, uma vez
que o feto e placenta são expelidos. É um quadro raro e que as mulheres com cesáreas prévias são mais
suscetíveis a desenvolver. A RU espontânea é um processo lento e progressivo, por vezes assintomático,
ocorrendo principalmente no final da gestação.

Fatores de risco: Cesárea prévia (principal), acretismo, multiparidade, trauma, perfuração (curetagem),
excesso de uterotônicos

Classificação

- Completa: Parede se rompe totalmente. Há comunicação direta entre as cavidades uterina e peritoneal.
É emergência obstétrica
- Incompleta: Perda parcial da continuidade uterina. O peritônio parietal permanece íntegro.
Normalmente não é uma situação complicada, podendo desenvolver-se assintomática após um parto
vaginal

Diagnóstico: É basicamente clínico. Os sintomas envolvem dor abdominal aguda, súbita e de forte
intensidade, diminuição ou ausência de BCF, sinais de choque hipovolêmico (hipotensão, taquicardia, pulso
rápido e fino), sangramento vaginal. Sinal que pode ser observado e indica iminência de rotura é o sinal de
Bandl e Sinal de Frommel

Conduta: Laparotomia exploradora + reposição volêmica/sanguínea imediata. Objetivo é reparar a rotura

uterina e cessar hemorragias. A cirurgia pode ser conservadora ou histerectomia, depende da gravidade
 3) Vasa Prévia (VP)

Conceito: Sua definição é sangramento dos vasos fetais que atravessam as membranas amnióticas,
passando pelo OI do colo. Está associado a inserção anormal dos vasos fetais dentro das membranas.

Fatores de Risco: Placenta prévia ou de inserção baixa (em US de 2º trimestre), placenta bilobada,
Gestação por reprodução assistida, gestação múltipla, inserção vilamentosa de cordão

Diagnóstico: USG com doppler colorido.

Quadro Clínico: No momento da rotura das membranas haverá intensa hemorragia de origem fetal,
responsável por alta taxa de letalidade. Rotura de veia umbilical = óbito imediato

Parto: Cesárea de emergência se trabalho de parto, RPM, sangramento vaginal com taquicardia, sinais de
sofrimento fetal. Parto planejado (depende da não ruptura da vasa), com cesárea eletiva entre a 34ª e 37ª
semanas

 4) Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)

Conceito: Separação da placenta da parede uterina, parcial ou totalmente, antes do trabalho de parto. O
pico de incidência se dá entre a 24ª a 26ª semana. O sangramento por vezes pode ser oculto (20%).
Classificada em 3 graus:

Grau 1: Sangramento genital discreto, sem hipertonia uterina, e com vitalidade fetal preservada.
Geralmente diagnosticada no pós-parto com a presença de coágulo retroplacentário

Grau 2: Sangramento moderado e contrações tetânicas. Há taquicardia materna e alteração postural de
pressão arterial. Há queda de fibrinogênio e comprometimento da vitalidade fetal

Grau 3: Sangramento importante com hipertonia uterina. Hipotensão materna e óbito fetal. Subdividida
em 3A (sem coagulopatia) e 3B (coagulopatia instalada)

Fatores de Risco: Hipertensão, RPM, Cesariana prévia, Tabagismo, DPP anterior, idade materna avançada e
procedimentos invasivos (amniocentese, cordocentese)

Quadro Clínico: Dor abdominal, associado ou não a sangramento vaginal, aumento de tônus uterino,
história de hipertensão, coagulopatia, útero de couvelaire

Diagnóstico: É clínico. A US, ao contrário da Placenta prévia, tem papel limitado.

Conduta:
• Exames Laboratoriais: Hemograma, ABO Rh, Coagulograma
• Parto Vaginal: Se vitalidade fetal preservada e não haja comprometimento hemodinâmico materno, o
parto vaginal é possível se ele for iminente. Realizar a amniotomia assim que possível
• Cesárea: Se evolução do TP for lenta, houver sofrimento fetal ou instabilidade materna

 Gestação Múltipla

Conceito: gravidez de 2 ou + conceptos. Pode ser gemelar, tripla, quadrupla...

Obs: Gestações duplas basicamente dobraram com o tempo, em resultado de: 1) Aumento da reprodução
assistida e 2) Idade materna avançada à gestação.

Obs 2: Gestação tripla reduziu decorrente à redução no nº de embriões transferidos.

Riscos Fetais: Maior risco de natimorto, morte neonatal, prematuridade, CIUR, anomalias fetais,
transfusão feto-fetal (TFF). Riscos Maternos: A gestante também tem risco aumentado de hipertensão,
DMG, anemia e hiperemese, DPP, cesárea e hemorragia pós-parto

Diagnóstico: Feito no 1º trimestre, com visualização, ao US, de 2 ou + sacos gestacionais, vesículas
vitelinas ou polos fetais

Corionicidade: Nº de placentas. Monocoriônica (MC) ou Dicoriônica (DC). Determina com 5 semanas, ao
ao US, o Sinal de lambda, ou espessura da membrana amniótica > 2mm determina a Dicorionicidade

Amnionicidade: Nº de bolsas amnióticas. Monoamniótica (MA) ou Diamniótica (DA). Avalia com 8 sem.
Sinal do T ao US define gestação MC + MA

Zigozidade: Origem dos gêmeos. Monozigóticos (MZ) se originam do mesmo óvulo e dizigóticos (DZ) se
formados por óvulos diferentes. 2/3 são DZ
- DZ: Geneticamente distintos, sempre serão DC e DA

- MZ: Geneticamente idênticos. Se o óvulo se divide até o 3º dia pós-fecundação (DC e DA), se divide
entre 4º e 7º dia (MC e DA), se divide entre o 8º dia e 10º dia (MC e MA). Se a dividão acontece após o 14º
dia pós fecundação da origem à gêmeos siameses

Obs: O mais comum dos monozigóticos são Gemeos MC + DA (70-75%), enquanto os DC + DA e MC + MA
representam 25-30% e 1-2%, respectivamente.

Imagem: Dicoriônica (1), Monocoriônica e Diamniótica (2) e Monocoriônica e Monoamniótica (3)

Obs: Gestações Monocoriônicas e Monoamnióticas são as de pior prognóstico

Acompanhamento Pré-natal: Consultas mensais até 24 semanas, quinzenais entre 24-32 semanas e
semanais até o parto. Orientar uso de sulfato ferroso e ácido fólico, limitar atividades físicas.

Ultrassom
- Dicoriônico: US morfológico de 1º trimestre, outro em torno da 22ª semana, US a cada 4 semanas na
ausência de CIUR ou comprometimento materno. O crescimento é semelhante a gravidez única até 28-32
semanas
- Monocoriônica: US morfológico de 1º trimestre, e US a cada 2 semanas a partir da 16ª semana para
identificar TFF.

Transfusão Feto-fetal (TFF): Anastomoses com fluxo sanguíneo predominante de um feto em relação ao
outro. Acontece somente em gestações MC. Relacionado a 70% de perimortalidade. Feto doador é,
geralmente, pequeno, hipovolêmico, oligohidrâmnio, hipóxia, CIUR. Em contrapartida, o receptor é grande,
hipervolêmico, hipertenso, polidrâmnio, hidrópico, geralmente morrendo antes.

- Diagnóstico: Discordância de peso (>20%), Discordância de circunferência abdominal (> 20mm),
Discordância de líquido amniótico, Hidropsia em um dos fetos

- Estágios: I (diferença significativa no volume de líquido amniótico entre eles), II (achado anterior + não
visualização da bexiga do feto doador), III (achados anteriores + alteração dopplervelocimétricas do
doador), IV (presença de Hidropsia fetal), V (Morte de 1 ou os 2 fetos).

Obs: Feto acárdico (raro, acomete 1% das Monocoriônicas). Agenesia do crânio e órgãos torácicos.
Insuficiência cardíaca do gêmeo doador
Predição de parto pré-termo: Avaliar comprimento do colo entre 22 e 24 semanas. Usar progesterona
quando < ou = a 25 mm a partir de 16 semanas ou a partir de 13, se parto pré-termo anterior

Manejo Trabalho de parto pré-termo: Uso de tocólise quando indicado, corticoide entre 24-34 semanas e
Sulfato de magnésio em gestações até 32 semanas.

Morte de um dos fetos:
- 1º trimestre: Em 36% das duplas e 53% das triplas. Até 14 semanas não há maiores complicações para o
feto restante. O feto morto é reabsorvido e desaparece pois não tem parte óssea(“vanishing twin”)
- 2º e 3º trimestre: Já há maior risco para o feto restante (CIVD. Dosar fibrinogênio semanalmente)

Parto

- Interrupção: DC + DA (38 semanas, ou 37 se houver morte fetal), MC + DA (entre 34-37 semanas, ou 34
se houver morte fetal), MC + MA (entre 32-34). Realizar a amniotomia do 2º gemelar, e não dequitar até
que os 2 tenham nascido

- Via vaginal: Gestação dupla, diamniótica, com o 1º feto cefálico, a partir de 32 semanas, com 2º feto
pesando > 1500g. Pode acontecer mesmo se o 2º estiver pélvico ou transverso (desde que pese > 1500g).
Colisão fetal, se ambos os fetos forem cefálicos, não tem problema. Diferente de se forem ambos pélvicos
ou o 1º pélvico e 2º cefálico

- Via Cesárea: Gestações triplas ou mais, gestações monoamnióticas, gestações com 2º feto < 1500g,
gestações com 1º feto pélvico.
Obs: Cesárea de Urgência se: Prolapso de cordão, colisão fetal, tempo de expulsão do 2º feto > 30
minutos

 Corioamnionite

Conceito: infecção intra-amniótica (IIA), que acomete líquido amniótico, membranas, placenta e/ou
decídua. Dividida em infecção clínica, que apresenta sinais e sintomas, e a subclínica/histológica, que é
assintomática. Pode estar presente em até 10% das gravidez e está associado ao tempo de rotura das
membranas (presente em 40% das gestantes com RPM e associado a 1/3 dos partos pré-termo com
membranas íntegras).

Fisiopatologia: Ascenção de bactérias genitais, que alcançam o LA, membranas, placenta e/ou decídua. É
uma infecção polimicrobiana, geralmente envolvendo Strepto do grupo B e Bacilos Gram Negativos (BGN).
Na ocorrência de corioamnionite com membranas íntegras, pensa-se em Listeria e Strepto do grupo A.

