GESTAÇÃO VAGINA E VULVA

ÚTERO Há um aumento da vascularização.

70g - 1100g Coloração violácea da vagina e vulva - sinal de

Cavidade uterina = 10mL
 feto + placenta + líquido amniótico = 5 litros
 (podendo chegar a 20L ou mais)
Órgão muscular com capacidade 500 a 1000 vezes
superior ao estado não gestacional
Adelgaçamento gradual da parede (1 a 2 cm de
espessura no termo)
Formato: piriforme > globular/esférico > ovóide
A partir de 12 semanas útero sai da pelve
Rotação à direita do útero durante a gestação
(dextrorrotação) retossigmóide
Chadwick
Aumento da elasticidade das paredes vaginais
O pH vaginal fica mais ácido - 3,5 a 6,0 (ácido lático 
Lactobacillus acidophilus) > aumenta a probabilidade
de candidíase (10 a 20 vezes mais prevalente)
Hipertrofia dos grandes e pequenos lábios
MAMAS
Dor e aumento da sensibilidade a partir de 5 - 6
semanas
Após o 2º mês ocorre aumento de volume e
aparecimento de veias (rede de Haller) + mamilos
maiores e mais pigmentados

Ocorre tensão dos ligamentos largo e redondo e pode No 2º trimestre a progesterona + estrogênio +
causar dor durante a gestação. prolactina levam a hiperpigmentação e aparecimento
da aréola secundária (sinal de Hunter) e hipertrofia de
Em decúbito dorsal o útero desloca para trás e se
glândulas sebáceas periareolares (tubérculos de
apoia sobre a coluna vertebral e os grandes vasos 
Montgomery)
Decúbito lateral esquerdo alivia.
Pode aparecer estrias e também sair colostro.
Há contratilidade desde o início da gestação; No 2º
semestre pode haver contrações de Braxton Hicks 
são imprevisíveis, esporádicas, arrítmicas e indolores.

Fluxo sanguíneo uteroplacentário varia entre 450-

650mL/min no final da gestação

 Não gestantes - fluxo sanguíneo total =

5000mL/min
 Aumento progressivo ao longo da gestação 
Vasodilatação.

COLO DO UTERO

Ao final do 1º mês ocorre o amolecimento e cianose PELE

do colo uterino. Ocorre também aumento da
Estrias avermelhadas (gravídicas); Nas multíparas as
vascularização, edema e hipertrofia + hiperplasia
estrias são brilhantes e prateadas (cicatrizes de estrias
glandular  isso tudo ocorre pelo estrogênio e
anteriores)
progesterona
Fatores de risco: ganho de peso, menor idade
Produção de muco endocervical – tampão mucoso – é
materna e história familiar
uma barreira imunológica.
Hiperpigmentação ocorre em 90% das mulheres:
OVARIOS
 Linha alba: linha nigra
Durante a gestação há interrupção da ovulação e da
 Cloasma ou melasma gravídico (máscara da
maturação folicular; O corpo lúteo fica funcionante
gravidez)
até 6 a 7 semanas por causa da ação da progesterona
e relaxina. Há um aumento do calibre das veias
ovarianas.
Estrogênio e progesterona leva a hipertofia hipófise
que libera alfa-melanotropina que vai estimular os
ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS
melanócitos
Coração: Aumento da frequência cardíaca (10-15
A acne aparece pelo aumento da progesterona que
bpm); Elevação do diafragma e deslocamento
estimula as glândulas sebáceas.
cardíaco pra a esquerda movendo o ápice
Pode aparecer também aranhas vasculares, eritema lateralmente; Discreto derrame pericárdico, sopros,
palmar e varizes  progesterona causa vasodilatação. extrassístoles...

SENTIDOS Há diminuição da pressão arterial, diminuição da

Visão: Diminuição da acuidade visual - edema ou
opacificação pigmentar da córnea.
Olfato: Epistaxe - aumento da vascularização por
causa do estrogênio e progesterona; Rinite
vasomotora com obstrução nasal + hiposmia ou
anosmia.
resistência vascular periférica, aumento do volume
sanguíneo, e aumento de peso e do metabolismo
basal.
Aumento do DC após 10 -12 semanas.
A PA diastólica diminui no 1º e 2º trimestres - queda
de 10-15mmHg.

Audição: Zumbidos e vertigens por alteração Diminuição do retorno venoso  Aumento de 3x a

circulatória; Diminuição da acuidade auditiva (tons pressão venosa dos MMII, o que leva a edema,
altos). varizes, doença hemorroidária.

Tato: Parestesias, alterações vasomotoras,
deficiências metabólicas.
Paladar: Perversão (pica); alteração do apetite;
mudanças de hábitos alimentares; baixa sensibilidade
gustativa.
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
Aumento do volume plasmático em 40-50% -
Aldosterona causa hipervolemia e diminuição da
viscosidade.
O aumento do volume total das hemácias em 20-30%
é desproporcional em relação ao aumento plasmático
- Anemia fisiológica da gestação  Suplementação de
ferro (2º e 3º trimestres).
Retorno ao normal aprox 6 semanas pós-parto.
Leucocitose entre o 2º e 3º trimestres: 8.000 a 12.000
leucócitos.
A imunidade diminui após 2º trimestre levando ao
aumento do risco de infecções - Melhora de doenças
autoimunes
Síndrome da hipotensão supina: Decúbito dorsal leva
a compressão da veia cava inferior  isso diminui o
DC e a PAS (>30%). Após 4-5min ocorre bradicardia
(reflexo vagal)
 A diminuição do DC em até 50% leva a
lipotimia
ALTERAÇÕES GASTRINTESTINAIS
Boca: Gengivite gravídica (edema e sangramento)
causada pelo aumento do estrogênio, progesterona e
hCG; Ptialismo ou sialorreia é causado por hipertonia
vagal, fatores psíquicos, estímulo nervo trigêmeo.
Estomago e esôfago: Crescimento uterino causa um
deslocamento do estômago. A progesterona e a
diminuição da motilina (musculatura lisa) leva a um
retardo do esvaziamento gástrico.
Diminui também o tônus do esfíncter esofagiano,
causando pirose e refluxo  hérnia de hiato em até
20% das gestantes.

Plaquetas inalteradas em 5-7% das gestações -

trombocitopenia (variação da normalidade).

Coagulação: Aumento de alguns fatores de

coagulação, fibrinogênio e de agentes pró-
coagulantes. Volta ao normal em até 24h após a saída
da placenta; isso leva a um menor risco de hemorragia
e maior vulnerabilidade ao tromboembolismo.

Intestino delgado e grosso: Progesterona leva a uma
hipotonia da musculatura lisa  retardo do trânsito
intestinal  maior absorção de líquidos 
ressecamento fezes  Doença hemorroidária.
Ocupação da cavidade abdominal pelo útero >
apêndice no flanco direito.
Figado: Sem alterações importantes da morfologia e
função; Colestase intra-hepática e prurido cutâneo
pelos altos níveis de estrogênio que inibem o
transporte intraductal de ácidos biliares.
Vesicula biliar: Esvaziamento lento (progesterona)
podendo resultar em cálculos.
Pâncreas: Hiperplasia das células beta resultando em
aumento da insulina plasmática livre - Estrogênio
Hormônio lactogênio placentário bloqueiam a ação
periférica da insulina, facilitando as maiores
necessidades fetais de carboidratos.
Nausea e vomito: Mais comuns no 1º trimestre;
Hiperêmese gravídica – Participação do estrogênio,
progesterona e hCG.
ALTERAÇÕES URINÁRIAS
Rins: Aumento do volume do rim - incremento de 30%
no peso e discreto aumento de tamanho (1cm).
Hipertrofia e aumento do fluxo plasmático.
 Aumento da vascularização e diminuição da
resistência vascular
 Aumenta 60 a 80% fluxo sanguíneo renal
 Aumenta 40 a 50% da filtração glomerular
Sistema coletor sofre dilatação em 80% das gestações;
Dilatação ureteral e pielocalicial, mais proeminente à
direita, por causa da dextrorrotação uterina.
Ureteres: Relaxamento da musculatura lisa por causa
da progesterona. Hidronefrose + dilatação ureteral.
Podem persistir por até 4 meses pós-parto.
Bexiga: Crescimento uterino causa mudança da
posição da bexiga que deixa de ser um órgão
exclusivamente pélvico. Diminuição da capacidade
residual leva a polaciúria.
ALTERAÇÕES METABOLICAS
Ganho ponderal: Útero + feto + placenta + líquido
amniótico + mamas + volume sanguíneo + líquido
extravascular + reservas de gordura  dependente do
IMC do início da gestação.
Metabolismo hídrico: Retenção de líquido leva a
queda da osmolaridade plasmática e edema de MMII
principalmente no final do dia.
Metabolismo proteico: Aumento das necessidades
proteicas  A gestante necessita de 25% de proteínas
do total de nutrientes por ela ingeridos durante o dia.
Metabolismo de carboidratos: Gravidez é um estado
potencialmente diabetogênico – há um aumento de
insulina no plasma porque há uma diminuição do seu
uso. Deve-se pedir um teste para o pâncreas materno:
a mãe pode apresentar resistência à insulina, leve
hipersinsulinemia, hipoglicemia de jejum,
hiperglicemia pós-prandial.
Metabolismo lipídico:
 Aumento do colesterol (50%);
 Triglicerídeos podem triplicar;
 LDL apresenta maior concentração por volta
de 36 semanas (por causa da progesterona e
estrogênio);
 HDL apresenta maior concentração por volta
de 25 semanas e diminui até 32 semanas e
mantem constante até o termo.
Metabolismo eletrolítico:
  Sódio - retenção x aumento da excreção por
filtração glomerular
 Cálcio e Magnésio - fração ionizada e ativa
inalterada
 Ferro - rastreamento de anemia em TODAS as
gestações
 Iodo - níveis plasmáticos diminuídos
Modificação anatômica da coluna vertebral: Menor
espaço entre as vértebras, compressões radiculares
que podem causar dor, desconforto, dormência...
ALTERAÇÕES NEUROLOGICAS
Memoria: Problemas de atenção, concentração e
memória; Diminuição do fluxo sanguíneo?

