Lara Beatriz T14 – SAÚDE DA MULHER

Saúde da Mulher
Sangramento Uterino Anormal
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA ATUAL

PADRÃO NORMALIDADE MENSTRUAL

▪ Frequência: 24-38 dias (variabilidade de 3
dias)
▪ Duração: 3 dias
▪ Quantidade: 5-80 mL
(2 pacotes de absorventes normais)

ANORMAL:
➢ Distúrbio em que se tem anormalidade no
padrão de sangramento.
➢ Perda menstrual excessiva com repercussões
físicas, emocionais, sociais, e materiais na
qualidade de vida da mulher, isoladamente
ou associada a outros sintomas.
OBS.: Detecta o padrão menstrual normal da
paciente e observa alguma anormalidade
dentro do quadro. Entender onde está sendo
anormal: é a quantidade de volume?
Quantidade de dias? + frequente ou
atrasando muito
AGUDO ou CRÔNICO (>6 meses)
CLASSIFICAÇÃO DO SUA (FIGO)
(Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia)
Após observar a Frequência, Regularidade,
Duração e Volume do Sangramento e notar
alteração em um desses 4 critérios é
necessário investigar a causa da sua
anormalidade.
DE ACORDO COM AS ETIOLOGIAS:
CAUSAS ESTRUTURAIS= estrutura do útero
Pólipo
Adenomiose
Leiomioma
Malignas

IMPORTÂNCIA CLÍNICA CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS=

Repercussões do SUA sobre diferentes Coagulopatia
aspectos: Ovulatória
- Anemia Endometrial
- Dor/dismenorreia Iatrogênica - medicações
- Limitação para atividades Não classificada
- Absenteísmo (escola e trabalho)
- Procedimentos cirúrgicos CAUSAS ESTRUTURAIS
(curetagem/histerectomia) PÓLIPO
- Piora de qualidade de vida ➢ Proliferações
- Influência sobre aspectos psicológicos e endometriais envolvendo
sociais estroma e glândulas.
➢ Mais comum em
SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL mulheres na peri e pós -menopausa.
(SUD) - até 2019/2020 ➢ Em 10 % das pacientes assintomáticas
Metrorragia: fora da menstruação regridem espontaneamente.
Menorragia: > 80mL Nem todo pólipo é cirúrgico*
Menometrorragia: sangramento durante e
fora da menstruação ADENOMIOSE
Hipermenorreia: > 8 dias ➢ Implantação
Hipomenorreia: vol. < 30mL e/ou < 3 dias heterotópica de células
Oligomenorreia: ciclo > 35 dias endometriais no
Polimenorreia: ciclo < 24 dias miométrio.
➢ Útero maior amolecido e aumento da
dismenorreia.
➢ Diagnóstico controverso.
➢ FIGO: achados ultrassonográficos de tecido
endometrial no interior do miométrio e/ou
hiperplasia miometrial.
LEIOMIOMA
➢ Tumor fibromuscular do
miométrio de caráter
benigno.
➢ A relação entre miomas
e sangramento é maior em miomas
submucosos devido aumento
vascularização e fragilidade dos vasos.
Principalmente: meninas jovens que possuem
história de outros sangramentos, arrancou um
dente ou furou um piercing que sangrou
demais e parou na emergência
➢ Doença Von Willebrand (+comum), hemofilia,
disfunções plaquetárias, púrpura
tombocitopênica, distúrbios associados a
hepatopatias e hemofilia.
OVULATÓRIA
➢ Sangramentos anovulatórios (extremos da
vida reprodutiva).
Ex.: SOP – passa um tempo em amenorreia e
da quando sangra é muito!!
➢ Sangramentos irregulares por disfunção
ovulatória (insuficiência corpo lúteo,
encurtamento fase folicular pré-menopausa).
➢ Níveis altos e persistentes de estrogênio levam
a períodos de amenorreia seguido de
sangramento profuso, agudo, volumoso.