Grupos de Risco: TP prolongado, RPM > 24 horas, Colonização materna pelo strepto do grupo B, vaginose,
toques vaginais de repetição

Exames Laboratoriais: Hemograma, PCR, Ureia/Creatinina e, se houver comprometimento sistêmico,
Hemocultura

Diagnóstico Clínico: Febre (> ou = 37,8ºC), Membranas rotas e 2 ou + dos seguintes: Taquicardia materna
(>100bpm), Taquicardia fetal (>160bpm), Sensibilidade uterina aumentada, líquido amniótico purulento
e/ou fétido, leucocitose com desvio à esquerda sem outro foco de infecção.

Obs: É CONTRAINDICADO o uso da tocólise e/ou corticoide

Tratamento:
- Acelerar o parto, cuja via mais indicada é a vaginal, com curetagem pós-parto imediata. Por ter
resolução mais rápida.
- ATB de largo espectro: Clindamicina 600 mg IV 6/6h ou 900mg IV 8/8h + Gentamicina 3-5 mg/kg IV em
dose única (em pacientes com função renal preservada). Esse esquema deve ser mantido por até 48h pós-
parto.
- Se persistência da febre e/ou piora do quadro: Associa Ampicilina 2g IV 6/6h ao esquema clinda + genta.
E solicita novo Leucograma, US ou TC para avaliar presença de abscesso.
- Se ainda houver falha Clinda + Genta + Ampicilina: Suspeita de Tromboflebite pélvica séptica e solicita
Angio TC.

 Infecção Puerperal

Conceito: Infecção polimicrobiana no pós-parto recente, que acomete úteros/anexos, parede abdominal,
peritônio pélvico e trato genital inferior. 3ª maior causa de morte materna direta. Sua incidência pode
chegar até 10%. É necessário que as bactérias ascendentes atinjam a camada basal da decídua e tenham
contato com os vasos sanguíneos ainda abertos da região.

Fatores Influenciadores: Questão socioeconômica, ausência de ATBprofilaxia, via de parto (com cesárea
configurando maior e principal fator de risco), tempo de parto prolongado, toques vaginais repetidos

Fatores de Risco: Parto cesáreo, DM ou anemia grave, RPM, TP prolongado, higiene pessoal precária,
corioamnionite, etc.

Quadro clínico: Febre (> 38ºC) por mais de 48h. Presente do 2º ao 10º dia pós-parto (Exclui-se as primeiras
24h, a não ser que a febre seja alta). Os agentes etiológicos mais envolvidos são os Streptococcus B
hemolíticos, enterococcus, Staphylo aureus e E.coli.

Clínica: Considera-se as primeiras 24 h pós parto se houver febre alta, sendo sinal para maior vigilância

Apresentação:
Diagnóstico: História clínica + história do pré-natal e parto + exame físico. Propedeutica complementar
envolve Hemograma, US para avaliar retenção de restos ovulares e abscessos, hemocultura (coletar antes
de iniciar o ATB).

Obs: Em febre persistente, mesmo após 2 a 3 dias do emprego da terapia inicial e adequada, suspeita-se de
infecção de enterococo e de abscesso pélvico. Então acrescenta a Ampicilina ao esquema e solicita US.

Endometrite: É o mais prevalente, ocorrendo entre o 4º e 5º dia pós-parto (PP), quando causada por
clamídia se dá pelo 10º dia PP. Quadro envolve febre alta de início 2 a 3 dias PP, tríade de Bumm, lóquios
fétidos, colo entreaberto, sangramento vaginal anormal, dor no abdome inferior, disúria, prostração. Ao
exame físico, colo entreaberto, útero amolecido, anexos dolorosos, Giordano positivo

- Tratamento: ATB iniciada após diagnóstico e mantida até 24h após o desaparecimento da febre. Se
piora do quadro ou persistência da febre após 48 a 72 horas desse esquema, suspeita-se de Enterococo,
adicionando Ampicilina 2g EV 6/6h ao esquema abaixo. Nos refratários solicita-se US, Hemograma,
Hemocultura. Após o esquema parenteral não há necessidade de complementação com ATB oral.

Obs: Esse esquema será utilizado para basicamente todas as infecções puerperais (Parametrite, Salpingite,
Abscesso Pélvico, Peritonite, infecção do períneo e vagina, etc). Para Pelviperitonite o tratamento
geralmente é estendido para 7 a 10 dias, enquanto para Tromboflebite pélvica séptica é 10-14 dias.

Tromboflebite Pélvica Séptica: Trombose do plexo venoso de 1 ou dos 2 ovários no puerpério imediato e é
observada, geralmente, 2 a 4 dias PP. Sendo 10x mais frequente em cesarianas.

- Diagnóstico: Suspeita quando há refratariedade do quadro infeccioso ao esquema Clinda + Genta +
Ampicilina, permanecendo febril mesmo após 48-72h do esquema. Dor pélvica pode estar presente ou
não. A avaliação por imagem costuma ser necessária, com angio TC ou US com dopplerfluxometria

- Tratamento: Não diferente de antes, o esquema é Clindamicina (600 mg IV 6/6h ou 900 mg IV 8/8h) +
Gentamicina (3-5 mg/kg ou 240mg IV dose única diária) ou Ceftriaxona (1g IV 12/12h ou 2g IV 24/24h) +
Ampicilina 2g 6/6h por 10-14 dias

Infecção da Parede Abdominal/Ferida operatória: Ferida operatória com hiperemia, calor, celulite e
secreção purulenta. É superficial quando acima da fáscia e profunda quando está abaixo. Fatores
predisponentes incluem: DM, parto cesáreo, TP prolongado, Amniorrexe, uso de lâmina de barbear

- Tratamento: Sempre colher secreção da FO antes de iniciar os ATB
* Leves (celulite leve e sem manifestações sistêmicas) curativos podem ser suficientes, mas se precisar de
antibiótico, o esquema Cefalexina 500 mg 6/6h VO OU Clavulin 500 mg 8/8h pode ser usado.

* Moderados/Graves: Oxacilina 2g IV 6/6h + Gentamicina 3-5 mg/kg ou 240 mg IV dose única diária. Em
caso de insuficiência renal usar Ceftriaxona 2g IV 24/24h + Clindamicina 600 mg IV 6/6h ou 900 mg IV 8/8H.
E realizar abordagem cirúrgica para limpeza da FO.

Obs: Se infecção sistêmica/complicada realizar terapêutica VO sequencial com Cefalexina 500 mg 6/6h ou
cefadroxil 1g 12/12h ou Clavulin 500/125 mg 8/8h até completar 7-10 dias de tratamento
 Avaliação do Bem-estar Fetal

Dopplervelocimetria: Medir fluxo e calcula a velocidade das estruturas em movimento no leito vascular. O
uso do doppler colorido melhora a acurácia do teste pois localiza os vasos facilmente.

Fluxo Sanguíneo: é contínuo nas veias/vênulas e pulsátio nas artérias. Depende da resistência e pressão. O
registro gráfico do sinal Doppler é chamado de OVF (imagem 1). Ao doppler colorido, o fluxo vermelho se
aproxima do transdutor enquanto o azul afasta do transdutor (imagem 2).

Índice de Resistência (índice de Pourcelot): IR = S – D/S
Índice de Pulsatividade: Utilizado no estudo de todos os vasos da circulação fetal. IP = S – D/VM [vel med]

Shunts: Existem para priorizar oxigenação do cérebro, miocárdio e suprarrenais. (Ducto arterial, forame
oval, ducto venoso).
 1) Doppler das Artérias Uterinas: 2 ondas de invasão trofoblástica. A 1ª ocorre entre a 6ª-12ª
semana, as células trofoblásticas invadem as artérias espiraladas. A 2ª ocorre entre 16ª-19ª
semana, com a invasão miometrial da arteríola espiralada

A artéria uterina é responsável por 90% da perfusão do útero. Durante a gestação o vaso reduz a
resistência e aumenta o volume. Considerando IP = Resistência e a alteração devida a gestação, demonstra
que o IP desejável da artéria uterina é o mais próximo do Percentil 5 possível. Ainda, normalmente, a
incisura protodiastólica vai diminuindo e diástole aumentando.

Obs: Artéria uterina com incisura protodiastólica após a 26ª semana, ao doppler, pode identificar pacientes
com risco de CIUR e PE precoce. O rastreamento para essas complicações é feito entre a 11ª-14ª semana.

2) Artéria Umbilical: Perfusão feto-placentária. Também sofre aumento de calibre dos vasos com
consequência redução de resistência ao avançar da gestação.

Ao 1º trimestre há um fluxo de alta resistência, com ausência de fluxo diastólico final (Diástole Zero) até 15
semanas. Com a progressão da gestação acontece uma redução da resistência, com aumento de fluxo
diastólico, oque leva ao IP desejável mais próximo ao Percentil 5.

Lesões vasculares > Ausência de fluxo diastólico (diástole 0) > aumento de hipóxia fetal > evolui para
diástole reversa

Diástole Zero: Mantém gestação até 34 semanas (CIUR estágio 2)
Diástole Reversa: Mantém gestação até 30 semanas (CIUR estágio 3)
Ducto Venoso alterado: Mantém gestação até 26 semanas (CIUR estágio 4)

3) Doppler Fetal: IP cerebral média próximo de P 95, e umbilical e placentário próximo do P 5 (tem
mais diástole). A relação Cérebro-Umbilical também é mais desejável quanto mais perto do P 95

Artéria Cerebral Média (ACM): Aumento do fluxo diastólico na 2ª metade da gravidez e vasodilatação
compensatória em resposta à hipóxia fetal crônica, diminuído o IP da ACM (Há relação com CIUR). A
redução do IP também é observada na hipertensão fetal.

Anemia fetal: Estado hiperdinâmico de fluxo e aumento da velocidade média do fluxo na ACM

Centralização do Fluxo Fetal: redução do Nº e calibre de vasos placentários e redução da oferta de
nutrientes e O2, que configura a Insuficiência Placentária (mostrada ao doppler por IP umbilical > P 95).
Então, como compensação, há redistribuição do débito cardíaco com aumento do fluxo na ACM, artérias
coronárias e suprarrenais (órgãos vitais) + redução do fluxo nos órgãos menos importantes (intestino,
aumentando o risco de enterocolite necrotizante, e rins). Benéfico ao feto inicialmente, mas quando
prolongado ultrapassa o limite para patológico. Acontece também vasoconstrição periferica que gera
isquemia sistêmica, redução do fluxo renal e esplânico, ILA, crescimento fetal (CIUR) e perfusão pulmonar.

Ao doppler, a centralização do fluxo é mostrada com IP de art umbilical > P 95 (Imagem 1), IP ACM < P5
(Imagem 2) e Relação Cérebro-Umbilical aproximando do P 5 (É patológico quando é < P5).