Metabolismo de vitaminas: Deficiência de ácido fólico Sono: Dificuldade para dormir, despertares noturnos,
pode causar distúrbios do crescimento fetal e diminuição das horas de sono.
malformações estruturais  Suplementação pré-
concepcional.

ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS

Necessidades aumentadas de oxigênio CONSULTA PRÉ-CONCEPCIONAL E

Progesterona > vias aéreas superiores > edema
 Aumento da frequência respiratória
 Aumento do volume corrente
Estrogênio estimula a reatividade dos brônquios.
Congestão capilar nasal
Elevação do diafragma > dispneia
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
Consulta do casal antes de uma gravidez pelo menos 3
meses antes da suspensão da anticoncepção.
Identificação de fatores de risco ou doenças que
possam alterar a evolução normal de uma futura
gestação  Melhoria da morbimortalidade materna e
infantil.

ALTERAÇÕES ENDOCRINAS

Hipófise: Adeno-hipófise aument de tamanho em 2-3

vezes. Há hiperplasia das células produtoras de
prolactina.

Tireoide: TSH reduzido no 1º trimestre (semelhança

com o hCG que estimula T3 e T4  retroalimentação
negativa).

ALTERAÇÕES ARTICULARES

Relaxamento ligamentar: embebição gravídica.

Frouxidão articular, principalmente pélvica. Abertura

da sínfise púbica em até 12mm. Ocorre por causa da
progesterona, relaxina e estrogênio.

Postura e marcha:

Centro de gravidade - lordose lombar acentuada

Marcha anserina: Ampliação da base de sustentação

(ada de perna aberta para equilibrar). Andar oscilante
e passos curtos e lentos, maior ângulo dos pés em
Imunizações e infecções:
relação à linha média.
 Rubéola (vacina 3 meses antes)
 Influenza (campanha anual)
  Antitetânica (reforço a cada 10 anos)  Anticonvulsivantes: 4-5mg/dia
 Rastreamento para hepatite B: Revisão da  SUS: 5mg/dia
sorologia imunológica - 3 doses
Estado nutricional: Peso 15% acima ou abaixo do
 Toxoplasmose: Orientações de prevenção
ideal para a altura pode causar obesidade, que pode
 CMV (se alto risco)
levar a DMG, pré-eclâmpsia, complicações no parto e
Idade materna > 35 anos diminui fertilidade e puerpério.
aumenta risco
Exercício físico:
Taxas de aborto
 Melhores ajustes neurais, hormonais,
 < 30 anos: 12% cardiovasculares e respiratórios.
 30-34 anos: 15%  Regular e moderado não aumenta risco de
 35-39 anos: 25% abortamento ou parto prematuro
 40-44 anos: 51%  Se fator de risco para TPP está contraindicado
 45 anos: 93%
ÁLCOOL ZERO: É teratógeno humano  NÃO existe
Causas: trissomias e aneuploidias dose segura na gestação

Aumenta 4-8 vezes incidência de ectópica > 35 anos
Idade paterna elevada diminui a apoptose, aumenta a
fragmentação espermática e as mutações. Aumento
de mutações cromossômicas autossômicas
dominantes.
Doenças maternas crônicas: Diabetes; HAS;
Hipotireoidismo; Epilepsia (fármacos); Trombofilias;
Doenças autoimunes; Depressão e ansiedade.
Tabagismo aumenta o risco de aborto, redução de
crescimento fetal.
9 metas avaliadas na 1ª consulta pré-natal que
indicam qualidade da assistência pré-concepcional:
1. Gestação planejada
2. 1ª consulta pré-natal antes de 12 semanas de
gestação
3. Uso de ácido fólico iniciado pelo menos 3
meses antes da concepção
4. Ausência de tabagismo
5. Ausência de depressão não controlada
6. Peso materno ideal (IMC >18 e <30kg/m2)
7. Ausencia de ISTs
8. Glicemia bem controlada em mulheres
diabéticas pré gestação
9. Suspenção se teratogênicos

ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL

Diagnóstico clínico de gravidez:

Sintomas de presunção

 Náuseas e vômitos
 Aumento do volume e da sensibilidade das
mamas
 Polaciúria e nictúria
Suplementação de ácido fólico:  Percepção de movimentos fetais pela
paciente
 Forma sintética do folato
 Mudança de apetite (desejos)
 Vitamina B solúvel
 Fadiga, tontura, sialorreia, distensão
 Fígado, folhas verdes, laranja, legumes
abdominal e constipação, dispneia, congestão
Suplementar de 30 a 90 dias antes da gestação, até 12 nasal, cãimbras lombalgia
semanas de gestação.  Atraso menstrual de 10 a 14 dias ou
amenorreia secundária
 0,4mg/dia
 Alto risco: 4mg/dia
  Congestão mamária e mastalgia, pigmentação
das aréolas, tubérculos de Montgomery,
colostro, rede de Haller
 Coloração violácea vaginal, cervical e vulvar
 Alteração do muco cervical
 Estrias, linha nigra, cloasma
Sinais de probabilidade
 Alteração do formato e
consistência do útero
 Colo amolecido
 Aumento do volume
abdominal
Sinais de certeza
 Ausculta de BCF (US 6 sem; sonar 10-12 sem;
Pinard 20 sem)
 Sinal de Puzos (empurra o bebe e sente
voltar)
 Percepção de MF pelo examinador (18-20
semanas)
Diagnóstico laboratorial de gravidez: Detecção da
fração beta da gonadotrofina coriônica humana.
A beta hCG é produzida pelo trofoblasto; é detectável
no plasma ou na urina 8-9 dias após a ovulação.
 < 5 mUI/mL = negativo
 > 25 mUI/mL = positivo
Diagnóstico ultrassonográfico de gravidez: É possível
ver o saco gestacional a partir de 4-5 semanas. Os
batimentos cardíacos a partir de 6 semanas.
Medida da altura uterina por US obstétrica de 1º
trimestre (via vaginal)
 Erro de 3 dias entre 7 e 10 semanas
 Erro de 5 dias entre 10 e 14 semanas
 Erro de 7 dias entre 14-20 semanas
 Erro de 3-4 semanas no 3º trimestre
Margem de erro de até 5 dias ta ok.
DATA PROVÁVEL DO PARTO
REGRA DE NÄEGELE:
 Soma 7 dias ao primeiro dia da DUM
 Subtrai 3 do mês da DUM
EX:
 DUM: 05/04/2023
 DATA PROVAVEL DO PARTO: 12/05/2023
Objetivos básicos da consulta pré-natal: Definir
estado de saúde da mãe e do feto, avaliar IG e
compará-la com o crescimento uterino e realizar
plano de cuidado obstétrico continuado.
Nº mínimo de consultas: 6
 Até 28ª semana – mensais
 Da 28ª até a 36ª semana – quinzenais
 Da 36ª até a 41ª semana – semanais
41 semanas encaminhar a gestante para a
maternidade para induzir o parto. O
acompanhamento só se encerra após o 42º dia de
puerpério!