ENDOMÉTRIO
➢ Alterações da hemostasia local
➢ DIP – influência das bactérias
Investigação de causas infecciosas: clamídia

IATROGÊNICA
➢ Medicações hormonais;
(Anticoncepcional) – principalmente por
desconhecimento do método escolhido pela
mulher
Ex.: DIU mirena – ou a paciente não sangra ou
MALIGNIDADE tem um sangramento anormal, mas isso é do
➢ Hiperplasia endometrial X próprio medicamento que ela toma!!
Câncer de endométrio. ➢ Anticoagulantes – varfarina principalmente
➢ Hiperplasia pode ser ➢ Outros: antiepilépticos, hormônios da tireoide,
simples, complexa ou antidepressivos, tamoxifeno, corticosteroides.
atípica.
➢ O uso isolado de estrogênio aumenta o risco NÃO CLASSIFICADA
de hiperplasia. ➢ Malformações arteriovenosas – vasos no
➢ Fator risco para CA endométrio: > 40 anos útero, dentro do endométrio.
(pós-menopausa), obesidade, DM, ciclos ➢ Alterações mullerianas – delfo, bicorno,
anovulatórios, nuliparidade, infertilidade, uso septado...
tamoxifeno e história familiar.
ANAMNESE
Todos vão aparecer em qual exame? ➢ Idade: menacme, pós menopausa?
USG, causa estrutural. ➢ Padrão Menstrual: frequência, regularidade,
USG normal, vamos pensar no COEIN duração e volume. + que 90 dias?
➢ História Médica Pregressa: teve trombose, usa
CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS anticoagulante, antiepilético, sop?
COAGULOPATIA ➢ Antecedentes Gineco – Obstétrico: teve filho?
➢ Qualquer alteração na coagulação pode se Hemorragia pós-parto?
expressar por SUA.
➢ Uso de Fármacos: anticoncepcional – qual MENACME
método? Quanto tempo? ▪ Anovulação (SUA – O)
OBS.: ▪ Coagulopatia (SUA – C)
Oral – 3 primeiros meses de adaptação ▪ Infecções (SUA – E)
sangramento irregular ▪ Complicações da gravidez
DIU ou Implanon – 6 meses de adaptação, ▪ Contracepção hormonal (SUA – I)
sangramento mais frequente ▪ Endocrinopatias (SUA – O)
▪ Pólipos e miomas
EXAME FÍSICO
Exame especular (caso sexarca) – olhar colo, PRIMOMENOPAUSA
procura de câncer. ▪ Anovulação (SUA – O)
Toque vaginal bimanual – tamanho do útero ▪ Pólipos e miomas
– mioma? ▪ Hiperplasia e atrofia endometrial (SUA – M)
CERTEZA QUE A PACIENTE NÃO ESTÁ
GRÁVIDA!! PÓS MENOPAUSA
▪ Atrofia Vaginal/Endometrial;
Presença de Petéquias, equimoses – ▪ TRH;
coagulopatia ▪ Câncer de Endométrio (SUA – M)

EXAME COMPLEMENTARES
Atendeu uma paciente com SUA uma das
coisas que precisa olhar é se a paciente tem
sinais de instabilidade hemodinâmica devido
a quantidade de sangramento.
Aferir a PA
➢ Hemograma; Presença de anemia?
➢ BHCG;
➢ TSH e T4L;
➢ Prolactina;
➢ TTPA (Coagulopatia) – Se alterado: Solicitar
avaliação hematologista e testes específicos
para doença von Willebrand, fator VII e
atividade do cofator da ritocetina.
Epistaxe – sangramento pelo nariz 1ª AVALIAÇÃO
USG endovaginal (sem relação – pélvica)
ETIOLOGIA X IDADE **** Histeroscopia* – quando já sabe que a
NASCIMENTO paciente tem alguma alteração estrutural
▪ Privação de estrogênio materno – níveis (mioma, pólipo)
circulantes de estrogênio da mãe vai para o 2ª AVALIAÇÃO
feto, quando cai, sangramento! Histerossonogragia (soro no útero, dilação do
Bebê: sangramento pós-parto até 2 meses de endométrio para melhor visualização) e
vida Biópsia do Endométrio
Excluir violência sexual!!
TRATAMENTO
INFÂNCIA CLÍNICO
▪ Corpo estranho – pode entrar bicho Não hormonais:
▪ Trauma – queda cavaleiro - AINES
▪ Infecção – até intestinais também - Ácido Tranexâmico
▪ Tumor Ovariano – além de sangramento Hormonais:
massa abdominal - Progestagênicos;
▪ Sarcoma Botroide – tipo de câncer de vagina, - ACO;
não é muito comum, sangramento e edema. - Análogos GnRH