 4) Ducto Venoso: Conecta veia umbilical e cava inferior. No 1º trimestre o fluxo reverso durante
contração atrial é marcador de cromossomopatia. Enquanto no fim desse 1º trimestre adota um
padrão trifásico. Alterações do ducto venoso é um preditor de acidemia e tem evolução muito
desfavorável se associado a comorbidades maternas. Fetos com CIUR e Onda A reversa tem
prognóstico sombrio.

Cardiotocografia (CTG): Para registro do gráfico utiliza Frequência cardíaca fetal (FCF), movimentação fetal
(MF), e contrações uterinas. A linha de base é 110 a 160 bpm.

- Alterações de frequência:
*Acelerações transitórias (AT): indicam boa vitalidade, com aumento de 15 bpm em relação a linha de
base com duração de pelo menos 15 segundos
* Desacelerações: DIP 1 é precoce e coincide com a contração uterina, reflexo vagal por compressão do
polo cefálico. DIP 2 é tardia, com início após o termino da contração, pode estar relacionada a hipóxia.

- Variabilidade: Lisa, compromida, sinusoidal, saltatória e ondulatória (desejável).

- Aspectos técnicos: Realizar em decúbito lateral esquerdo ou semi-sentada, 30 a 60 minutos após

refeição, com duração do exame de, no mínimo, 20 minutos.



Perfil Biofísico Fetal (PBF): Realizado a partir da 28ª semana. Suas variáveis são movimento respiratório
(MR), Movimento fetal (MF), Tonus fetal (TF), Maior Bolsão de líquido amniótico (MB). A ausência de
alguma(s) variável(is) pode indicar hipoxemia, sono ou repouso

Obs: o PBF avalia 4 variáveis, cada uma valendo 2 pontos. O PBF ampliado recebe 2 pontos da CTG,
somando um score de até 10 pontos. Na ausência de uma variável no PBF realiza CTG. Resultados de 8/10
e 10/10 tem uma baixa mortalidade perinatal associada.

 Isoimunização Rh-

Conceito: doença hemolítica perinatal. Hemácias fetais Rh + caem na circulação materna Rh -, que produz
anticorpos anti-Rh. Em uma segunda gestação, de uma mãe já sensibilizada, AC IgG passam pela placenta e
vão para a circulação fetal, gerando hemólise. 95% dos casos se dão por incompatibilidade Rh.

Obs: DHRN por incompatibilidade ABO é o mais comum, acontecendo em até 30% das gestações, mas tem
caráter benigno, raramente causando anemia ou outras manifestações mais graves. Diferente da
sensibilização Rh, não há profilaxia.

Incompatibilidade Rh: 85% da população é Rh + e os 15% restantes são Rh -. É importante pesquisar a
variante fraca do Rh, chamada Du. Uma gestante Rh negativo, mas com Du+ é, na verdade, Rh +.

Sensibilização pode ocorrer em caso de hemorragias materno-fetais durante a gestação ou,
principalmente, durante o parto, sobretudo o cesáreo. 0,25 ml de sangue é o volume mínimo necessário
para gerar sensibilização.

Primeiro Contato: Resposta imunológica primária, IgM são incapazes de atravessar a placenta > 8 semanas
a 6 meses após o contato. Segundo Contato: Produção de IgG, capazes de atravessar a placenta e causar
dano fetal > 7 dias após o contato.

Manifestações fetais: Hemólise, gerando anemia, estímulo à hematopoiese extra medular (fígado e baço),
derrame pleural, pericárdico, ascite, edema cerebral, hidropsia e morte

Diagnóstico Anteparto: História obstétrica, hemotransfusão materna prévia, coombs indireto +, história
passada de natimorto por incompatibilidade (probabilidade de novo acometimento é maior que 75%).

Obs: Com Coombs indireto negativo da sequencia solicitando esse exame na 28ª, 32ª e 36ª semana, ou
mensalmente.

Avaliação da Anemia fetal
- Invasivo: Espectrofotometria + cordocentese
- Não invasivo: CTG + US + Dopplervelocimetria

Parto: Coombs indireto + < 1:16 e doppler normal interrompe com 38 semanas, Se transfusão fetal
interrompe com 34 semanas. Em caso de hidropsia é obrigatório a cesárea.

Assistência ao parto: Não ordenhar cordão, não clampar imediatamente. Clampado o cordão e extraído o
concepto, desclampa e deixa o sangue fluir. Colher o sangue do cordão de imediato após dequitação
 Alteração Fisiológica da Gestação

Mamas: Ocorre hiperplasia glandular (causa aumento de volume e dor logo no início da gestação),
hipertrofia de glândulas sebáceas (tubérculos de Montgomery), aumento da rede vascular, que se torna
visível, em torno da 16ª semana de IG (rede de haller), Aumento da pigmentação do CAP com
aparecimento da aréola secundária, de limites imprecisos, em torno da 20ª semana de IG (sinal de Hunter).

Vulva e Vagina: pH mais ácido, coloração arroxeada devida a hipervascularização (Sinal de Jacquemier ou
Chadwich para vulva e sinal de Kluge para vagina/colo), amolecimento (afrouxamento do tecido conjuntivo
e retenção hídrica), Edema.

Útero: O peso, até o final da gestação, alcança 1 – 1,2 kg, com aumento do volume de 500 a 1000 vezes
(de 10 ml para 5 litros). Sinal de Piskaek e Sinal de Nobile-Budin. Ocorre hiperplasia e hipertrofia das fibras
uterinas (distensibilidade). Ocorre aumento de fluxo útero-placentário, por vasodilatação e resistência
vascular.

TGI: Progesterona reduz motilidade de musculatura lisa, diminuindo o peristaltismo e retardando o tempo
de esvaziamento gástrico. Isso é responsável por sintomas como Pirose, plenitude, constipação,
Náusea/vômitos e maior predisposição à litíase biliar





Colo Uterino: Amolecimento (Sinal de Hegar) e Arroxeamento (Sinal de Kluge). Ocorre hiperplasia e
hipertrofia glandular que aumenta a produção mucosa e forma o Tampão mucoso (serve como proteção
fetal contra infecções)

Trompas: Distenção, hipervascularização e hipertrofia, redução da motilidade ciliar.

Trato Urinário Superior: Aumento da vascularização renal com diminuição da resistência vascular, que
resulta em aumento de 50% da TFG. Aumento do clearence renal, diminui concentrações de uréia e
creatinina. Algum grau de hidronefrose fisiológica e ureteroectasia. Tais alterações predispõe à infecções
urinárias.

Trato Urinário Inferior: Compressão vesical, menor resposta contrátil do colo vesical aos estímulos alfa
adrenérgico, menor suporte pélvico da parede vaginal e da uretra. Tais alterações predispõe à
incontinência urinária

Alterações Hemodinâmicas:
- Coração: Aumento da FC em 10 a 15 bpm, sopro sistólico grau I ou II, pode ter B3, pode ter desvio do
eixo para a esquerda à medida que o útero cresce e comprime o diafragma. O débito cardíaco, após 10-12
semanas de gestação, aumenta em até 40%.

- Vascular: Diminuição da resistência vascular periférica, mais acentuadamente no início da gestação,
atingindo o pico na 20ª semana, retornando ao normal no 3º trimestre e pós gestação. Tal diminuição da
RVP é responsável por níveis de PA menores que o basal. Ainda, o útero pode comprimir a veia cava
inferior, predispondo ao aparecimento de edema e varizes nos MMII, varizes vulvares e hemorroida.

- Volume: Aumento do volume plasmático em até 50% (com pico entre a 30ª e 34ª semana), dando um
estado de hipervolemia. Há aumento de 20-30% dos eritrócitos que, diante um aumento mais expressivo
do plasma, fica diluído, diminuindo sua concentração e gerando a “anemia fisiológica da gestação”.
Também haverá uma leucocitose relativa no 2º e 3º trimestre, podendo chegar até a 20.000 céls/mm3,
reduzindo após a 38ª semana. Quanto às plaquetas, somente 5% das gestantes apresentarão leve
trombocitopenia, o restante permanece inalterada. Fatores de coagulação aumentados e redução da
fibrinólise faz da gravidez um estado de hipercoagulabilidade e maior predisposição à formação de
trombos.

Pele e Fâneros: Hiperpigmentação cutânea e estiramento (Linha nigrans, melasma, estrias).
Hipervascularização (eritema palmar e telangiectasias). Hirsutismo, queratose subungueal e eflúvio
telógeno.
 Mortalidade Materna

Conceito: Morte de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias após o término da gestação,
independente da duração ou localização da gravidez. Causada por qualquer fator relacionado ou agravado
pela gravidez ou medidas tomadas em relação à ela. Não são consideradas as mortes acidentais ou
incidentais.

Causas
- Diretas: Por complicações obstétricas, devido a intervenções, omissões ou tratamento incorreto (quase
100% evitável). No BR, antes do Covid-19, correspondia por cerca de 2/3 do total de morte materna.
Engloba os transtornos hipertensivos da gestação, hemorragia, infecções e aborto (na ordem de
prevalência) [Imagem 2].

- Indiretas: Doenças que já existiam antes da gestação ou que se desenvolveram durante esse período,
desde que não provocadas por causas obstétricas diretas. Engloba doenças cardiovasculares, respiratórias,
infecto-parasitárias, HIV. Em 2021, devido ao COVID-19, se tornou a mais prevalente causa de morte
materna, correspondendo a 2/3 dos casos, enquanto as diretas são 1/3.

O covid-19, para as gestantes, teve uma letalidade estimada em 12,20%. Número muito maior comparado
à letalidade na população mundial (1,29%) e na população brasileira (2,22%).




Razão de Mortalidade Materna (RMM): Índice de mortalidade materna é calculado nessa razão. Seu
cálculo é feito pelo Nº de óbitos maternos/Nº de nascidos vivos em uma mesma área e um mesmo período
multiplicado por 100.000

99% das mortes se dão em países em desenvolvimento. A RMM em países em desenvolvimento é de
aproximadamente 240, enquanto dos desenvolvidos é em torno de 10.

No Brasil:



 Câncer de Colo Uterino

Incidência: É o 3º câncer mais comum nas mulheres. Há uma clara diferença de incidência entre
regiões/países, em que os mais socioeconomicamente desfavoráveis tem uma quantidade aumentada
desse quadro. 87% dos óbitos relacionados à esse CA acontece em países em desenvolvimento. A
sobrevida em 5 anos melhorou nas ultimas décadas, podendo chegar a 70%. O exame preventivo reduziu o
risco tanto do carcinoma de células escamosas [CEC] e Adenocarcinoma, mas com melhores resultados
para o primeiro.