IDADE GESTACIONAL PRIMEIRA CONSULTA

Número de semanas desde o 1º dia da data da última Pesquisar os aspectos socioepidemiológicos, os

menstruação (DUM). antecedentes familiares, os antecedentes pessoais
gerais, ginecológicos e obstétricos, além da situação
EX: da gravidez atual.
 DUM: 05/04/2023 (abril)  DUM (ciclos, uso de anticoncepcionais)
 Hoje é: 01/08/2023  Paridade (G_P_A)
 Intercorrências clínicas, obstétricas e
Faltam quantos dias para acabar o mês de abril desde
cirúrgicas
a dum? 25 dias.
 Gestações prévias
Soma os dias dos meses que se passaram desde a  Uso de medicações
DUM até hoje:  História prévia de ISTs
 Exposição a riscos
25 (para acabar o mês de abril) + 31 (maio) + 30
 Alergias
(junho) + 31 (julho) = 118
 Doenças hereditárias/malformações
118 divide por 7 (dias da semana) = 16 semanas.  Tabaco, álcool ou outras drogas
 Vacinações prévias
Outras formas de estimar a IG:
O risco obstétrico e perinatal deve ser reavaliado em
cada consulta.
Fatores de risco deverão ser identificados em
destaque no Cartão  PREENCHER CARTÃO DA
GESTANTE.
Exame físico gineco-obstétrico:
 Palpação obstétrica
 Altura uterina
 Ausculta dos BCF
 Registro dos movimentos fetais
 Exame clínico das mamas
 Exame ginecológico
PA deve ser aferida em TODAS as consultas.
CONSULTAS SUBSEQUENTES
Avaliação mais dirigida a aspectos específicos da
gestação. Questionar sobre MF, contrações, perdas
TV, sintomas urinários; Sanar dúvidas, falar sobre o
parto, sobre amamentação, estimular exercícios da
musculatura pélvica. Avaliar e orientar sobre ganho de
peso (400g/semana no 2º trimestre e 300g/semana
no 3º trimestre).
Suplementação de ferro elementar 30 a 40mg/dia, a
partir de 20 semanas (inclusive sem anemia)  Com
anemia - 40 a 120mg/dia.
Ausculta dos batimentos cardíacos fetais em 1
minuto: Normal: 110 a 160 bpm - Ausculta no
quadrante onde está o dorso e a cabeça do bebe.
Linha de Ribermont:
Traçar uma linha do
umbigo até a crista ilíaca,
e outra alinha do umbigo
até o púbis – a linda de
Ribermont está entre
esses duas (linha azul), é
onde encontra a o Baixa avidez = infecção aguda
frequência cardíaca fetal.
EXAMES A PEDIR
Pedir hemograma na 1ª consulta (pré-concepcional
ou pré-natal). Se a paciente estiver anêmica tem que
tratar, se não, suplementar ferro a partir da 20ª
semana. Anemia é fisiológica da gestação.
 Hb < 11g/dL ou Ht < 33% = anemia!
Pedir tipagem sanguínea e Coombs indireto na 1ª
consulta para identificar incompatibilidade Rh no casal
 Se gestante for Rh negativa - solicitar Coombs
indireto Mensal a partir de 24 semanas.
Pedir glicemia de jejum na 1ª consulta pré-
concepcional ou pré-natal. Um exame alterado já
fecha o diagnostico (não precisa de 2).
 Valores normais: MENORES QUE 92!
TOTG é um exame que determina a capacidade que
um indivíduo tem de manter a homeostase da glicose
sanguínea após uma sobrecarga de glicose. Pedir
entre 24 e 28 semanas.
Urina 1 e urocultura deve-se dolicitar para TODAS as
gestantes na 1ª consulta pré-natal.
 Bacteriúria assintomática >> pielonefrite
 Se infecção, repetir mensalmente nas
gestantes sem quimioprofilaxia
Sorologia para sífilis é RASTREAMENTO OBRIGATÓRIO
em TODO pré-natal. Solicitar na 1ª consulta e repetir
no 3º trimestre. TODAS devem repetir a testagem no
parto. Se VDRL positivo solicitar teste treponêmico -
FTA-ABS.
Sorologia para HIV deve-se solicitar na 1ª consulta e
repetir no 3º trimestre e na internação. Testes rápidos
tem sensibilidade > 98%.
Sorologia para hepatite B deve-se solicitar na 1ª
consulta. Testes rápidos, HBsAg, anti-HBs
 Anti-HBs neg: vacina em qualquer trimestre.
Sorologia toxoplasmose deve-se solicitar na 1ª
consulta - IgM e IgG.
 Se negativos repetir no 2 e 3º trimestres e
orientar prevenção.
 Se IgM - e IgG + = imunidade
 Se IgM + solicitar teste de avidez de IgG
o Alta avidez = infecção antiga
Sorologia para hepatite C não é recomendada a
pesquisa de anti-HCV de rotina, exceto em gestantes
com fatores de risco.
Sorologia para rubéola não há recomendação do MS
para rastreamento de rotina.
Rastreamento para estreptococo do grupo B: Swab
vaginal e anal a partir de 35 semanas - Diminuição do
risco de sepse neonatal precoce. Tratamento durante
o TP. A evidência de sua efetividade clínica permanece
incerta.
Rastreamento para doenças da tireóide em
assintomáticas é controverso.
Para rastreamento de doença falciforme pedir
eletroforese de Hb se tiver antecedentes familiares de
anemia falciforme ou apresentar história de anemia
crônica.
Colpocitologia oncótica apenas se necessário, com
espátuola de Ayre
Exame da secreção vaginal apenas se houver
indicação
Parasitológico de fezes se houver indicação clínica.
ULTRASSONOGRAFIA
Recomenda-se pelo menos 1 US no pré-natal; no 1º
trimestre ou entre 16 e 20 semanas. Em pré-natal de
baixo risco não há indicação de US seriadas, pelo
custo elevado, e porque causa angústia e apreensão
que pode levara indução a intervenções
desnecessárias.
O presidente Lula sancionou lei que obriga SUS a
incluir no protocolo de assistência às gestantes a
realização de ecocardiograma fetal e de pelo menos
02 US transvaginais durante o 1º quadrimestre de
gestação.
VACINAÇÃO
Gripe A e sazonal, segura em qualquer IG
Hepatite B: 3 doses: 0 - 1 - 6 meses
Difteria e tétano (dT): 3 doses + reforço a cada 5 anos.
 Se nunca tomou: 2 doses (intervalo de 30
dias) + 1 de dTpa.
 Se apenas 1 dose antes, reforçar com 1 dose
após a 20ª sem.
 Se esquema completo antes de 5 anos: não
precisa vacinar
Difteria, tétano e coqueluche (dTpa) SEMPRE
TOMAR! Não importa quando tomou Dt. Em TODAS as
gestações, mesmo tomado na gestação anterior
 Entre 27ª e 36ª semanas
 Até, no máximo, 20 dias antes da DPP
Raiva: Em situações de pós-exposição. A vacina contra
raiva humana não é contraindicada durante a
gestação. Na pré-exposição, a gestante também pode
ser vacinada. Entretanto, devido ao risco da
ocorrência de eventos adversos, é preferível que ela
receba a vacina somente se não puder evitar as
situações de possível exposição ao vírus rábico.
Febre amarela (atenuada) apenas quando risco
elevado de contrair a doença.
REPOSIÇÃO DE VITAMINAS
 Risco de toxicidade por vitaminas A, B6, C e D
 Ômega 3 efeito inconclusivo (neurogênese?)
 Iodo Inconclusivo
 Cálcio
No geral, não precisa suplementar nenhuma. Apenas
ferro e acido fólico mesmo.
FASES DO PARTO
Os processos fisiológicos que regulam a parturição e o
início do trabalho de parto ainda não estão
completamente definidos.
Alterações bioquímicas no útero e colo
Sinais endócrinos e parácrinos da mãe e feto
PRIMEIRA FASE
Começa com contrações uterinas espaçadas, com
frequência, intensidade e duração suficientes para
afinar ou apagar o colo. Termina com a dilatação total
do colo (10cm).
Contrações intensas de início repentino ou saída de
tampão mucoso tinto de sangue.
Contrações são dolorosas e involuntárias, cada vez
mais frequentes e ritmadas
 Fase ativa: a cada 3 minutos, durando 30 a 90
segundos. Iniciam no fundo uterino
(seguimento superior)
 Encurtamento progressivo das fibras
musculares
  Seguimento inferior vai ficando amolecido
com relaxamento e alongamento das fibras
musculares.

Alterações do colo uterino:

 Apagamento = encurtamento do canal

cervical de 2 cm para espessura de folha de
papel.
 Por vezes ocorre antes da fase ativa do
trabalho de parto.
 Saída de tampão QUARTA FASE
 Dilatação 1 a 10 cm entre a fase latente e fase
ativa  Puerpério – 42 dias de duração.
 Contração intensa do miométrio
Características da 1ª fase do trabalho de parto
 Compressão dos vasos calibrosos
Momento ideal de internação: FASE ATIVA 4-5cm +  Trombose
contrações ritmadas, no mínimo 3 em 10 min com  Involução uterina e reparo cervical
duração superior a 30 segundos  Lactogênese e descida do leite

SEGUNDA FASE Globo de segurança de Pinard: Quando o útero se

contrai após o parte e evita hemorragia.
Descida fetal com alterações da musculatura vaginal e
perineal.