CIRÚRGICO
Depende da causa estrutural**
- Ablação endometrial
- Miomectomia/polipectomia
- Embolização A. uterina
- Histerectomia
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO DE SUA
➢ Estabilizar e/ou manter a estabilidade
hemodinâmica;
➢ Corrigir anemia aguda ou crônica;
➢ Ciclos menstruais normais;
➢ Prevenir recorrência;
➢ Prevenir consequências da anovulação a
longo prazo.
TRATAMENTO DE SUA AGUDO
PACIENTE INSTÁVEL
Reposição volêmica e avaliar transfusão
sanguínea (Hb <7)
Excluir Gravidez!!
Tamponamento Uterino
Curetagem Uterina – raspa o endométrio
(preserva o basal) tirando os coágulos
Estrogênio Conjugado em altas doses
1) EEC 1,25 mg, VO, 6/6 H 21 – 25 dias, seguido
de acetato de medroxiprogesterona 10 mg,
VO, 1x/dia, 10 dias.
2) ACO 30 – 35 mcg, EE2 (Etinilestradiol), VO,
8/8h, 7 dias, pausa de 7 dias para o
(sangramento de privação) e após reiniciar
1comp/dia
Histerectomia
Ablação endometrial – “queima”
PACIENTE ESTÁVEL
HORMONAL – Via Oral
Pode utilizar o mesmo anticoncepcional no
esquema de 8 em 8 horas por 7 dias, pausa
de 7 dias sangramento e depois normal 1
comprimido por dia.
▪ EEC 1,25 mg, VO, 6/6 H 21 – 25 dias, seguido
de acetato de medroxiprogesterona 10 mg,
VO, 1x/dia, 10 dias.
▪ ACO 30 – 35 mcg, EE2 (Etinilestradiol), VO,
8/8h, 7 dias, pausa de 7 dias para o
(sangramento de privação) e após reiniciar
1comp/dia
▪ ACO 30 – 35 mcg de EE2: 5 comp no 1º dia/ 4
comp no 2º dia/ 3 comp. No 3º dia/ 2 comp
no 4º dia/1 comp do 5º ao 12º dia e após,
pausa de 7 dias. Reiniciar ACO após pausa, 1
comp, VO, 1x/dia
Progestagênios em altas dosagens
▪ Acetato de medroxiprogesterona 20 mg, VO,
12/12 h, 7 dias.
▪ Acetato de megestrol 20 a 60 mg, VO, 12/12
h, 7 dias.
Recomeça depois normalmente 1 x ao dia
CONTRAINDICAÇÕES AO USO DE ACO
Critérios de elegibilidade de
anticoncepcionais da OMS.
Pelo uso de estrogênio!!
▪ Câncer de mama
▪ Tabagismo e > 35 anos
▪ HAS não controlada
▪ História de TVP ou embolia pulmonar
▪ Distúrbios tromboembólicos conhecidos
▪ Doença cerebrovascular
▪ Doença coronariana isquêmica
▪ Doença coronariana valvar com
complicações
▪ Enxaqueca com aura
▪ Doença hepática grave (com ou sem
comprometimento da função)
▪ DM com complicações vasculares
▪ Imobilização prolongada
NÃO HORMONAIS
AINE (contraindicados em plaquetopenia e
transtorno de coagulação).
Ácido mefenâmico 500mg, VO, 8/8h