Fatores de Risco: O principal é a infecção pelo HPV de subtipo oncogênico (16, 18, 31, 35), início precoce
da atividade sexual (<16 anos), promiscuidade, história de verrugas genitais, imunossupressão e tabagismo

Tipos: Carcinoma espino-celular (epidermoide ou células escamosas) [CEC] corresponde a 70% dos
carcinomas invasivos do colo, enquanto os Adenocarcinomas são responsáveis por 25% dos casos e os
Carcinomas adenoescamosos, de 3 a 5%.

Obs: Carcinomas adenoescamosos tem prognóstico pior que os CEC.
Obs 2: CEC metastático é raro na doença inicial, mas que com o avançar dos estágios se torna mais comum
(4,7 no Ib, 9,2% no II, 20,4% no III e IV). Para CEC até estágio IIa há tratamento cirúrgico curativo
Obs 3: Adenocarcinomas está relacionado à maior chance de falsos negativos na citologia oncótica

Quadro Clínico: Inicialmente é assintomático ou pouco sintomático. Cresce localmente, com posterior
expansão para tecidos adjacentes, atingindo vagina, tecidos paracervicais e paramétrios, bexiga, ureteres e
reto. A disseminação à distância ocorre por via linfática, envolvendo inicialmente linfonodos pélvicos e
para-aórticos. Pode haver secreção vaginal amarelada, fétida, sanguinolenta, sangramento pós coito,
spotting. Nos estágios avançados pode haver dor no baixo ventre, anemia, dor lombar, hematúria.

Prevenção

- Vacina (tetravalente em 2 doses – subtipos 6, 11, 16 e 18) disponível para meninas de 9 a 14 anos e
meninos de 11 a 14 anos, aplicada preferencialmente antes do início da vida sexual.

- Rastreamento: Exame citopatológico (Papanicolau), iniciar aos 25 anos (se tiver iniciado a vida sexual)
até 64 anos. Após 2 exames anuais negativos o rastreio pode ser a cada 3 anos. O rastreio pode ser
encerrado aos 64 anos se nos últimos exames forem negativos/normais. Em imunossuprimidas o exame
Papanicolau deve ser feito após o início da vida sexual semestralmente no 1º ano e, se normais, manter
seguimento anual. Em mulheres HIV positivas o rastreio é feito a cada 6 meses.

Citopatológico LSIL: Lesões de baixo grau. Diretrizes do INCA recomendam citopatológico com LSIL ser
repetido em 6 meses. Se citologia repetida for negativa em 2 exames consecutivos, deve retornar à rotina
de rastreamento trienal. Se alguma das citologias for positiva, realiza colposcopia. Pacientes
imunossuprimidas são encaminhadas à colposcopia após o 1º exame evidenciando LSIL.

Citopatológico de ASC e AGC: Todas com citopatológico evidenciando AGC e ASC-H, assim como
imunossuprimidas com ASCUS já no 1º exame, devem ser encaminhadas à colposcopia. Se a citologia se
manter ASC-US ou de maior gravidade, a paciente deve ser encaminhada para colposcopia.

- Teste de HPV: Pode ser utilizado como coteste, junto com o citopatológico, como triagem das mulheres
com resultado citológico compatível com atipia de significado indeterminado (ASC-US) e seguimento de
mulheres tratadas por neoplasia intraepitelial cervical de grau 2 ou 3 (NIC 2/3)

• Teste negativo (HPV indetectável) + citopatológico negativo = Repetir exames em 5 anos
• Teste positivo + Citopatológico positivo = Encaminhada à Colposcopia
• Teste negativo + Citopatológico sugestiva de lesões escamosas de alto grau ou lesões glandulares =
Colposcopia
 - Colposcopia: Propedêutica complementar para mulheres com citopatológico positivos no rastreamento.
Não deve ser utilizado como método de rastreio, pois detectam muitas lesões de baixo grau sem
significado clínico. Os exames com resultados sugestivos de invasão devem ser encaminhados para biópsia.

Diagnóstico: Padrão ouro é pela histologia (biópsia direta da lesão ou, nas lesões endocervicais, por
conização do colo com curetagem do canal endocervical). A Conização tem 50% de falso negativo, não
podendo excluir o CA na presença do teste negativo. Contudo, é indicadada quando a invasão não pode ser
descartada pela colposcopia e biópsia, quando a biópsia mostra microinvasão ou colposcopia é
insatisfatória na suspeita de invasão. O resultado do anatomo-patológico vai permitir o estadiamento!

Obs: Exame de Imagem (RM) se mostra muito superior que avaliação clínica na predição de
comprometimento dos paramétrios, parede pélvica, bexiga, reto, linfonodos e metástases à distância

Anatomopatológico: Tipo histológico e grau de diferenciação se lesão invasora, invasão linfovascular,
profundidade, extensão da área tumoral e margens cirúrgicas

Tratamento: Estratégia “Ver e Tratar” consiste no tratamento com base em 1 teste de rastreamento
positivo, usando principalmente a crioterapia como método de tratamento. Comparado à estratégia de
esperar resultado da biópsia, esse é mais rápido, associado a menor taxa de perda no seguimento e
diagnóstico/tratamento mais rápido, principalmente nos casos de suspeita de lesão de alto grau (HSIL).
“Ver e Tratar” é mais indicada e mais efetiva em citologias ou achados colposcópicos que sugiram HSIL.

Obs: Condições para adotar o “Ver e Tratar”: Achados anormais maiores, JEC visível (Zona de
transformação tipo 1 ou 2), Lesão restrita ao colo e ausência de suspeita de invasão

“Ver e Tratar” não é adotada caso haja uma discrepância importante entre a citologia cervical e
colposcopia. Não é indicada, também, em citologia evidenciando ASC-US e LSIL, e em mulheres de até 24
anos com achados colposcópicos maiores (devem ser submetidas à biópsia e, se NIC 2 ou 3, segue a
recomendação específica).

Ib e IIa: Estágios iniciais, podendo ser tratados com cirurgia OU radioterapia com alto grau de sucesso e
resultados similares. Nas pacientes mais jovens a cirurgia é preferível. Radioterapia pós-operatória é
indicada nas lesões > 4cm, histologia grau II ou III, invasão estromal profunda, infiltração linfo-vascular,
linfonodo comprometido e margens cirúrgicas exíguas.

IIb: Embora alguns casos selecionados possam ser tratados por cirurgia. Maioria é tratada por radioterapia.
Há serviços que empregam radioterapia pré-operatória + histerectomia total com salpingo-ooforectomia
bilateral e linfadenectomia pélvica. Contudo, estudos mostram que adição de cirurgia não oferece melhora
no controle ou sobrevida, somente nas lesões em formato de barril.

IIIa e IIIb: Enfermidades avançadas e não passíveis de cirurgia. Tratados com radioterapia exclusiva e
respondendo de forma pobre à ela. É empregado radioterapia pélvica de megavoltagem (dose de 45 Gy em
25 frações) + Braquiterapia posteriormente (devido à resposta insatisfatória somente com radioterapia).

IV: Tratados por Radioterapia Exclusiva. Cirurgia (exenteração pélvica) em casos selecionados. Quando for
possível adicionar Braquiterapia para tratar doença residual, ela é preferível à adição de campo adicional
de radioterapia externa.

Seguimento: Após tratamento de lesões pré-invasoras do colo existem várias propostas para o seguimento
- Exame histopatológico com margens livres ou NIC 1: Citologia 6 e 12 meses após o procedimento
(colposcopia a critério do serviço)
- NIC 2 e 3: Seguimento por citologia, colposcopia ou Teste de DNA-HPV (O ideal para detectar doença
residual/recorrente é Citologia + Colposcopia)
- Histopatológico com margens comprometidas por NIC 2 ou 3: Exame citopatológico + Colposcopia
semestrais nos primeiros 2 anos.

Prognóstico: Principal fator é o estágio da doença. A proporção de metástases à distância varia entre 3%
(no 1º estágio) a 75% (no IV a). Entre o estágio II a IV, a invasão linfonodal, volume tumoral, idade > 40
anos e estágio foram fatores independentes de mau prognóstico.

Dependendo do estágio, progressão e recidiva podem estar presente em 10 a 85% dos casos (com os 2
primeiros anos os de maior risco). O Teste de DNA-HPV tem sensibilidade de 90% (maior que citologia) na
detecção de persistência ou recidiva de lesão intraepitelial escamosa (NIC 2 ou 3)





 Câncer de Endométrio

Incidência: Câncer pélvico mais prevalente, com incidência constante e mortalidade aumentando. A média
de idade é 61 anos, mas em até 25% dos casos pode acometer mulheres antes da menopausa.

Fatores de Risco: Exposição prolongada ao estrogênio (Obesidade, nuliparidade, menarca precoce e
menopausa tardia, diabetes, uso de estrogênio isolado, tamoxifeno e Síndrome de Lynch 2)

Fatores Protetores: Anticoncepcional Combinado (ACO), Tabagismo (> 20 cigarros/dia), Vitaminas (Vit C e
beta caroteno)

Manifestação Clínica: Sangramento vaginal anormal é o sintoma principal. Pode ser intenso ou spotting.

Métodos diagnósticos: o 1º é US Transvaginal (USTV), Biópsia (feita por curetagem ou histeroscopia. 90%
acurácia, solicitada após USTV mostrando espessamento endometrial > 5 mm em sintomáticas ou > 11 mm
em assintomáticas). Caso haja uma biópsia negativa com necessidade de avaliação adicional, pólipos ou
sangramento persistente ou recorrente, a Histeroscopia pode ser solicitada

Obs: citologia cervical também pode ser usado (até 50% dos adenocarcinoma endometrial apresentam
alterações nesse exame), mas tem um valor diagóstico muito limitado.

Biópsia Endometrial: Com ou sem curetagem endocervical, é suficiente para planejamento terapêutico.
- Hiperplasia: Simples, Simples com atipia e Complexa com atipia (lesão pré-cancerosa). Até 25% com
progressão para adenocarcinoma, com tempo de evolução de 5 anos ou mais
- Pólipo: Associado a carcinoma seroso. > 65 anos 32% dos pólipos são malignos

Avaliação do sangramento uterino pós-menopausa

Classificação Histológica: Adenocarcinoma endometrióide (80%), carcinoma mucinoso (5%), carcinoma
seroso papilar (5-10%), Carcinoma de células claras (5%), Carcinoma escamoso indiferenciado e Carcinoma
misto. Subtipos não endometrióides tem prognóstico pior.