 Primíparas: 50 minutos
 Multíparas: 20 minutos

TERCEIRA FASE

Eliminação da placenta e das membranas

Fundo uterino abaixo da cicatriz umbilical
Diminuição da área do sítio de implantação
placentária. Formas de expulsão:
MECANISMOS DO TRABALHO DE PARTO
Situação fetal
É a relação entre o eixo longitudinal fetal e materno

 Baldelocque Schultz: Sai a face fetal primeiro  Longitudinal (99%)

 Baldelocque Duncan: Sai a face materna.  Transversal
 Oblíqua

Apresentação fetal

É a parte fetal que está mais anterior (dentro) ou mais

próxima do canal do parto.

 Cefálica
 Pélvica (3% das gestações a termo)
  Córmica (ombro)  CESAREA. É a relação entre uma parte do segmento da
apresentação fetal e o lado direito ou esquerdo do
canal de parto (o lado da mãe que o bebe está virado).

Occípito, mento e sacro

 Occípito esquerda e direita

 Mentual esquerda e direita
 Sacral esquerda e direita
Apresentação cefálica possui variações
Variedade de posição fetal
 Fletida ou occípito (fontanela occipital) – é o
normal (9,5cm) Relação entre pontos de referência da apresentação
 Defletidas fetal (polo cefálico = região occipital) com pontos de
o De bregma referência da pelve materna (D ou E, anterior ou
posterior)
o De fronte
o De face  Occípito esquerda anterior (mais comum)
 Occípito direita anterior
 Occípito esquerda posterior
 Occípito direita posterior
 Occípito sacra
 Occípito púbica

Apresentação pélvica possui variações

 Franca
 Completa
 Podálica

Como identificar apresentação e posição fetais?

Atraves da palpação – Manobras de Leopold – toque
vaginal, ultrassonografia e radiografia.

MANOBRAS DE LEOPOLD

Atitude ou postura fetal

Mais comum é ovóide -

Formato da cavidade
uterina.

Feto curvado, costas

convexas, cabeça fletida
(queixo no tórax), coxas Movimentos cardeais do trabalho de parto:
fletidas sobre o abdome,
pernas flexionadas, braços São movimentos que o bebe vai fazer para nascer
cruzados ou paralelos às 1.º. Insinuação
laterais do corpo. 2.º. Descida
Posição fetal 3.º. Flexão
4.º. Rotação interna
 5.º. Extensão
6.º. Rotação externa
7.º. Expulsão
ASSISTENCIA AO TRABALHO DE PARTO
Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal:
 Diminuição das intervenções desnecessárias
 Humanização da Assistência
 Respeito à mulher e a seu protagonismo
 Resgate do Parto como evento FISIOLÓGICO
 Difundir, uniformizar e padronizar práticas
baseadas em evidências científicas
 Condução de gestantes de baixo risco ou risco
habitual
Local de assistência ao parto: Informar às gestantes
sobre os riscos e benefícios dos locais de parto
(domicílio, Centro de Parto Normal, maternidade).
Informar que a assistência no domicílio não faz parte
das políticas atuais de saúde no país. Não
desencorajar o planejamento do parto no domicílio de
múltiparas, desde que tenham acesso em tempo hábil
e oportuno a uma maternidade, se houver
necessidade de transferência.
Profissional que assiste ao parto: Médico obstetra,
enfermeira obstétrica e obstetriz.
Cuidados gerais durante o parto: Mulheres em
trabalho de parto devem ser tratadas com respeito,
ter acesso às informações baseadas em evidências e
serem incluídas na tomada de decisões.
"Para estabelecer comunicação com a mulher os
profissionais devem: cumprimentar a mulher com um
sorriso e uma boa acolhida, se apresentar e explicar
qual o seu papel nos cuidados e indagar sobre as suas
necessidades, incluindo como gostaria de ser
chamada. Solicitar permissão à mulher antes de
qualquer procedimento e observações, focando nela e
não na tecnologia ou documentação".
Dieta leve durante o TP. Não deixar a paciente em
jejum sem motivo plausível.
Avaliação do bem-estar fetal com ausculta
intermitente - Pinard ou sonar. Auscultar antes,
durante e imediatamente após uma contração, por
pelo menos 1 minuto e a cada 30 minutos.
Alívio da dor no trabalho de parto:
 Métodos não-farmacológicos: massagens,
água, acupuntura, aromaterapia
 Métodos farmacológicos: Analgesia inalatória
(óxido nitroso), opióides EV ou IM, analgesia
regional (peridural ou raqui-peridural)
Assistência no primeiro período do TP:
Mulheres sem trabalho de parto estabelecido (≤ 3 cm
de dilatação cervical): Oferecer apoio individual e
alívio da dor se necessário. Encorajar e aconselhar a
mulher a permanecer ou retornar para casa
Mulheres em trabalho de parto estabelecido (≥ 4 cm
de dilatação cervical): Admitir para assistência.
Definição das fases do 1º período do TP:
Fase latente do primeiro período do trabalho de
parto: Há contrações uterinas dolorosas e alguma
modificação cervical (apagamento e dilatação até 4
cm)
Trabalho de parto estabelecido: Há contrações
uterinas regulares e dilatação cervical progressiva a
partir dos 4 cm
Duração do trabalho de parto ativo:
 Primíparas - 8 a 18h
 Multíparas - 5 a 12 horas
Frequência do exame de toque é de 4 em 4 horas.
Antes disso, só se preocupação com o progresso ou se
desejo da mulher.
Intervenções e medidas de rotina
Enema (lavagem) e tricotomia (raspagem de pelos)
não devem ser realizados de forma rotineira
Amniotomia (romper a bolsa) precoce, associada ou
não à ocitocina, não deve ser realizada de rotina
As mulheres devem ser encorajadas a se
movimentarem e adotarem as posições que lhes
sejam mais confortáveis no trabalho de parto.
Assistência no segundo período do parto
Desencorajar a mulher a ficar em posição supina,
decúbito dorsal horizontal, ou posição semi-supina.
Incentivar a adotar qualquer outra posição que ela
achar mais confortável (cócoras, lateral ou quatro
apoios).
Não incentivar puxos dirigidos e não fazer manobra de
Kristeller (empurrar a barriga com cotovelo) –
PROSCRITA – é crime. Não realizar episiotomia.
Não se recomenda a massagem perineal e nem a
aplicação de spray de lidocaína no períneo.
Tanto a técnica de ‘mãos sobre’ quanto a técnica de
‘mãos prontas’ podem ser utilizadas.
Assistência no terceiro período
Conduta ativa: risco de 13 : 1.000 de hemorragia > 1
litro e risco de 14 : 1.000 de transfusão de sangue.
Conduta fisiológica: risco de 29 : 1.000 de hemorragia
> 1 litro e risco de 40 : 1.000 de transfusão de sangue.
Lacerações
 1º grau – pele e mucosas
 2º grau – músculos perineais sem atingir o
esfíncter anal
 3º grau – lesão do períneo envolvendo o
complexo do esfíncter anal
o 3a – menos de 50% da espessura do
esfíncter anal
o 3b – mais de 50% da espessura do
esfíncter anal
o 3c – laceração do esfíncter anal
interno
 4º grau – lesão do complexo do esfíncter anal
(esfíncter anal interno e externo) e o epitélio
anal
PUERPÉRIO NORMAL
Período que se inicia logo após o parto e se estende
até 6 semanas. Retorno dos órgãos reprodutivos ao
estado pré-gravídico.
Modificações anatômicas e fisiológicas:
Utero: Diminui de tamanho logo após o parto – a mãe
perde até 1000g no pós imediato e 500g ao final da 1ª
semana). Após 2 semanas o útero já se encontra na
cavidade pélvica.
Colo uterino: No pós-parto imediato se encontra todo
dilatado. Após 2 dias apresenta ainda 1 dedo de
dilatação; e após 1 semanas já esta todo fechado -
Orificio cervical externo (OCE):
 Circular em primíparas.
 Fenda em multíparas.
Lóquios: Eliminação do conteúdo uterino após o
parto.
 Decídua externa remanescente necrosa e sai
como sangramento.
 Decídua interna permanece intacta -
regeneração do endométrio
 Vermelhos (lochia rubra) - primeiros dias pós
parto
 Serosos (lochia fusca) - 3 a 4 dias
 Claros (lochia alba) - 10º dia
Vagina e vulva: Rápida cicatrização - 4 a 5 dias – A
laceração cicatriza mais rápido que a episiotomia.
Sistema circulatório: Retorna ao estado pré-gravídico
em 2 semanas. Eliminação hídrica, melhora das
varizes, hemorroidas e edema.
Trato urinário: Aumento da capacidade vesical com
menor sensibilidade ao aumento da pressão
intravesical - Sensação de esvaziamento incompleto.
Alterações devido a trauma, sondagem.
Ovulação: Retorno ao normal é bastante variado; sem
amamentação leva de 6 a 8 semanas; A
amamentação, normalmente, inibe a ovulação. Não
esperar a menstruação para iniciar anticoncepção.
Mamas: Após o parto desce primeiro o colostro; um
líquido amarelo-limão, que possui mais minerais e
proteínas e menos açúcar e gordura 5 dias. A
conversão para leite maduro é gradual, e acontece
durante 4 semanas. Colostro possui Imunoglubulina A
(IgA).
Níveis da prolactina aumentam durante sucção – tem
como função a produção do leite.
A ocitocina é estimulada pela neuro-hipófise (pulsos)
e causa a contração das células mioepiteliais levando
a expulsão (expressão) do leite.
AMAMENTAÇÃO
Benefícios:
Diminuição da incidência/gravidade de diarreia,
infecção respiratória baixa, otite média, bacteremia,
meningite bacteriana, botulismo, ITU e enterocolite
necrosante. Efeito protetor contra a Síndrome da
Morte Súbita Infantil, DM insulinodependente,
doença de Crohn, colite ulcerativa, linfoma, doenças
alérgicas e outras doenças digestivas crônicas.
Possível valorização do desenvolvimento cognitivo.
Recomenda-se aleitamento materno exclusivo por 6
meses e manutenção do aleitamento materno após
introdução alimentar até os 2 anos ou mais.
Contraindicações e situações especiais
Infecção materna pelo HIV ou HTLV NÃO PODE
AMAMENTAR.
Lesões herpéticas mamárias: Não oferecer a mama
afetada até completa cicatrização
Infecção recente por varicela (5 dias antes e 2 dias
após o parto): Oferecer leite ordenhado (afastar a
mãe do RN)
Mulher com tuberculose ativa: Oferecer leite
ordenhado (afastar a mãe do bebê até passar a fase
de contágio).
Gatactosemia na criança (erro inato do metabolismo):
Contraindicação absoluta.
Hepatite materna, abuso de substâncias, álcool,
tabagismo, medicamentos maternos: compatível com
a amamentação (mas sem exagero).
Tecnica correta para amamentar:
Posicionamento da criança, pega correta, a língua da
criança alonga o mamilo e comprime os seios
lactíferos abaixo da aréola contra o palato duro, a
mãe sente movimento indolor. A única avaliação
viável para saber se o bebe esta mamando bem é o
ganho de peso.
HEMORRAGIA PÓS-PARTO
Perda cumulativa de 1.000 mL ou mais de sangue +
sinais ou sintomas de hipovolemia, dentro de 24 horas
após o nascimento.
Principal causa de morte materna no mundo - 140.000
mortes/ano - 01 morte a cada 4 minutos;
consideradas evitáveis. Ocorre principalmente em
países de baixa e média rendas.
O controle precoce do sítio de sangramento é a
estratégia mais eficaz para prevenir o choque
hipovolêmico  “Hora de ouro em obstetrícia”.
Uma abordagem precoce, agressiva, eficiente,
organizada e sem atrasos evita a tríade letal do
choque hemorrágico  hipotermia, acidose e
coagulopatia.
Medidas preventivas:
Identificar fatores de risco: Placenta prévia ou de
inserção baixa, pré-eclâmpsia com sinais de gravidade,
plaquetopenia, coagulopatias, anticoagulantes, DPP e
acretismo placentária.
Ocitocina - 10UI IM
Manejo ativo do 3º período: Clampeamento oportuno
do cordão, tração controlada do cordão umbilical
(Brandt-Andrews), contato pele a pele da mae com o
bebe, massagem uterina ajuda o útero a contrair (2h
após a dequitação).
Diagnostico e estimativa de perda sanguínea:
1.000 mL cumulativos é critério diagnóstico!
Acompanhadas de fatores de risco, as seguintes
volumes podem ser considerados hemorragias:
 Perdas >500 mL após partos vaginais devem
ser consideradas anormais
 Perdas > 1.000 mL = HPP grave
 Perdas >2.000 mL = hemorragia maciça
Maneiras de estimar a perda: Visual, pesagem de Manejo medicamentoso:
compressas, dispositivos coletores.
 Ocitocina e o ácido tranexâmico
Parâmetros clínicos - índice de choque (FC/PAS)  Outros uterotônicos: Metilergometrina,
prostaglandina (misoprostol retal ou
 ≥ 0,9 perda sanguínea significativa
sublingual)
 ≥ 1 abordagem rápida e agressiva
 Balão de tamponamento intrauterino
(hemotransfusão)
 Hemocomponentes
 Entre 1,3 e 1,7 choque moderado
 TAN (faz compressão p/ melhorar a
 > 1,7 choque grave
circulação)