Naproxeno 500mg, VO, 12/12 h
Ibuprofeno 600 mg, 1x/dia
ANTIFIBRINOLÍTICOS – Ácido tranexâmico,
contraindicado na CIVD e doença
tromboembólica ativa.
Ácido tranexâmico 250 mg 4 – 6 comp (1 – 1,5
g), 8/8 h, 5 dias ou antes se cessar sintomas.
*Esquema endovenoso se sangramento
volumoso.
TRATAMENTO DE SUA CRÔNICO
>6 MESES
Instituído após elucidação da etiologia e
exclusão de malignidade.
 HORMONAL PRÉ-NATAL DE RISCO HABITUAL
▪ Anticoncepcional oral combinado ➢ Estimativa precoce e acurada da idade
▪ Dispositivos de Levonorgestrel (SIU-LNG) gestacional;
DIU MIRENA, mas só se souber a causa do Vamos perguntar sobre o ciclo menstrual
sangramento dessa mulher, se ela lembra da DUM, se os
▪ Progesterona e Progestagênios ciclos eram regulares.
▪ Danazol, Gestrinona, Agonista do GnRH A data da 1ª USG tem uma acurácia melhor
Ação central, possui muito efeito colateral! para determinar a idade gestacional e a DPP.
A USG após 1º trimestre, da metade para a
NÃO HORMONAL frente da gravidez pode ter uma margem de
▪ AINE erro de 2 até 3 semanas.
▪ Ácido Tranexâmico ➢ Identificação de risco para complicações;
Toda vez que ela for menstruar irá fazer o uso Idade materna, situação socioeconômica,
dos dois comorbidades.
Nem toda gravidez de risco vai ser
INDICAÇÕES acompanhada por um obstetra, pessoa com
Falha no tratamento medicamentoso, idade avançada por exemplo.
recorrência SUA, etiologia primária de manejo ➢ Avaliação constante do estado de saúde da
cirúrgico mãe e do feto;
▪ Polipectomia (melhor opção via Pode ter alterações que não ocorreram no
histeroscopia) – exérese de pólipo primeiro trimestre, mas que ainda pode
endometrial ou cervical ocorrer – HAS, DM...
Se a causa for um pólipo hiperplásico <3cm, ➢ Diagnóstico e terapêutica precoces;
retira!! ➢ Educação e comunicação com os pais.
▪ Miomectomia (HSC em miomas submucosos, Tipos de partos, quando bebe começa a
miomas maiores por laparoscopia ou mexer, instruções da gravidez
laparotomia)
▪ Ablação Endometrial BENEFÍCIOS OBSERVADOS
▪ Embolização das Artérias Uterinas – obstrui o ▪ Redução da mortalidade materna
vaso ligado ao mioma ▪ Redução das taxas de prematuridade
▪ Histerectomia – paciente que não querem ▪ Redução das taxas de óbito fetal e
mais ter filhos mortalidade neonatal (placenta prévia, RCIU
– restrição do crescimento e gestação