Grau Histopatológico: G1 (<5% do padrão de crescimento não escamoso/morular), G2 (6-50%) e G3
(>50%). Sobrevida em 5 anos da G1 (91%), G2 (90%) e G3 (81%)

Estadiamento: É cirúrgico. Metástase linfonodal: 9% no estágio 1 e 46% no estágio 2b

Tratamento: 3/4 estão no estágio 1 no momento diagnóstico, e a Histerectomia Total, de preferência, deve
ser submetida em todas, com quimio/radioterapia pós operatória empregada se doença avançada (> III).
Situações que contraindicam a cirurgia primária é o desejo de preservar a fertilidade (nas acometidas antes
da menopausa), doença clinicamente inoperável e alto grau de obesidade. Nessas pacientes, que devem
ter doença em fase inicial (Estágio I), utiliza-se progesterona em altas doses (Megestrol/Mirena).

Seguimento: Exames físicos a cada 3 a 6 meses pelos primeiros 2 anos. CA-125 e Raio X de tórax anual,
Citologia vaginal a cada 6 meses e, após 2 anos, anualmente.
 Climatério

Menopausa: É a falência ovariana primária (ausência de folículos). É um diagnóstico retrospectivo após 12
meses de amenorreia e ocorre entre as idades de 40-58 anos (média de 50-52 anos). Antes e após seu
diagnóstico, é precedida por alterações hormonais e fisiológicas, chamada de Climatério.

Climatério: Também chamado de Transição Menopáusica ou Perimenopausa, é o período que caracteriza a
transição entre o menacme e a senilidade. Oque a caracteriza é uma queda progressiva da função ovariana
(falência), que vai causar flutuação hormonal (FSH e Estradiol), com consequênte irregularidade menstrual
e outras sintomatologias. Em geral precede a menopausa em 2 a 8 anos (média de 4 anos, mas podendo
durar de 5 a 10 anos).

Indutores de Climatério Precoce: Tabagismo (antecipa menopausa em 2 anos), Quimioterapia,
Radioterapia pélvica, História familiar e cirurgias ovarianas.

Fisiologia: Inibina B e Estradiol estimulam a redução da liberação do FSH. Ainda, a depleção de folículos é
algo que acontece desde o nascimento. Assim, quando chega no climatério, os folículos restantes são
aqueles menos sensíveis ao FSH. No climatério há queda de Inibina B + Ovários menos sensíveos ao
hormônio. Isso vai levar ao aumento do FSH.

- Inicialmente: Folículos pouco sensíveis ao FSH + Baixa inibina B > Aumento do FSH > Aumento do
estradiol. O estradiol elevado encurta os ciclos menstruais (em 3 a 5 dias). Nessa fase, a maioria dos ciclos
ainda são ovulatórios

- Tardiamente: Poucos folículos remanescentes > Estradiol cai e FSH se mantém alto > Ciclos se alongam e
fluxo menstrual diminui, pulando ciclos. Nessa fase, a maioria dos ciclos são anovulatórios.

Riscos

- Cardiovascular: O RCV aumenta 2 a 3x após a menopausa, se igualando ao da população masculina. Um
fator importante para esse acontecimento é o aumento do LDL e redução do HDL. Importante sempre
calcular o RCV da mulher e realizar a prevenção cardiovascular primária.

- Fraturas: A queda do estrogênio é um grande estimulante para a absorção óssea prevalecer sobre a
formação (maior ativação de osteoclastos). O exame de escolha é a densitometria óssea e devem ser
solicitados em pacientes com fatores de risco. A ferramenta FRAX ajuda na decisão de quem deve receber
tratamento medicamentoso, entre aqueles osteopênicos à densitometria. A classe dos bifosfonados
(Alendronato) são indicados na osteoporose ou osteopenia com FRAX aumentado. Outra terapêutica
possível é a Terapia Hormonal (TH) (cujos efeitos benéficos somem após a descontinuação dela) e Ingesta
adequada de Cálcio (1-1,2g/dia) e Vitamina D (600-1000 UI/dia)


Classificação:

Sintomas:

- Irregularidade Menstrual: 1º sintoma observado. No climatério precoce ciclos encurtados, no tardio
alongados. > 60 dias sem menstruar caracteriza a fase tardia do climatério.

- Vasomotores/“Fogachos”: Onda de calor intensa e repentina (geralmente de início na face e parte
superior do tronco e que se espalha pelo corpo. Predominantemente à noite). Essa onda de calor dura de 1
a 5 minutos, acompanhada de sudorese profusa e, posteriormente, calafrios. É um dos sintomas mais
comuns (80% das mulheres vão experimentar), e oque mais afeta a qualidade de vida. Tem duração média
de 4 a 5 anos (climatério tardio e menopausa precoce). A maioria cessa nos primeiros 3 anos após a
menopausa, mas 10% das mulheres continuam a ter por aproximadamente 10 anos. Sua fisiopatologia é
explicada pelo estreitamento no centro de termorregulação hipotalâmico, resultando em vasodilatação
periférica.

- Trato Urogenital: 50% vão manifestar algum sintoma. Caracterizado por atrofia vulvovaginal e uretral,
dispareunia (baixa elasticidade, pouca lubrificação e afinamento do epitélio vaginal), e incontinência
urinária, vista em 25% das mulheres na menopausa (menor elasticidade/mais fragilidade do epitélio da
bexiga e uretra, além do tônus uretral diminuído). Diferente de outros sintomas, esses não tendem a
melhorar sem intervenção. E quando a terapia utilizada for retirada, o benefício não permanece.


Terapia Hormonal (TH): É o padrão ouro para tratamento de sintomas vasomotores e urogenitais. Deve ser
instaurada na menor dose e pelo menor tempo possível (recomendado não ultrapassar 3 a 5 anos). Deve
ser usada durante a janela de oportunidade. Há formulações contendo Estrogênio Isolado (Contraindicado
para mulheres com útero) e Estrogênio + Progesterona (combinado). A administração pode ser
sequencial/ciclado (Estrogênio diário + Progesterona por 12-14 dias ao mês, sendo preferível), ou contínua
(Estrogênio + Progesterona diariamente).

A forma de administração pode ser Oral, Transdérmica e Vaginal.
Obs 1: Janela de Oportunidades é começar o estrogênio em até 5 anos após o diagnóstico da menopausa
usando, prioritariamente, até 10 anos. Após isso entra na senilidade (> 65 anos).
Obs 2: Estrogênio isolado, para mulheres não histerecomizadas, causa sangramento uterino disfuncional e
aumenta risco de CA de endométrio
Obs 3: As 3 indicações para TH são: Sintomas Vasomotores, Prevenção ou Tratamento coadjuvante de
Osteoporose e Sintomas Urogenitais.
Obs 4: Tibolona: Possui ação estrogênica, progestogênica e androgênica (melhorando libido). Utilizada na
dose de 1,5 – 2,5 mg para tratamento de sintomas do climatério (perda óssea, atrofia vaginal e perda de
libido) tendo boa ação quanto à esses sintomas (e sem aumentar densidade mamária e sem estímulo
endometrial). Contudo, seu efeito para sintomas vasomotores é muito limitado, pois no fígado é
metabolizada em um estrogênio fraco.

Via Oral: É uma forma de TH sistêmica, de custo menor comparado às outras. Como explicado, pode ser
composto somente de estrogênio ou ser combinado. Constitui o padrão ouro para sintomas vasomotores,
mas, por ser sistêmico, tem um perfil de risco maior. Tem um benefício adicional de reduzir os
triglicerídeos. Pode elevar o risco de TEV, embora seja raro em 50-59 anos.

Via Transdérmica: Outra modalidade de TH sistêmica. Tem uma menor absorção comparado à VO. Mas,
também, tem perfil de riscos menores. Para sintomas urogenitais tem a mesma eficácia que a VO e Tópica
vaginal. Algumas mulheres têm uma absorção muito baixa pela via cutânea, assim os sintomas
vasomotores podem não ser muito reduzidos. Nesse caso, pode optar por trocar a terapia para VO.

Via Vaginal: TH tópica, por vezes com custo mais elevado. É a 1ª linha para mulheres que apresentam
somente sintomas urogenitais. Tem pouca reabsorção sistêmica e um baixo perfil de risco. Há referencias
que afirmam não ser necessário adicionar progesterona, mesmo se a mulher tiver útero, pois sua ação no
endométrio é mínima.

O início da TH é orientado nas mulheres com sintomas de intensidade significativo e sem contraindicações.
A opção de qual utilizar depende do sintoma predominante e do Risco CV que ela possui. (TIA = AIT, CHD = DAC).
TH – Benefícios: Reduz perda óssea, padrão ouro para sintomas vasomotores, melhora de sintomas
urogenitais, reduz risco de CA de colon e de endometrio (método combinado)

TH – Riscos: Aumento de eventos CV (IAM, TVE, AVE), Aumento do risco de câncer de mama (método
combinado), Aumento do risco de CA de endométrio (Estrogênio isolado), aumento do risco de colelitíase.

TH – Efeitos colaterais: + frequentes na terapia por VO. Náuse/vômitos, sangramento irregular, aumento
na sensibilidade da mama, cefaleia e retenção hídrica. Maioria causada pela progesterona.

TH – Contraindicações

Outras Terapias: Venlafaxina, Desvenlafaxina, Sertralina, Fluoxetina e Paroxetina

MEV: Evitar comida apimentada, ambientes quentes, tabagismo e bebida alcoólica, que podem ser gatilhos
para os fogachos. Preferir roupas arejadas e confortáveis. Exercitar e manter peso adequado.


























 Violência Contra a Mulher

Conceito: Qualquer ato de violência de gênero que resulte ou possa resultar em danos ou sofrimento
físico, sexual ou psicológico às mulheres. Ela afeta cidadãs de todas as classes sociais, raças, etnias e
orientações sexuais, atingindo as mulheres no seu direito à vida, à saúde e à integridade física.

Tipos de Violência
- Física: Pessoa em relação de poder causa ou tenta causar dano físico não acidental, por força física ou
arma. (Ex: Empurrão, tapa, soco, mordida, chute, queimadura, corte, amarrar, etc).
- Psicológica: Toda ação ou omissão que causa, ou visa causar, dano à autoestima, identidade ou ao
desenvolvimento da pessoa (Ex: insultos, humilhações, chantagem, manipulação afetiva, ameaças, etc).
- Sexual: Pessoa em relação de poder obriga o ato sexual ou interações sexuais contra a vontade da
mulher (Ex: carícias não desejadas, penetração oral ou vaginal, masturbação forçada, exibicionismo, etc).
- Outras: Negligência e abandono, Violência patrimonial, Lesões autoprovocadas, Assédio moral.

Obs: É uma situação de Notificação Compulsória! Deve ser notificada às autoridades competentes e ao
SINAN qualquer suspeita ou confirmação de violência contra a mulher. Notificação preenchida em 2 vias.