Definir a etiologia e estimar a gravidade: 4 Ts:

 tônus (atonia)
 trauma (laceração)
 tecido (desordem placentária)
 trombina (coagulopatia)

Medidas terapêuticas:

 Compressão uterina bimanual:

o Manobras de Hamilton (enfia a mão) INFECÇÃO PUERPERAL
o Manobras de Chantrapitak (bimanual)
É aquela que se origina do aparelho genital após parto
recente.

Temperatura de, no mínimo, 38º C durante 02 dias

quaisquer, dos primeiros 10 dias pós-parto, excluídas
as 24 horas iniciais.

Polimicrobiana: Aeróbios e anaeróbios (microbiota

 Monitoramento contínuo
 Cálculo do índice de choque
 02 acessos venosos calibrosos
 Tipagem sanguínea, prova cruzada,
hemograma, coagulograma, fibrinogênio,
ionograma, teste do coágulo (de Wiener)
 Máscara facial O2 a 100% - 8 a 10 litros por
minuto
 Sondagem vesical de demora
 Elevação dos membros inferiores
 Aquecimento da puérpera
 Avaliação da antibioticoprofilaxia
intestinal e do trato geniturinário).
Fatores de risco:
 Amniorrexe
 Trabalho de parto prolongados
 Desnutrição ou obesidade
 Manipulação vaginal excessiva
 Traumas cirúrgicos (toques)
 Más condições de assepsia
 Operação cesariana
 Debilidade imunológica
 Retenção de restos ovulares
Tratamento medicamentoso: Antibioticoterapia de
largo espectro
Tratamento cirúrgico: Drenagens, debridamentos
curetagens, laparotomia.
Mastite: É a mais frequente no puerpério, geralmente
se mnifesta na 3ª semana
 70% - estafilococo penicilinase-resistente
 Demais casos - estreptococos, anaeróbios e
colibacilos História de fissuras
Fatores predisponentes para mastite:
 Ingurgitamento
 Fissura
 Infecção rinofaringe do lactente
 Anormalidade do mamilo
 Primiparidade
 Má higiene
 Escabiose
Sinais de sintomas: Estase láctea, sinais
inflamação; Pode apresentar adenopatia axilar.
Profilaxia para mastite: Boa higiene, evitar
ingurgitamento, pega correta.
Tratamento para mastite:
 Analgésicos, antitérmicos, ordenha,
antibiótico.
 Persistência após 48 a 72h de tratamento,
pode ter abscesso (5-10%)
 Não recomendar compressas quentes
Abscesso mamário: Mesmos sinais de inflamação +
flutuação. Pele brilhante e descamativa
 50% dos casos = puérperas
 85% ocorrem no 1º mês pós-parto
 Tratamento é drenagem com anestesia geral +
antibióticos + ordenha.
 Staphylococcus aureus é o mais comum para
causar abcesso.
SANGRAMENTO DA PRIMEIRA METADE DA GRAVIDEZ
Sangramento vaginal ocorre em 20 a 40% das
gestações durante as primeiras 20 semanas.
Aproximadamente metade destas gestações evolui
para abortamento espontâneo.
Causas mais comuns:
 Abortamento
 Gravidez ectópica
 Doença trofoblástica gestacional
 Lesões cervicais ou vaginais
 Infecção uterina
O sangramento de implantação, pequeno e que
ocorre 10 a 14 dias depois da fertilização do óvulo, é
diagnóstico de exclusão!
Dor intensa ou sangramento maior do que o fluxo
menstrual habitual tem maior risco de perda
gestacional.
de Exame físico: Avaliação hemodinâmica e grau de dor e
sangramento. Exame abdominal revela áreas de
sensibilidade, rigidez ou distensão
 Dor em linha média: perda gestacional
 Dor em fossa ilíaca sugere gravidez ectópica
Sinais de hipovolemia, instabilidade hemodinâmica ou
irritação peritoneal = avaliação de emergência.
Exame especular ajuda a determinar a origem do
sangramento. Pode-se identificar causas não
obstétricas do sangramento (vaginite, cervicite, pólipo
cervical, laceração vaginal, neoplasias, miomas,
verrugas e colo friável).
Toque bimanual para examinar o tamanho uterino, a
dilatação cervical e sensibilidade pélvica.
Gravidez ectópica apresenta dor à mobilização anexial
e sensibilidade abdominal.
Tamanho uterino superior ao esperado sugere
gestação múltipla, doença trofoblástica gestacional,
miomas.
Exames laboratoriais:
Fração beta da gonadotrofina coriônica (b-hCG) é
detectada no plasma 8 dias depois da ovulação.
Aumento de aproximadamente 66% a cada 48 horas;
Platô com 10 semanas.
 Queda dos valores sugere gestação não viável
  Ascensão muito lenta sugere gravidez Gestações anembrionadas: 66%
ectópica
Óbito embrionário: 76%
HMG, fator RH, coombs, tipagem sanguínea.
A confirmação do aborto completo, além da cavidade
USG-TV: exame de grande valor pois localiza a
gravidez. Sempre considerar possibilidade de gravidez
heterotópica.