Pré-Natal de Risco Habitual

prolongada)

Até pouco tempo era chamado de Pré-Natal AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DO PRÉ-NATAL

de Baixo Risco, mas agora é chamado de ▪ Número de consultas?????
Risco Habitual que é o risco semelhante entre Mínimo 6 consultas, mas não dá para saber se
todas as gestantes foi adequado
▪ Permitir o acesso fácil das gestantes a
PRÉ-NATAL profissionais capacitados
➢ Assegurar o nascimento de uma criança ▪ Oferecer espaço físico adequado
saudável; ▪ Disponibilizar serviço de apoio diagnóstico e
➢ Reduzindo os riscos para a mãe; terapêutico
➢ Atender aos interesses maternos e fetais;
➢ Início precoce, assíduo, com a participação CONSULTA PRÉ-NATAL
de pessoal adequadamente treinado e ▪ Anamnese
especializado. (enfermeira obstétrica, pode ▪ Exame físico
ter auxílio também especializado – ▪ Avaliação dos exames complementares
endocrinologista, cardiologista, depende da ▪ Consultas:
história clínica da paciente) - Primeira consulta
- Consultas de seguimento
 PRIMEIRA CONSULTA
➢ Definir a condição de saúde da mãe e do
concepto;
Avaliando o risco da gestação por completo
➢ Estimar a idade gestacional;
A parti de 42 semanas aumento o risco de
óbito fetal
➢ Iniciar o planejamento do acompanhamento
pré-natal;
Explicar para paciente:
➢ Número e frequência das consultas;
➢ A rotina da consulta;
➢ Orientação sobre como localizar o médico
fora do horário comercial;
➢ Quando procurar a emergência;
- Principalmente SUS, localizar médico.
- Sintomas indicativos: PA alta, dor de cabeça
intensa (não passou com uso de analgésico),
escotoma (vendo estrelinhas), dor
epigástrica.
-Corrimento, leve desconforto, agendamento
de consulta!
- Orientar o que pode esperar e o que não!!
➢ Responsabilidades da gestante e EXAME FÍSICO
expectativas em relação ao momento do
parto;
➢ Agendamento das consultas de seguimento.
ANAMNESE
Primeira consulta tem que ser BEM
DETALHADA!
Aspectos demográficos e pessoais:
▪ Nome
▪ Idade materna
Idade materna ideal para a gestação: 20 aos
29 anos
Adolescentes: anemias, DHEG (Doença
Hipertensiva Específica da Gestação),
prematuridade, baixo peso ao nascer e
desproporção cefalopélvica
> 35 anos: maior incidência de malformações
fetais e trissomias
▪ Etnia
▪ Estado civil
▪ Profissão
▪ Religião
▪ Nacionalidade/naturalidade
▪ Procedência
▪ Antecedentes Médicos Pessoais e Familiares
Se a paciente já teve outros filhos é
importante pergunta quanto pesou ao nascer
Ex.: “tive um bebê que já pesou 4,5 Kg”, então
pode suspeitar de DM. “Tive pressão alta na
gravidez passada” tem risco aumentado de
ter Pressão alta novamente!
▪ História Ginecológica e Menstrual
▪ História Obstétrica Atual
- DPP (Data provável do parto)
Tanto pela 1ª USG quanto pela DUM.
Data em que a maioria dos bebês nascem
(40s), mas não quer dizer que todos vão
nascer. Deixar claro que pode passar da
hora, até 42 semanas (com monitoramento)!
- Datação acurada da gestação
▪ Informações Psicossociais e sobre Violência
Doméstica
- Os médicos são recomendados a interrogar
suas pacientes sobre a ocorrência de
violência doméstica
- Gestação programada ou não
- Barreiras potenciais para o pré-natal
Até mesmo transporte (Assistência Social)
- Tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas
▪ Exame físico completo: 1° consulta
Palpar tireoide, fazer ausculta cardíaca,
ausculta pulmonar, especular para ver se
possui leucorreia, fazer preventivo (explicar
que o colo do útero tá longe do bebê não irá
prejudicá-lo (muitas mulheres só fazem
preventivo na gravidez).
▪ Exame obstétrico e ginecológico:
1) Medida da altura uterina
Curva de Martinelli-Ministério da Saúde
- Auxilia no rastreamento das alterações do
crescimento fetal
- Alterações no volume de líquido amniótico
- Gestação múltipla
 Ideal que a altura uterina esteja entre os P10
e o P90
E o crescimento acompanhar a linha, se não:
Acima do P90 vou pensar em aumento do
líquido amniótico, polidrâmnio, gestação
gemelar, bebê GIG – DM.
Abaixo de P10 crescimento restrito
2) Ausculta dos batimentos cardíacos
fetais
▪ Exame da Vulva e Vagina:
- Inspeção, especular e toque vaginal
▪ Exame das Mamas:
- Busca das alterações patológicas mamárias