Obs: É dispensável o Boletim de Ocorrência caso haja atendimento no serviço de saúde. O prontuário, na
impossibilidade de exame no IML, será usado para a confecção do laudo pelos peritos

Aborto Legal: Na gestação consequente à violência sexual o aborto é permitido por lei, desde que haja
consentimento da gestante ou, se for incapaz, do seu representante legal. Para sua realização não é
necessário B.O, laudo do IML ou ordem judicial. Alguns serviços só realizam até 12 semanas, mas é
permitido até a 20ª. Os documentos/termos necessários são: Relato circunstanciado, aprovação do
procedimento, termo de responsabilidade e TCLE.

Atendimento: Acolhimento, registro da história, exames clínicos e ginecológicos, coleta de vestígios,
contracepção de emergência, profilaxias para IST, comunicação obrigatória à autoridade de saúde em 24h
por ficha de notificação, exames complementares, acompanhamento social e psicológico e seguimento
ambulatoria. O ideal é que o atendimento seja feito em até 72h da agressão. Deve prezar a privacidade
(ambiente de confiança e respeito) + Atenção ao relato + Registrar e Notificar.

Obs: O atendimento é multidisciplinar, envolvendo enfermeiro, médico, psicologia e serviço social,
conselho tutelar se < 18 anos, ou conselho do idoso se > 60. Em caso de violência aguda (<72h) encaminha
para os centros de referência locais, enquanto nas crônicas (>72h) se avalia o risco e solicita rastreio de IST.

Exame Físico Ginecológico: Inspeção de órgão genital externo, procurar por objetos estranhos, lacerações,
fissuras. Avaliar estado do hímen (estar imperfurado não descarta violência sexual) e realizar exame
especular, para buscar lesões e/ou evidências.



Exames Solicitados: A coleta de vestígios é, idealmente, em até 72h da agressão. Numerar os Swabs pela
ordem de coleta: 1 e 2 (Exame de DNA, transferir para 2 papeis de filtro), 3 e 4 (pesquisa de sêmen,
transferir para lâminas vítreas e fixadas).

Profilaxias

- Anticoncepção de Emergência: Administrada o mais precoce possível (< 72h). Se o vômito ocorrer nas
primeiras 2h após a administração recomenda-se a repetição da dose. Levonorgestrel 0,75mg 12/12h (2
comprimidos, 2 doses) é o preferível, mas pode-se utilizar 1,5 mg em dose única (apresenta mais
náusea/vômitos).

- IST’s Não Virais:

- Hepatite B: Idealmente feita nas primeiras 48h após a violência sexual, mas pode ser feita em até 14 dias.

- HIV: Iniciada o mais precocemente possível, com limite de 72h pós violência sexual. As medicações são
mantidas, ininterruptamente, por 4 semanas.

1ª opção no PCDT de PEP 2021 - MS

Esquema da PBH

Seguimento: Retorno para avaliação em 7 a 14 dias, 3 e 6 meses (reavaliação sorológica). Reavaliar exames
e efeitos colaterais das drogas profiláticas.











 Câncer de Ovário

Seu diagnóstico é difícil, uma vez que raramente manifesta sinais e sintomas (a maioria não produz
hormônios, produzindo somente o efeito massa, sendo descoberto somente após estar com volume muito
aumentado). É um câncer de evolução rápida (em 1 ano), com alto potencial de invasão omental. O
rastreamento é limitado pois a citologia oncótica, US ou dosar CA-125 não são tão efetivos.

Cistos não neoplásicos

- Foliculares ou luteínicos: No menacme, de até 5cm e desaparecem em 2 meses
- Tecaluteínicos: maiores, bordas espessas e acinzentados, conteúdo hemático. Cessada a causa
determinante (gemelaridade, indução de gravidez, mola hidatiforme, coriocarcinomas, etc) o cisto involui.

Tumores Primitivos Ovarianos

 A) Epitélio de Superfície (Celômico):

- Tumores serosos: O cisto adenoma seroso é responsável pela maioria (60%), seguido do
Cistoadenocarcinoma seroso (25%) e Cistoadenoma Boderlein (15%). A benignidade/malignidade é
avaliada pelas papilas. Malignos apresentam papilas na superfície externa ou massas brancas, papilares,
projetadas para cavidades, enquanto os benignos geralmente são cistos uniloculados, lisos, com conteúdo
seroso (água)

- Dos Mucinosos: o cistoadenoma mucinoso é 80%, enquanto o cistoadenoma mucinoso borderlein e
cistoadenocarcinoma mucinoso são responsáveis por 10% cada um. A análise das papilas também é a
forma de identificar malignidade. Benignos (lisos, multiloculados, conteúdo mucinoso, crescimento rápido
e com cavidades de paredes lisas), Malignos (Lisos, multiloculados, com conteúdo mucinoso e áreas
brancas sólidas.

Obs: Pseudomixoma de Peritôneo: Implantes peritoneais múltiplos, causando granuloma de corpo
estranho e fibrose com obstrução intestinal progressiva, com resposta pobre à terapêutica. Isso se dá pela
ruptura do cisto mucoso ovariano, seja ele benigno ou maligno.

B) Epitélio Germinativo: À microscopia: Volumosos, sólidos, podem conter pelos, cartilagem, ossos,
necrose, calcificações, hemorragia.

- Teratomas Maduros (Cistos Dermóides): Geralmente de evolução benigna. A malignização ocorre

formando carcinomas epidermóides ou melanomas a partir da pele do tumor
- Teratomas Imaturos: Mais raros e indiferenciados
- Disgerminoma: Análogo ao seminoma testicular. Alcançam grandes volumes

C) Estroma: Fibroma, Tecoma e outras. Sua aparência é semelhante: Redondos, encapsulados, duros,
de cor brancacenta ou amarelada.

- Fibroma: Comuns (4% do total), imóvel à mobilidade uterina. Não produzem hormônios e são unilaterais
em 90% dos casos.

- Tecoma: Fibroides, produtores de estrogênio.



 D) Metastáticos: Origem no TGI (colon, estômago, via biliar, pâncreas) e Mama. Células em Aneis de
Cinete à microscopia.

Estadiamento: É cirúrgico e realizado com achados antes da remoção/citorredução. Distribuição é Estágio I

(28%), II (8%), III (50%) e IV (13%). Muitos tumores classificados como confinados ao ovário, durante a
cirurgia se observa metástases.

Tratamento: É feita com histerectomia e sapingo-ooforectomia bilateral, lavado peritoneal e coleta de
líquido livre, omentectomia infracólica e linfadenectomia pélvica para-aórtica. Outra modalidade é a
cirurgia citorredutora nos estágios avançados. Nas com carcinoma epitelial ovariano grau 1 ou 2 (Em
estágio IA ou IB) é apropriado manter observação usando apenas a cirurgia como terapêutica.

Quimioterapia adjuvante é utilizado em CA de grau 3, nos IA ou IIB, e em todas as pacientes nos estádios IC
e II devem ser tratadas com 3 a 6 ciclos de quimioterapia.

Prognóstico

Seguimento: acompanhamento a cada 3 meses durante os primeiros 2 anos, e a cada 6 meses durante 5
anos. Realiza-se Exame pélvico, ultrassom e CA-125.

 Endometriose

Conceito: Presença de tecido semelhante ao endometrial, com glândulas e estroma, fora da cavidade e
musculatura uterina. Crônica, benigna e estrogênio-dependente, acometendo mulheres em idade
reprodutiva. Acomete, principalmente ligamentos útero-sacros, largo, ovários, serosa uterina e tubas,
intestino, bexiga e espaço reto-uterina e vésico-uterina.

Epidemiologia: 15% das mulheres 15-45 anos, 75% nas com história de infertilidade

Fisiopatologia: Ainda desconhecida, há muitas teorias.

Divisão: Peritoneal (não penetrando + de 5mm), Ovariana e Profunda (> 5mm, atinge retroperitôneo ou
outros órgãos.

Quadro Clínico: Sintomas dor pélvica crônica, cíclicos de dismenorreia, de forte intensidade, dispareunia e
infertilidade. Pode haver, também, hematúria, disúria e polaciúria na época menstrual, assim como
alteração no trânsito intestinal e dor ao evacuar.

Diagnóstico: Sintomas + Exame físico (dor intensa à palpação de anexos/fundo de saco de douglas). A
suspeita deve ser seguida de exame de imagem (US pélvico e TV e a RM são os principais), que detectam e
estadiam o quadro.
Tratamento: Tem objetivo a melhora da sintomatologia e bloquear a menstruação, além de evitar a
progressão da doença.

- Clínico: As drogas são a Progesterona + Estrogênio, Progesterona isolada e análogos do GnRH. 1ª escolha
nos sem indicação cirúrgica. Promovem alívio da dor

- Cirúrgico: Usado quando há falha do tratamento clínico ou quando há contraindicações à ele. Objetivo é
retirar os focos de endometriose. É feito por técnica laparoscópica.

Tratamento de Infertilidade: Usa apenas análogos do GnRH por 3 meses.

 Fisiologia da Micção e Incontinência Urinária

1) Fisiologia da Micção:

Fase de enchimento: SNS, pelo Nervo Hipogástrico > ativa B-adrenérgicos do corpo da bexiga e A-
adrenérgicos do colo vesical + uretra. Isso relaxa a parede e fecha o trígono e uretra.

Micção: SNP (Das raízes de S2 a S4) > Ativa receptores muscarínicos/colinérgicos da parede da bexiga >
Contrai

Obs: de S2 a S4 também sai nervo pudendo, que nos permite segurar a micção e evacuação quando
quisermos.

Circuitos

- ASA I: Controle cortical voluntário entre tronco cerebral e córtex frontal. Cirurgia, tumor, AVE leva a
perda de controle cortical voluntário.

- ASA II: Contração do detrusor necessária para completo esvaziamento. Vai do tronco encefálico ao
núcleo sacral da micção (S2 a S4). Trauma ou doença no local vai gerar volume residual aumentado

- ASA III: Inervação periférica coordena contração do detrusor e relaxamento síncrono da uretra.
Alterações causam dessincronização, com contração conjunta do detrusor e uretra, interrompendo a
micção com a bexiga cheia.