 Saco gestacional é visto na cavidade uterina

entre 4-5 semanas com b-hCG de 3.510
mUI/mL em 99% das vezes.

Gravidez não viável, o embrião não será visível em

saco gestacional, ou o embrião se apresentara com
diâmetro médio maior que 25 mm ou CCN
(comprimento crânio nadega) maior que 7 mm sem
visualização de batimentos cardíacos.

AMEAÇA DE ABORTAMENTO uterina vazia à ultrassonografia, também há queda de

Sangramento vaginal com gravidez intrauterina viável
e colo fechado.
É uma das situações mais frequentes na hemorragia
de primeiro trimestre (15% a 20% dos casos; desses,
1% requer transfusão sanguínea).
Conduta expectante (esperar), NÃO HÁ evidência de
benefício com o uso de progestagênios em mulher
sem história de 2 ou mais abortos anteriores.
ABORTO COMPLETO
Sangramento vaginal com total eliminação do
conteúdo intrauterino. É mais comum em gestações
com menos de 12 semanas.
No exame físico o útero se apresentará pequeno e
bem contraído, pouco sangramento vaginal.
pelo menos 50% do b-hCG em 2 dias ou 87% em 7
dias. Se não houver desejo de nova gestação em curto
prazo recomendar contracepção imediata. Desejo de
nova gestação, não fazer contracepção ou
contracepção com intervalo + suplementação de
ácido fólico.
Conduta medicamentosa: Misoprostol (prostagladina)
800mcg via vaginal – causa contração expulsiva.
Conduta cirúrgica:
 1ª opção se hemorragia intensa ou sepse.
 Curetagem uterina
 Aspiração à vácuo
GRAVIDEZ ECTÓPICA
1% a 2% das mulheres

Cavidade uterina vazia no US-TV. Deve ser feito
diagnóstico diferencial com gravidez ectópica.
ABORTO INEVITÁVEL, INCOMPLETO OU RETIDO.
Aborto inevitável: Sangramento vaginal + dilatação
cervical.
Aborto incompleto: Perda de parte do material
intrauterino, mas a US-TV mostra restos ovulares.
Aborto retido: Não são detectados batimentos
cardíacos fetais, mas a gestação permanece na
cavidade intrauterina por tempo prolongado.
Fatores de risco: antecedente de gravidez ectópica,
uso de DIU ou minipílula, reprodução assistida,
infecção pélvica, infecções sexualmente transmissíveis
e cirurgia tubária.
95% ocorre nas tubas uterinas; Pode ocorrer no colo
uterino, ovário, órgãos da cavidade abdominal e
cicatriz de cesariana
Gravidez heterotópica é a coexistência de uma
gravidez intrauterina e uma extrauterina (1 a cada
30.000 gestações).

A conduta é expectante, medicamentosa ou cirúrgica.

A excpetante é a primeira linha.

Aborto incompleto: 24,6% eliminação em 2 semanas e

90% entre 4 e 8 semanas
 Análise histológica  diferentes estágios da doença

 Mola hidatiforme completa (MHC)

 Mola hidatiforme parcial (MHP)
 Mola hidatiforme invasora (MHI)
 Coriocarcinoma (CCA)
 Tumor trofoblástico do sítio placentário (TTSP)
 Tumor trofoblástico epitelióide (TTE)

Prevalência da mola hidatiforme é de 23 a

1.300/100.000 gestações.

Formas malignas são mais raras - 2,5 a 7/100.000

gestações

Brasil - 1 caso de gravidez molar em cada 200 a 400

gestações

Principais fatores de risco: Idade materna > 35 anos e

história prévia de DTG (1% a 2% de chance de
recorrência / após 2 gravidezes molares - 16 a 28% de
chance)

Manifestações clínicas:
Síncope, dor torácica e dificuldade respiratória podem  Sangramento TV de repetição e intensidade
indicar anemia severa, e a queixa de dor no ombro variável
pode indicar sangramento intra abdomimal  Útero aumentado de volume para a idade
gestacional
Conduta cirúrgica na maioria das vezes:
 Cistos tecaluteínicos (20% dos casos) -
Salpingectomia ou a salpingostomia – Dá-se
hiperestimulação ovariana pelos níveis
preferência à via laparoscópica.
circulantes elevados do beta-hCG sobre a teca
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL dos ovários
 Náuseas e vômitos
Anomalia proliferativa que acomete as células que
 Hipertireoidismo
compõem o tecido trofoblástico placentário,
 Sinais de pré-eclâmpsia antes da 20ª semana
constituintes da vilosidade coriônica (cito e
de gestação
sinciciotrofoblasto), bem como o extravilositário
 Eliminação de vesículas hidrópicas pela
(trofoblasto intermediário).
vagina, de entremeio com o sangue.
Caracterizadas pela presença sérica de um marcador
tumoral biológico e específico, o fragmento beta da
gonadotrofina coriônica humana (beta-hCG) -
hormônio glicoproteico produzido quase na totalidade
pelo sinciciotrofoblasto placentário.

Tratamento: Esvaziamento uterino, acompanhamento

com BHCG.