- Avaliação e preparo do mamilo para
amamentação
Tipo de mamilos:
Protruso - NORMAL
Invertido
Semi-protruso – PLANO
OBS.: Não existe nenhuma contraindicação
de nenhum tipo para amamentação, mas o
plano ou invertido possui mais dificuldade e
predisposição a fissura. Orientação da pega
e da cicatrização das fissuras!
3) Aferir Pressão Arterial
CONSULTAS DE SEGUIMENTO
➢ O exame clínico completo não precisa ser
repetido;
➢ Avaliar peso materno, pressão arterial, altura
uterina e ausculta dos batimentos cardíacos
fetais;
➢ Exame dos demais sistemas: direcionado à
queixa.
PERIOCIDADE DAS CONSULTAS
▪ 1ª consulta (no máximo até as 14 semanas
ideal)
▪ 15 dias após
▪ Periodicidade mensal até as 28 semanas
▪ 28 a 36 semanas: 2 a 3 semanas
▪ 36 semanas até o parto: semanal até o bebê
nascer
EXAMES LABORATORIAIS
Rastreamento e prevenção de possíveis
doenças:
▪ Tipo sanguíneo ABO e fator RH;
Principalmente mãe negativa com parceiro
positivo – Eritroblastose Fetal.
▪ Pesquisa de anticorpos irregulares;
Pede o Coombs Indireto (Pesquisa de
Anticorpos irregulares) para saber se já teve
algum contato com sangue positivo.
Mãe negativa – mensalmente!
Mas, pede também para mulheres positivas
porque pode ter incompatibilidade no ABO.
▪ Hemograma;
▪ Sorologia para rubéola;
▪ Sorologia para toxoplasmose;
OBS.: Não posso só colocar se é positivo ou
negativo, pois fica subjetivo, oq que é
negativo? Ela nunca teve ou ela já teve e no
momento não tem? Ela já está imune ou ela
é suscetível?
O ideal é colocar o IgM e o IgG.
Se nunca teve (IgM e IgG negativo) a grávida
estar suscetível a ter na gravidez!
Realizar o exame a cada 2 meses.
Orientação de cuidados – alimentos
contaminados: descontaminar verduras com
hipoclorito (quiboa) e fezes de gatos.
▪ Sorologias para hepatites B e C;
▪ Sorologia para sífilis VDRL + teste treponêmico;
▪ Sorologia para vírus da imunodeficiência
humana (HIV);
▪ Glicemia em jejum
▪ Urina tipo 1
▪ Urocultura
▪ Protoparasitológico de fezes
▪ Colpocitologia oncótica (preventivo).
Mensalmente:
✓ Pesquisa de anticorpos irregulares
Bimensalmente:
✓Sorologia para toxoplasmose para
pacientes suscetíveis (IgM e IgG negativos)
Entre 24 e 28 semanas:
✓ Teste de tolerância oral à glicose de 75,
gravidas sem diagnóstico de diabetes.
Por que só peço agora?
Porque com o desenvolvimento da placenta
ocorre a produção de hormônios
diabetogênicos, causam resistência a
glicose.
 Produzem cortisol, hormônio de crescimento morbidade e da mortalidade materno-
e lactogênio placentário esses três hormônios infantil;
provocam resistência à insulina. Pâncreas
produz mais insulina. Se não tiver uma boa GRÁFICO DE
reserva vai ter o desenvolvimento da diabetes ACOMPANHAMENTO
gestacional. NUTRICIONAL DA
3º Trimestre: GRÁVIDA
✓ Sorologia para sífilis e HIV IMC x
✓ Sorologias de hepatites B e C Semanas de Gestação
✓ Pesquisa de colonização vaginal e anal por BP – Baixo Peso
Streptococcus agalactiae A – Adequado
- De 35 a 37 semanas S – Sobrepeso
Bactéria faz parte normalmente da O – Obesa
colonização intestinal das mulheres, se essa
mulher tive uma colonização vaginal e for ter ➢ O ganho ponderal médio ideal da grávida é
um parto vaginal, essa bactéria pode causar de cerca de 12,5 Kg;
e é responsável pela SEPSE neonatal/óbito. Mas depende do IMC da paciente
Fazer antibiótico terapia até o neném nascer. ➢ O feto, a placenta, o aumento uterino e das
mamas representam aproximadamente 9 Kg;
ULTRASSONOGRAFIA ➢ O ganho ponderal máximo para as obesas é
➢ Ferramenta indispensável na assistência pré- de 9,1 Kg;
natal; ➢ A incidência de complicações na gestação é
➢ Nos EUA, não é oferecida universalmente; maior nos extremos do ganho de peso;
➢ Entre os principais benefícios estão a datação
Ganho Ganho Ganho
correta da gestação, o diagnóstico precoce IMC Pré Estado
(Kg) (Kg) Total (Kg)
de gestação múltipla, a detecção de gestacion nutricional/
total semanal na
al IMC
malformações fetais, diagnóstico das 1º Tri 2-3º Tri gestação
alterações placentárias (posição) e do <19,8 Baixo Peso 2,3 0,5 12,4-18
19,8-25,9 Adequado 1,6 0,4 11,5-16
cordão umbilical e o reforço psicológico aos 26 – 29 Sobrepeso 0,9 0,3 7,0-11,5
pais. >29 Obesidade - 0,3 7,0