- ASA IV: coordena controle voluntário do esfíncter uretral. Neuropatia periférica, DM ou alteração do
córtex frontal > Não consegue parar a micção

 Imagens 1, 2, 3 e 4: ASA I, II, III e IV, respectivamente

Fatores de Risco: Sexo feminino (uretra menor), partos, deficiência de estrogênio (após 5 anos da
menopausa), Neuropatias (AVE frontal, neuropatia diabética, Esclerose múltipla), medicação
anticolinérgica e lítio

2) Incontinência Urinária: Qualquer perda involuntária de urina. 10-25% das mulheres entre 15-64 anos

Anamnese: Diferenciar entre IU de esforço, a hiperativa neurogênica e a mista. Questionar os sintomas
presentes e a HGO (número de gestações/partos, cirurgias do TGU, história menstrual). Uso de
anticolinérgicos ou lítio e comorbidades.

Exame Físico: exame pélvico, distopia genitais, função perineal palpação e expressão da uretra. Exame
neurológico, testar dermátomos de S2 a S4 e força muscular

Sintomas: Alteração na frequência, nictúria, urgência, incontinência (perdas à valsalva – aumento de
pressão intra-abdominal), hematúria, disúria, dor suprapúbica, ITU de repetição, tenesmo.

Avaliação Complementar: PAD Test, EAS e Glicemia, cistoscopia e Estudo Urodinâmico (O principal).







Urodinâmico: Avalia alteração na função do trato urinário baixo, documentando a perda urinária. É usada
em casos de falha no tratamento clínico ou em pacientes com incontinência de esforço, pois isso visa a
indicar o tratamento cirúrgico. É composto pela Cistometria e Urofluxometria.

Obs: Normalmente, ao tossir (ou qualquer manobra de valsalva), a Pressão vesical – a pressão abdominal
deve ser 0, para a bexiga não contrair. Além disso, a pressão intrauretral tem que ser maior que a da
bexiga, caso for 0 ou menor, haverá perda de urina.

Obs: Musculatura perivaginal envolve a uretra, assim seu fortalecimento com exercícios peri-vaginais
contribui para o manejo.

Diagnóstico: Clínico + Urodinâmico (Bexiga hiperativa neurogênica ou idiopática) ou somente clínico para
síndrome de bexiga hiperativa


Tratamento

- Conservador: Perda de peso, Reduzir quantidade de água, fisioterapia, exercícios pélvicos
- Medicamentoso:

- Invasivo: 50% das IU de esforço demandam cirurgia. As técnicas mais usadas são:

* Cirurgia de Burch: Corrige prolapso anterior, é por via laparotômica e não deve ser realizada em quadros
recidivados

* Tension-Free Vaginal Tape pela via Transobturatória (TVT via TOT): Técnica cirúrgica que utiliza tela de
marlex colocada com agulha guia. É cirurgia minimamente invasiva, mais fácil e rápida, podendo ser
realizada com anestesia local, não necessitando internação hospitalar posterior.

 Distopias Genitais
Conceito: Qualquer descenço das vísceras pélvicas. Descolamento caudal de segmento/órgão pélvico, com
protrusão para o canal vaginal. Quando há prolapso de parede posterior (retocele) e anterior (cistocele).

Obs: Há 3 mecanismos de reforço das paredes pélvicas: Ligamentos uterossacro e cardinal, o diafragma
pélvico e a fáscia endopélvica.

Diafragma Pélvico: Músculo levantador do ânus, que possui 3 partes (mm. Puborretal, Pubococcígeo e
Illiococcígeo), e o Músculo coccígeo.

Epidemiologia: em 11% das mulheres > 80 anos terão algum grau de distopia. Prevalência estimada em
21,7% (18-83 anos) e 30% (50-89 anos). Tende a ser mais prevalente em idosas e multíparas, e com ápice
de incidência entre 60 a 69 anos.

Etiopatogenia: Desequilíbrio da estática pélvica (Denervação do assoalho pélvico + defeitos da fáscia e
ligamentos de suporte). O principal fator etiológico da distopia é a Multiparidade que, além de causar a
denervação da musculatura pélvica é causa de defeito da fáscia endopélvica. Outros fatores envolvem
fragilidade por deficiência de colágeno e outras estruturas do tecido conjuntivo, doenças que aumentam
pressão abdominal e pélvica (DPOC, Obesidade) e Hipoestrogenismo.

Fatores de Risco: Gestação, parto vaginal (Comprime, distende e estira o assoalho pélvico, e lesionando a
fáscia e nervo pudendo), hipoestrogenismo, idade avançada, Obesidade, DPOC.


Quadro Clínico: Até atingir o introito vaginal as mulheres são assintomáticas. Quando o atinge, os sintomas
são abaulamento vaginal (sensação de bola), peso e desconforto perineal, disfunção sexual, sangramento e
exterioração dos órgãos genitais, incontinência urinária, ITU de repetição, dificuldade para evacuar.

Diagnóstico: Exame vaginal durante repouso e durante manobra de valsalva, US 2D e RM. Anamnese
detalhada é importante para identificar o início. Realizar a avaliação funcional do assoalho pélvico (varia de
0 > 5, Pior > Melhor).

Classificação: Atualmente as associações adotam mais o POP-Q por ser mais acurado e objetivo.

Baden-Walker: Grau 1 (descenso anterior ao introito vaginal), Grau 2 (atinge o introito), Grau 3 (ultrapassa
o introito).

POP-Q: O desenho representativo está em inglês. gh = HG, pb = CP, TVL = CVT

Nesse sistema o Hímen/introito vaginal corresponde ao plano 0, acima deles tem os planos negativos
(-1, -2 e -3), e para baixo, fora da vagina, os planos positivos (+1, +2 e +3). É medido em centímetros.
Se os planos forem descritos como -3 é porque não há prolapso, pois é a posição de repouso.

Ba é o ponto de maior prolapso da parece anterior, assim como Bp é o da parede posterior, C é o ponto de
maior prolapso apical. O ponto D fica atrás do colo (saco de Douglas). Se D – C for > 4cm é feito diagnóstico
de alongamento hipertrófico do colo.

Obs: A parte de cima da tabela é sempre parede vaginal anterior, a última é parede vaginal posterior e a do
meio é a vagina em si. É bom decorar o significado das siglas pois em provas costumam não fornecer.

Tratamento

- Conservador: Exercícios de Kegel (Fisioterapia), estrogênio vaginal e pessários

- Cirúrgico: Colpoplastia anterior no prolapso anterior, posterior no prolapso posterior, promontofixação
no prolapso de cúpula vaginal e histerectomia vaginal nos prolapsos uterinos.


Defeito da Parede Anterior: Alivia sintomas de “bola na vagina” ou flacidez. Consiste na reparação ou
reforço da fáscia pubocervical entre a bexiga e vagina (Colporrafia/Colpoplastia anterior)

Defeito da Parede Posterior: Reforça a fáscia retovaginal (colporrafia posterior. Mas pode ser realizado,
também, a perineoplastia + colporrafia, nos casos de prolapsos de estágio 2, para reforçar mais o corpo
perineal).

Defeitos Apicais: Colpocleise/Cirurgia LeFort (oclusão do óstio vaginal para pacientes sem vida sexual e
risco cirúrgico elevado, como muito idosas). Outra técnica é a Histerectomia vaginal, escolhida para
pacientes com prole definida e prolapso uterino estágio 3 ou 4.

Obs: existe também a Cirurgia de Manchester, que consiste na amputação do colo uterino, e configura
uma opção para conservar o útero para objetivo reprodutivo futuro. Mas os resultados não são tão bons,
indicados somente para estágio 1 e 2 e, quando a mulher engravida, frequentemente é necessária a
realização da Cerclage.

 Hemorragia Uterina Disfuncional

Ciclo Menstrual Normal

- Fase Folicular: é a 1ª, e se inicia no primeiro dia da menstruação, durando de 5 a 12 dias. Há aumento do
FSH, que leva à maturação folicular e produção de estrogênio, com ação proliferativa no endométrio.

- Fase Ovulatória: Nessa fase os níveis de estrogênio continuam aumentando, com consequente estímulo
à produção de LH, cujo pico estimula o óvulo mais maduro a se romper da capsula e sair do ovário
(ovulação), por volta do 14º dia do ciclo.

- Fase Lútea: Acontece nos últimos 12 dias do ciclo. O folículo, deixado pelo óvulo no ovário, começa a
produzir progesterona. Quando a fecundação não ocorre o folículo encolhe e a produção de progesterona
e estrógeno vai se reduzindo até que o revestimento do útero seja eliminado, dando início à menstruação
e ao próximo ciclo. Caso o óvulo seja fecundado, há produção do B-HCG que mantém o corpo lúteo e,
consequentemente, a produção de progesterona.

Sangramento Uterino Anormal (SUA): Perda menstrual excessiva, com repercussão na qualidade de vida.
A alteração pode ser da duração, regularidade, volume e/ou frequência. Cerca de 40% das mulheres
tiveram ou terão alguma queixa de SUA.

 - SUA Disfuncional: Origem exclusivamente por estímulo hormonal inadequado. 15% é devido a
problemas ovulatórios (durante a Menacme) e 85% anovulatório (Perimenopausa).

* Sagramento da ovulação: durante à ovulação, aspecto mucoso, claro, filante e com rajas de sangue.
Ocorre devido a queda brusca de estrogênio, que leva à descamação de algumas áreas endometriais.
* Polimenorréias: Encurtamento da fase folicular ou lútea. Sangramentos mais frequentes
* Descamação Irregular: Sangramento prolongado e em períodos diferentes do ciclo
* Sangramento pré-menstrual: perdas escassas, em borra de café, devido a deficiência na produção de
progesterona
* Persistência do Corpo lúteo: Síndrome de Halban. É um corpo lúteo hemorrágico, associado a atraso
menstrual, perdas sanguíneas irregulares e dor hipogástrica

- SUA Estrutural: Origem exclusivamente por alterações anatômicas. Comumente associada à gravidez,
tendo como causas principais os miomas submucosos, pólipos endometriais e adenomiose.

Fisiopatologia: Deprivação estrogênica (Na menarca tem FSH insuficiente, enquanto no climatério, apesar
do alto FSH, há baixa produção estrogênica por falência ovariana), Falta de ação da Progesterona (Na
menarca e climatério tardio os ciclos são anovulatórios, então não há produção de progesterona,
ocasionando o SUA).

Fatores de Risco: Medicações que alteram a cascata de coagulação, SOP, CA de endométrio, Doenças
tireoidianas, Resistência à insulina, Lesões da vagina/colo, coagulopatia. Em geral, estão associados à baixa
produção estrogênica e consequentemente ciclos anovulatórios.

Diagnóstico: O diagnóstico etiológico direciona a terapêutica. O SUA por disfunção ovariana é um
diagnóstico de exclusão. Os métodos possíveis para direcionar nossa suspeita são: Anamnese detalhada da
HMA, Dosagem de B-HCG (afastar gravidez), Exame especular (avaliar lesões na vagina/colo), Ultrassom
pélvico, Laboratório (Hemograma, Coagulograma, função tireoidiana), histeroscopia ou histeriassonografia.