Pode evoluir para neoplasia


SANGRAMENTO DA SEGUNDA METADE DA GRAVIDEZ
Sangramento que ocorre a partir da 20ª semana.
Acomete 4% a 5% das gestações.
Principais causas:
 Placenta prévia - 20%
 DPP - 30%
 Rotura uterina
 Vasa prévia
 Causa indefinida
Pequenos sangramentos podem ser causados por
amadurecimento cervical >> colo friável, sangramento
pós-coito ou após exame vaginal, câncer cervical,
cervicite, pólipos, dilatação cervical.
Os grandes sangramentos possuem início súbito,
vermelho vivo e com coágulos. Podem estar
acompanhados por dor ou não. Demandam avaliação
imediata do bem-estar materno e fetal. A necessidade
de parto e emergência é mais comum quando o 1º
episódio de sangramento ocorre antes de 29
semanas.
SINAIS DE URGÊNCIA:
 Instabilidade hemodinâmica
 Hipotensão
 Taquicardia
 Síncope
Pacientes jovens podem demorar a demonstrar sinais
de instabilidade hemodinâmica, mesmo após
sangramento intenso
Além de aumentar o risco de mortalidade materna e
fetal, as grandes hemorragias obstétricas podem
cursar comorbidades específicas, como infertilidade,
necrose hipofisária (síndrome de Sheehan),
insuficiência renal, coagulopatia e insuficiência
respiratória.
PLACENTA PRÉVIA
Placenta implantada no segmento inferior do útero,
recobrindo o orifício interno do colo ou muito
próxima dele. Acomete de 1/200 a 1/500 gestações 
aumento relacionado nº de cesáreas.
Classificação
 Placenta prévia: Margem inferior atinge ou
recobre parcial ou totalmente o OCI
 Placenta de inserção baixa: Margem inferior
não atinge o OCI e se localiza a 2 cm de
distância dele.
Fatores de risco: Cesárea anterior; Reprodução
assistida; Outras cicatrizes uterinas; Idade materna
avançada; Multiparidade; Curetagens uterinas;
Gemelaridade; Placenta prévia em gestação anterior;
Tabagismo.
Quadro clinico:
Sangramento genital na 2ª metade da gravidez,
imotivado, vermelho vivo, indolor, de início e cessar
súbitos, em episódios que tendem a se repetir e a se
agravar durante a gestação. Apresentações anômalas,
RUPREME, vasa prévia, inserção velamentosa do
cordão, acretismo placentário.
Diagnóstico:
A maioria das placentas com implantação baixa no 1º
trimestre não terá diagnóstico de placenta prévia no
3º trimestre!
História clínica, diagnósticos diferenciais, EXAME
ESPECULAR! Toque vaginal NÃO deve ser realizado.
Ultrassonografia é o método ideal
 Técnica transabdominal: suspeita
 Técnica transvaginal aumenta a acurácia
diagnóstica
Se tiver suspeita deve-se repetir a USTV com 32
semanas.
RNM se ultrassonografia inconclusiva
Conduta
Quadro clínico + idade gestacional + intensidade do
sangramento + presença ou não do trabalho de parto
Pode conseguir um parto a termo com cesariana
programada.
Para um parto pré-termo a conduta deve ser
expectante se ausência de alteração hemodinâmica
materna e com sangramento controlável, porém a
internação obrigatória!
Corticóide para maturação pulmonar fetal a partir da
viabilidade até 34 semanas  Interrupção na
maturidade fetal.
Hemorragia materna incontrolável  interrupção
imediata da gestação.
Placenta de inserção baixa (borda até 2 cm do OCI):
aguardar o termo - Parto vaginal com rigoroso
controle do sangramento (amniorrexe ou
amniotomia).
Placenta entre 0-1 cm do OCI - cesárea em 75% a 90%
Placenta entre 1-2 cm do OCI - cesárea em 29% e 31%
 ATENTAR PARA HEMORRAGIA PÓS-PARTO
ACRETISMO PLACENTÁRIO
É uma das principais complicações da placenta prévia.
É a invasão placentária ao miométrio em vez da
decídua. Importante causa de morbidade materna e
fetal. Leva a uma hemorragia massiva e complicações
como CIVD, disfunção orgânica e morte.
Classificação:
 Placenta acreta vera: Placenta ultrapassa o
endométrio e adere ao miométrio, sem
invadi-lo
 Placenta increta: Invade o miométrio
 Placenta percreta: Atinge e ultrapassa a
serosa do útero, podendo atingir órgãos
adjacentes, como bexiga ou reto.
O aumento do número de cesáreas nas últimas 5
décadas elevou a ocorrência de acretismo placentário
em 60 vezes!
Responsável por 47% das indicações de histerectomia
periparto. Ocorre em 1 a cada 300 a 500 gestações.
Em mulheres com 3 ou mais cesarianas anteriores, o
risco de acretismo é de 40% quando a placenta é
prévia (principal fator de risco).
A presença de placenta prévia e história de múltiplas
cesarianas aumenta drasticamente o risco de
placentação anormal (3% na primeira cesariana, 11%
na segunda, 40% na terceira, 61% na quarta e 67% na
quinta).
Fatores de risco: Curetagem uterina; Miomectomia;
Cirurgia histeroscópica; Sd de Asherman; Ablação
endometrial; Irradiação pélvica; Antecedente de
acretismo; Idade materna avançada; multiparidade;
reprodução assistida.
Diagnóstico:
No pré-natal deve-se fazer reconhecimento de fatores
de risco e ultrassonografia
O padrão-ouro é o exame histológico da placenta e
útero após histerectomia.
Ultrassonografia tem sensibilidade de 80% a 90% e
especificidade de 98%
RNM não é realizada rotineiramente, porém define a
profundidade e topografia da invasão.
Diagnóstico intraoperatório é quando o sangramento
é intenso + dificuldade de dequitar a placenta
(inversão uterina).
Conduta:
Não há estudos que indiquem o melhor momento
para o parto. Deve-se equilibrar os riscos e benefícios
maternos e neonatais (geralmente parto prematuro
tardio).
Local apropriado, equipe experiente, transfusão
sanguínea massiva, CTI  Perda de sangue de 2000 a
7800mL.
Reconhecimento do sangramento aumentado >
manejo ativo do 3º período do parto > transfusão de
sangue e derivados > histerectomia de emergência
para prevenir a morte materna.
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
Separação completa ou parcial da placenta,
normalmente implantada antes do parto, com perda
catastrófica da perfusão fetal.
Acomete 1 a cada 150 gestações. Maior incidência
entre 24 e 26 semanas. Metade de todos os casos
ocorre antes de 37 semanas. Uma das causas mais
importantes de morbidade materna e mortalidade
perinatal.
Fatores de risco: Idade materna avançada;
Multiparidade; Hipertensão materna; Pré-eclâmpsia;
Infecção intrauterina; RUPREME pré-termo; Cocaína,
tabagismo, etilismo; Trauma abdominal; Cordão
umbilical curto; DPP em gestação anterior.
Diagnóstico:
É clínico. O sangramento se apresenta com coágulos
em 80%
Irritabilidade (35%) ou hipertonia uterina (70%)
Bradicardia fetal USG - pouca sensibilidade
Sinais de sofrimento fetal + idade gestacional = parto
imediato
Complicações maternas: Aumento da mortalidade;
Apoplexia uterina (útero de Couvelaire); Hemorragia
obstétrica; Histetectomia de emergência; CIVD.
ROTURA DE VASA PRÉVIA
Vasos sanguíneos fetais oriundos do cordão umbilical
correm pelas membranas amnióticas, podem
atravessam o OCI, passam a até 2 cm do OCI.
Risco de rotura na ocasião da rotura de membranas
amnióticas.
Atinge 1 a cada 2.500 partos. 1/3 evolui para parto
prematuro de emergência
Fatores de risco: inserção velamentosa de cordão,
placenta bilobada ou sucenturiada, fertilização in
vitro, gestação múltipla e placenta prévia.
Quadro clinico:
Sangramento vaginal indolor após rotura de
membranas com sinais de sofrimento fetal como
bradicardia e óbito fetal.
O sangramento da rotura pode drenar rapidamente a
volemia fetal e placentária.
Quando o diagnóstico antenatal não é feito, cerca de
50% dos fetos evoluem para óbito neonatal. A
cesariana de emergência deve ser realizada, com
ressuscitação fetal e estabilização materna.
ROTURA UTERINA
Atinge 1 em cada 100 parturientes com cirurgia
uterina prévia. Ocorre em 0,08% de todos os partos.
Fatores de risco: cicatriz uterina, grande
multiparidade, apresentação fetal anômala, uso de
ocitocina durante o trabalho de parto e trauma.
Quadro clinico:
Cardiotocografia alterada, dor abdominal severa,
sangramento vaginal, hipotensão, parada súbita do
trabalho de parto, palpação de partes fetais com
grande facilidade através da parede abdominal
materna, com perda da posição fetal.
Conduta:
Cesariana de urgência, com infusão de fluidos
intravenosos e fornecimento de oxigênio.
A maioria das hemorragias obstétricas da 2ª metade
da gravidez exigirá, em algum período, a resolução da
gravidez para salvaguardar a vida da mãe e do feto
INTERCORRÊNCIAS COMUNS DA GESTAÇÃO
O líquido amniótico protege e sustenta o feto durante
a gestação. É necessário para o desenvolvimento
musculoesquelético, do trato gastrintestinal e da
respiração fetal, além de ter propriedades
bacteriostáticas e evita a compressão do cordão.
Volume normal: Aumenta de 30mL na 10ª semana
para 200mL na 16ª semana e chega a 800mL no 3º
trimestre.
Composição: 98% água A partir do 2º trimestre a
urina fetal passa a ser um componente importante.
Vias de regulação do volume de líquido amniótico:
Urina fetal é a principal fonte de LA na 2ª metade da
gravidez. Um feto pode produzir mais que 1L de
urina/dia.
Pele fetal: Transferência intramembranosa de LA por
osmose para o interior dos vasos fetais - 400mL/dia
Trato respiratório: 350mL de líquido pulmonar/dia no
final da gestação
Deglutição fetal: 500 a 1000mL/dia
Como identificar alterações do volume de líquido
amniótico: Ultrassonografia:
 Maior bolsão vertical - MBV (2 a 8cm)
 Índice de líquido amniótico (5 a 24cm)
 Avaliação subjetiva
POLIDRÂMNIO
Volume anormalmente aumentado de líquido