Tratamento Medicamentoso:

- Fase Aguda: Estrogênio + Progesterona (É efetiva em ciclos anovulatórios, sendo indicada para mulheres
< 35 anos e não tabagistas), AINES, juntamente ao fibrinolítico ácido tranaxâmico, são 1ª linha em
menorragias. Esteróides Sintéticos levam à atrofia endometrial, por bloqueio da função ovariana,
geralmente utilizados por mulheres à espera da cirurgia.

- Fase Crônica: Preservar Ciclos Menstruais, com fármacos que contenham progestagênio, que vão
interromper o efeito proliferativo do estrogênio (mas não epitelizam, logo não cessa sangramento).
Indução da Amenorréia, com medroxiprogesterona, DIU mirena, desogestrel, agonistas de GnRh, etc.

Tratamento Cirúrgico: Para caso não haja resposta ao tratamento clínico

- Ablação: Promove destruição da camada basal do endométrio, impedindo sua regeneração. Pode ser
feita via histeroscópica e não histeroscópica. Apresenta bons resultados em úteros com histerometria
< 10 cm, além de poder biopsiar o material ressecado durante o exame. É menos invasiva que a
histerectomia.

- Histerectomia: Tratamento de exceção. Utilizado na falha de todos os outros. Apesar dos resultados
serem melhores e mais definitivos, é muito invasiva, de alto custo, com riscos aumentados de
complicações.

 Amenorréia

Assim como no SUA tem definições para aumento do fluxo ou duração do sangramento, aqui terá para
alterações que manifestam sua redução. Hipomenorréia (diminuição do fluxo menstrual, por meio do
volume e/ou duração da menstruação), Oligomenorréia (< de 10 menstruações em 1 ano, ou um ciclo com
duração > que 35 dias). Amenorréia (Ausência de menstruação por 6 meses ou 3 ciclos seguidos). Para que
ocorra a menstruação é necessárias 3 coisas: Estrogênio, Progesterona e Anatomia. Gonadismo (Níveis de
Estrogênio) e Gonadotrofismo (Níveis de FSH/LH)

O eixo responsável pela menstruação é dividido em 4 compartimentos.

Amenorréia Primária: Nunca menstruou. 14 anos sem menstruação e sem desenvolvimento sexual
secundário ou 16 anos sem menstruação e com desenvolvimento sexual secundário.

Obs: Se houver caracteres sexuais secundários (CSS) (Presença de pelos, desenvolvimento das mamas,
estirão, etc) , a causa é provavelmente anatômica, enquanto nos casos em que os CSS estão ausentes a
causa é ovariana ou central.

Obs: Mulheres < 16 anos sem menarca, mas com CSS e dor pélvica cíclica devem ser investigadas antes de
completar os 16 anos, pois pode haver obstrução do trato de saída da menstruação, gerando hematocolpo.
Assim como mulheres com características físicas sugestivas de Síndrome de Turner.
Diagnóstico: 3 principais marcadores que nos guiam: Presença ou ausência de CSS, Útero e nível de FSH.

- Anamnese: Idade, excluir gestação, ambiguidade sexual e uso de medicações que interfiram no ciclo, dor
pélvica crônica

- Exame físico: Pélvico, genital, avaliar presença de CSS, antropometria (estatura, obesidade ou
desnutrição), estigmas genéticos, sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo, acne, virilização), Mamas
(desenvolvimento e descarga papilar).

- FSH: Alto: Problema é ovariano, pois o estímulo existe. Solicitar cariótipo sempre que houver infantilismo
sexual e FSH alto. O principal problema é a Disgenesia gonadal e, pelo risco de evoluir para CA de ovário, as
gônadas tem que ser retiradas.
Baixo: Problema central (Hipófisário ou Hipotalâmico). Prossegue realizando Teste do GnRh.

- Exames de Imagem: US Transvaginal ou abdominal (importante para avaliar o útero, se está presente, se
contém mal formações ou obstrução de fluxo). RM (avaliar possíveis tumores centrais). Cariótipo
(importante em hipergonadotróficos [FSH alto] ou FSH normal com útero ausente).

Amenorréia Secundária: Ausência de menstruação por 6 meses ou 3 ciclos seguidos em mulheres que já
tiveram a menarca. O algoritmo diagnóstico é seguido da seguinte forma:

1º) Excluir gestação: Dosar B-HCG
2º) Dosar TSH e Prolactina (na prática esses 3 primeiros são pedidos de uma vez, para não perder tempo)
para identificar hiperprolactinemia e/ou hipotireoidismo. Se prolactina elevada > RM de hipófise após
exclusão de outras causas de hiperprolactinemia.

Em caso de resultados normais, a investigação é mantida

3º) Teste da Progesterona: Avalia níveis de Estrogênio e Anatomia. Usa-se Medroxiprogesterona 10mg
(Provera) por 5 a 10 dias. Aguarda 7 dias após a última dose e, se houver sangramento, estrogênio está
normal e a causa é anovulação por deficiência de progesterona. Não havendo sangramento, a causa é por
deficiência Estrogênica ou por defeito na Anatomia/obstrução do trato de saída.

Obs: Há evidências que mostrem grande taxa de falso positivo ou negativo. Estima-se que 20% das
mulheres com estrogênio em bons níveis podem não sangrar, assim como em quase 50% das mulheres
com insuficiência ovariana, amenorreia por perda de peso, hiperprolactinemia ou estresse o sangramento
pode ocorrer, indicando falsamente bons níveis estrogênicos. Contudo, o teste ainda faz parte da
propedêutica diagnóstica da causa etiológica da amenorreia secundária.

4º) Teste do Estrogênio + Progesterona: Avalia a Anatomia (trato de saída). Usa-se Estradiol 1,25 -2g/dia
por 21 dias + Medroxiprogesterona 10mg/dia nos últimos 5 dias, aguardando 7 dias após o uso. Sangrou >
Trato de saída pérvio, sendo a causa por deficiência estrogênica. Não havendo sangramento, a causa é no
compartimento I (anomalias no trato de saída).

5º) Dosagem de FSH: Em caso de teste do estrogênio positivo, dosa-se o FSH para saber se a causa é no
compartimento IV ou III (hipotálamo ou hipófise) ou no II (ovários). Resultado FSH > 20 indica causa
ovariana, pois hipófise está funcionante. Do contrário, resultados < 5 indicam causa central (hipotalâmica
ou hipofisária). FSH reduzido, além do 6º exame, deve-se pedir RM para excluir tumores.

6º) Teste do GnRH: Para casos de Hipogonadismo Hipogonadotrófico (FSH reduzido). Determina se a
origem é no compartimento III ou IV. Administra 100 mg de GnRH IV, com posterior dosagem de LH e FSH.
Se estiverem aumentados, a causa é hipotalâmica, se não aumentarem a causa é hipofisária.

DHH: Disfunção Hipofise-Hipotalâmica. LHH: Lesão Hipofise-Hipotalâmica

Obs: Os tumores geralmente são benignos, sendo os adenomas hipofisários os mais frequentes (tendo o
prolactinoma como o principal representante, causando hipogonadismo e galactorréia).

Obs 2: Síndrome de Sheehan: Necrose hipofisária pós parto (devido a hemorragia intensa nesse período),
causando amenorreia secundária por hipogonadotrofismo + ausência de lactação
Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP): É a endocrinopatia mais comum na vida reprodutiva da mulher
(10-15% das mulheres em idade reprodutiva). É um diagnóstico de exclusão e é caracterizada por
Alterações menstruais (irregularidade/ciclos oligo ou anovulatórios), Hiperandrogenismo (hirsutismo e/ou
acne ou laboratorial) e Presença de Cistos ovarianos ao US. O diagnóstico é feito com pelo menos 2 dos 3
critérios supracitados. Apesar de não fazer parte dos critérios diagnóstico, a SOP está intimamente
relacionada à infertilidade, Diabetes Mellitus e Obesidade.

Fisiopatologia: A base da explicação é o hiperandrogenismo que é causado por diversas alterações.
Desregulação das enzimas adrenais e ovarianas formadoras de androgênios, alteração na sensibilidade,
disponibilidade e clearence de androgênios, aumento dos níveis de LH e relação LH/FSH. Ainda ocorre
redução da aromatase ovariana e aumento da aromatase periférica, e redução da produção de SHBG.

Os efeitos dessas alterações são: Maior produção ovariana e adrenal de androgênios, aumento da
atividade androgênica, aumento de androgênios e estrogênios circulantes, aumento da testosterona livre e
total, aumento da relação LH/FSH inibição da maturação folicular.

Manifestações Clínicas: Oligo/Amenorréia, SUA, Hiperandrogenismo (Hirsutismo/Acne), Resistência
insulínica (DM), Obesidade, Dislipidemia, HAS, Síndrome metabólica, Infertilidade

Diagnósticos Diferenciais de Amenorréias 1ª e 2ª:

Compartimento IV (Hipotalâmicas): Tumores (craniofaringioma), Síndrome de Kallman (amenorreia 1ª +
infantilismo sexual + anosmia + Cegueira para cores), Amenorréia do Atleta (exercício físico extenuante,
estresse e anorexia).

Compartimento III (Hipofisária): Tumores (prolactinomas), Síndrome de Sheehan (necrose hipofisária, nas
gestantes com sangramento intenso pós-parto).

Compartimento II (Ovarianas): O tratamento é sempre reposição hormonal
- Falência Ovariana Precoce: Mulheres < 40 anos com amenorreia secundária e FSH > 40
- Disgenesia Gonadal: Maior causa de amenorreia 1ª sem CSS e FSH aumentado. A mais comum é a
Síndrome de Turner (45 X0), Disgenesia com Y (Mulher XY).

Compartimento I (Uterovaginais): Malformações Müllerianas (Sd de Rokitansky, 46 XX com ovários, vagina
curta e sem útero e trompas, contém CSS), Síndrome de Asherman (sinéquias intra-uterinas, que são
aderências endometriais, com diagnóstico e tratamento histeroscópico).
Hiperplasia Adrenal Congênita/Pseudo-hermafroditismo feminino (maior causa de genitália ambígua,
causada por excesso de androgênio na vida intrauterina devido a diminuição de 21-hidroxilase. Diagnóstico
feito com aumento da 17-OH-progesterona e androgênios).

Síndrome de Morris: Insensibilidade ao androgênio (Pseudo-hermafroditismo MASCULINO), androgênio
não atua e o homem tem genitália FEMININA. Cariótipo 46 XY com genitália externa feminina.

Algoritmo de Diagnóstico