amniótico. Complica 1 a 2% das gestações
Suspeita quando altura uterina acima do esperado
para a IG
 Leve (ILA 25 - 29,9cm) - 66% dos casos
 Moderado (ILA 30 - 34,9cm) - 20% dos casos
 Grave (ILA maior ou igual a 35cm) - 15% dos
casos
*MBV - leve 8 a 9,9cm / moderado 10 a 11,9cm /
grave maior ou igual a 12cm
Causas:
 Anomalias congênitas (15%)
 Alterações da deglutição, atresia de esôfago
 Diabetes (15 a 20%)
 Infecção congênita: CMV, toxoplasmose, sífilis
 Aloimunização
 Idiopático
Complicações:
 Parto prematuro
 Hemorragia pós-parto
 Edema
 Descolamento de placenta
Conduta: Amniorredução – de 1000 a 1500mL em 30
minutos).
OLIGODRÂMNIO
Redução anormal do volume de líquido amniótico.
Complica 1 a 2% das gestações
 ILA menor ou igual a 5cm ou
 MBV menor ou igual a 2cm
Causas:
 Anomalias fetais que interfiram na diurese
 Anormalidade placentária
 RUPREME
 Restrição de crescimento fetal
 Complicações maternas (pré-eclâmpsia)
 Uso de medicamentos (AINES, IECA)
Complicações:
 Parto prematuro
 Maior risco de natimortalidade
 Sofrimento fetal
 Hipoplasia pulmonar
Conduta: Depende da etiologia subjacente; Se
apresentar CIUR  vigilância rigorosa e e acompanhar
pra ver se compensa interromper a gestação ou
manter uma conduta expectante.
Restrição do crescimento fetal (CIUR)
Crescimento fetal restrito é quando fetos apresentam
baixo peso ao nascer e são PIGs. Analisar as curvas de
crescimento – percentil.
Crescimento restrito simétrico X assimétrico:
Simétrico: Agressão precoce > redução proporcional
da cabeça e tronco. Substâncias químicas, infecções
Assimétrico: Agressão tardia > cabeça maior que o
abdome. Pré-eclâmpsia, alterações placentárias
Identificação:
 Altura do fundo do útero: Se medição mais de
2-3cm diferente da esperada suspeitar
 Ultrassonografia: Medidas e avaliação do LA
Doppler
Condução depende das repercussões fetais,
comorbidades associadas e da idade gestacional.
Prematuridade
Nascimento pré-termo é o que ocorre entre a 20ª e a
37ª semana de gestação. 70 a 80% dos casos de
prematuridade se devem a ruptura prematura de
membranas pré-termo ou trabalho de parto
prematuro espontâneo. É uma das principais causas
de morbimortalidade neonatal.
Classificação:
 Pré-termo: antes de 37 semanas
 Prematuridade extrema: abaixo de 28
semanas
 Prematuridade grave ou moderada: 28 a < 32
sem
 Prematuridade tardia: de 32 a <37 semanas
Feto viável a partir de 24 semanas.
Fisiopatologia:
Provável envolvimento do sistema imune e reações
inflamatórias.
Contrações uterinas - 5 mecanismos
 Inflamação
 Estresse
 Modificações cervicais
 Isquemia uteroplacentária e hemorragia
Na maioria das vezes IDIOPÁTICO.
Principais fatores de risco
 TPP prévio (20% com 1 e 40% com 2)
 Gestação múltipla, polidramnia
 Colo curto (<25mm)
 Anormalidades uterinas
 Infecções do trato genital
 Bacteriúria assintomática
Diagnostico:
Clínico: Contrações regulares e modificações do colo.
Apenas 10% das mulheres com alguma clínica evolui
com nascimento nos próximos 7 dias.
Tratamento:
Tocólise: Amadurecimento pulmonar / transferência
Corticóide: Principal contribuição médica para a
redução da mortalidade perinatal. Auxilia no
amadurecimento pulmonar fetal. Diminuição da
frequência e da gravidade da Síndrome da Angústia
Respiratória do RN, dos casos de hemorragias
intraventriculares, morte neonatal e enterocolite
necrosante, admissão em UTI e infecções sistêmicas
nas primeiras 48h.
Neuroproteção: Sulfato de Magnésio
Antibiótico: Não é tratamento para TPP – É profilaxia
para Strepto do grupo B.
Cerclagem cervical: Não é tratamento, é profilaxia!
Pacientes com incontinência istmocervical SEM
contrações
Repouso: Estresse + carga horária excessiva estão
associados a TPP. Nenhum estudo evidenciou que
repouso diminui risco.
Viabilidade fetal
<23 semanas: Não está indicado uso de corticóide,
tocólise ou sulfato de magnésio, nem ressucitação
neonatal
Entre 23 e 24 semanas: pode ser considerada a
ressucitação, uso de corticóide, tocólise e sulfato 24
semanas ou mais: todas as medidas estão
recomendadas.
Prevenção: Cuidados pré-natais; Tratamento de
infecções; Rastreamento de fatores de risco; Uso de
progesterona; Cerclagem; Pessário; Medida do colo na
USG (rastreamento universal?) 18 a 24 semanas.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RUPREME)
Ruptura das membranas ovulares antes do trabalho
de parto INDEPENDENTE DA IDADE GESTACIONAL.
Ocorre em 8% das gestações a termo.
RUPREME pré-termo é a que ocorre antes de 37
semanas - 3%
 Menos de 1% ocorre antes de 23 semanas.
Patogênese não é completamente conhecida 
Integridade das membranas - colágeno, fibronectina e
laminina.
Eventos patológicos >> queda da hemostasia >>
RUPREME
Fatores de risco
RUPREME em gestação anterior - principal
Traumas abdominais, infecções, tabagismo, drogas
ilícitas, anormalidades uterinas, polidramnia,
gemelaridade, cerclagem
Infecção do trato genital >> Estrepto do grupo B,
Chlamydia, vaginose bacteriana, gonorreia, sífilis,
trichomonas, ureaplasma
Tabagismo aumenta risco em 2 a 4 vezes
Clinica
Melhor prognóstico quando há cessação da saída de
líquido e restauração do volume. Rupreme está
associada a maior risco de infecção intra-amniótica,
prolapso de cordão, DPP, TPP, apresentação fetal
anômala e endometrite pós-parto.
Complicações fetais: prematuridade (disfunção
respiratória, sepse, hemorragia intraventricular e
enterocolite necrosante, infecção fetal e morte
intrauterina)
Antes de 23 semanas + oligodramnia grave e
prolongada > hipoplasia pulmonar e deformações
fetais.
Diagnostico
 História de perda e visualização da saída de
liquido pelo canal cervical ao exame especular
 Hemograma
 Perda súbita ou intermitente - diferenciar LA
de urina ou leucorreia
 Exame especular - valsalva ou manobra de
Tarnier, avaliação do colo, prolapso de cordão
 Toque vaginal aumenta risco de infecção!
 USG auxilia mas NÃO estabelece diagnóstico
 Teste da nitrazina - fita de pH (LA é alcalino):
Sangue, sêmen, vaginoses alteram o exame.
O manejo depende da idade gestacional:
Entre 24 e 34 semanas = conduta CONSERVADORA
Antes de 23-24 semanas = conduta INDIVIDUALIZADA
A partir de 34 semanas = INTERRUPÇÃO DA
GESTAÇÃO
Medicamentos:
 Tocolíticos
 Corticóide
 Antibióticos - profilaxia se TP / tratamento
para aumentar latência, reduzir risco de
corioamnionite, infecção neonatal,
enterocolite se expectante
 Sulfato de magnésio
GESTAÇÃO MÚLTIPLA
Aumento da incidência: Reprodução assistida; Idade
maternal avançada; História familiar de gemelaridade.
Classificação quanto à zigoticidade
 Monozigóticas: divisão de massa embrionária
inicial comum, gerando produtos conceptuais
com carga genética idêntica. 25% a 30% das
gestações gemelares
 Polizigóticas: fecundação de mais de um
óvulo e geram produtos conceptuais com
materiais genéticos distintos. 2/3 terços das
gestações gemelares
Classificação quanto a corionicidade:
 Dicoriônicas diamnióticas: quando a divisão
do blastocisto ocorre até 72 horas após a
fertilização e cada massa embrionária
desenvolve cório e âmnio próprios.
 Monocoriônicas diamnióticas: quando a
divisão do blastocisto ocorre entre o 4º e o 8º
dia após a fertilização e a diferenciação das
células que dão origem ao cório já ocorreu, as
massas embrionárias compartilharão a
mesma placenta, mas serão formadas duas
cavidades amnióticas.
 Monocoriônicas e monoamnióticas: quando a
divisão do blastocisto ocorre entre o 8º e o
13º dia após a fertilização e a placa coriônica e
o saco amniótico já estão formados, então as
massas embrionárias compartilharão os
mesmos cório e âmnio.
 Gêmeos unidos (siameses) são resultantes de
falha na separação completa dos embriões,
quando esse processo de divisão ocorre
tardiamente, entre o 14º e o 17º dia após a
fertilização.
Ultrassonografia da corionicidade: Acurácia próxima
a 100% entre 6 semanas e 13 semanas e 6 dias.
 Se vê dois sacos gestacionais ou sinal de
lâmbda = dicoriônica;
 Saco gestacional único com dois embriões em
seu interior ou sinal de “T” entre as
membranas amnióticas = monocoriônica.
Ultrassonografia da amnionicidade: Pode ser definida
a partir de 8 semanas de gestação. Presença da
membrana interamniótica determina gestação
diamniótica.
Seguimento e avaliação ultrassonográfica:
 Dicoriônica > mensal
 Monocoriônica > a cada 2 semanas
Manejo:

Aproximadamente metade dos partos gemelares é

prematuro

Para decidir a via do parto, depende da apresentação

do 1º feto e peso do 2º feto

Monocoriônicas diamnióticas não contraindicam

parto vaginal

 1º feto não-cefálico: cesárea

 1º feto cefálico e 2º não cefálico: pode-se
planejar parto vaginal, se o peso do 2º feto for
> 1500g e a diferença de peso entre ambos os
fetos for menor do que 40%
 2 fetos cefálicos: o parto vaginal pode ser uma
opção.

Sindrome de transfusão feto-fetal:

Ocorre em cerca de 10-15% das gestações

monocoriônicas. Apresenta altas taxas de óbito
intrauterino ou sequela neurológica.

Diagnóstico: desbalanceamento do líquido amniótico

entre os fetos.

 Após a 16ª semana de gestação

 Feto doador MBV < 2 cm (oligoâmnio) e feto
receptor MBV > 8 cm (polidrâmnio)

Presença de anastomoses artério-venosas superficiais

no leito placentário.

Tratamento: ablação a laser das anastomoses

vasculares