Em alguns casos: acompanhamento do ➢ Ganho semanal: 400g no segundo e terceiro

crescimento fetal. Não é para todo mundo
que será feito mensalmente!
Ex.: Uma gestação gemelar risco de uma
síndrome de transfusão feto-fetal ou na curva
de altura uterina o bebê parou de crescer, aí
é solicitado mensalmente.
Já no 1º trimestre observou-se a falta da
calota craniana e consequentemente
anencefalia, é conversado com a paciente
sobre o direito dela de abortamento!
NUTRIÇÃO
➢ O estado nutricional deve ser avaliado no
período pré-concepcional;
➢ Modificações alimentares devem ser
iniciadas antes da gestação;
➢ O adequado estado nutricional materno é
considerado fator importante na redução da
trimestres;
➢ Ganho < 1Kg ou > 3Kg em um mês (SINAL DE
ALERTA) é sugestivo de mudança nos hábitos
alimentares ou de outros fatores que possam
contribuir para alterações no peso;
➢ As gestantes com ganho de peso
inadequado beneficiam-se de
acompanhamento nutricional especializado
e individualizado.
NECESSIDADES DIÁRIAS
▪ Recomenda-se um aumento de 300 kcal/dia
na ingesta sobre os níveis pré-gestacionais;
- A mais do que já vinha comendo, porém
depende de quanto ela já comia.
▪ A quantidade de caloria representa o
principal fator nutricional determinante do
peso ao nascer;
▪ A proteína animal é considerada mais
completa que a vegetal.
 RESTRIÇÕES ALIMENTARES ▪ Cefaleia
▪ Peixes: 170g/sem – risco de contaminação ▪ Leucorreia
por mercúrio. (água doce) só 2 x na semana. ▪ Candidíase vaginal
▪ Cafeína;
Excesso pode provocar abortamento, ideal IMUNIZAÇÕES
apenas 1 xicara ao dia. ➢ Preferencialmente fora do período
▪ Carnes cruas; gestacional;
▪ Vegetais não lavados; ➢ As vacinas produzidas com vírus vivos
▪ Produtos não pasteurizados. atenuados são contraindicadas na gestação;
➢ Não imunizadas: sarampo, caxumba e
VITAMINAS rubéola apenas no puerpério
▪ A deficiência de ferro é a principal causa de ➢ Mulheres não grávidas que receberam essas
anemia; vacinas: ideal é aguardar 60 dias para a
▪ No decorrer da gestação, ocorre aumento concepção/ tentar engravidar!
das necessidades de ferro; ➢ Infuenza: indicada na época de maior
▪ Os sais de ferro, provenientes apenas da dieta incidência de gripe;
passam a ser insuficientes após 20 semanas; ➢ Tétano: diminuir as taxas de mortalidade
▪ Recomenda-se sua suplementação de 16 neonatal e infantil; DTPa!
semanas até 8 semanas após o parto;
▪ A partir do 2º trimestre: 60 mg/dia de ferro EXERCÍCIO FÍSICO
elementar = 300 mg de sulfato ferroso; ▪ Na ausência de contraindicações orientada
▪ Aumento das necessidades de ácido fólico; a manter atividades regulares com
▪ Prevenção dos defeitos abertos do tubo intensidade moderada por 30 minutos ou
neural, em pacientes sem antecedentes: 400 mais diariamente;
µg/dia; ▪ Atividades de risco para queda e acidentes
- Pacientes com antecedentes: 4mg/dia; no abdome devem ser evitadas;
▪ Para este fim: iniciar 3 meses antes da ▪ A gestação não é o momento para iniciar
gestação e continuar nos 3 primeiros meses; novos exercícios aeróbios ou intensificar o
▪ Vitamina A: deve ser evitada -> a treinamento.
alimentação supre a necessidade diária da
gestante e a ingestão acima de 10.000 UI/dia TRABALHO
é teratogênica; ▪ Atividades sem risco potencial: manter até o
▪ Cálcio: 600 mg/dia apenas para gestantes parto;
que não consumam produtos lácteos; ▪ Atividades que demandam esforço físico:
▪ Vegetarianas radicais: suplementação de devem ser reduzidas.
vitaminas B12 e D;
▪ Vitamina B6: gestantes com nutrição ATIVIDADE SEXUAL
inadequada; Na ausência de complicações gestacionais
▪ Vitamina C: 80 a 85mg/dia, pode ser obtida não há evidências suficientes para
pela alimentação. contraindicar a atividade sexual na gestação

PRINCIPAIS QUEIXAS NA GESTAÇÃO DIREÇÃO DE VEÍCULO E CINTO DE SEGURANÇA

▪ Náuseas e vômitos: 75% ▪ Cinto de segurança de 3
▪ Lombalgia: 70% pontos;
▪ Varizes ▪ A parte inferior: abaixo do
▪ Doença hemorroidária útero;
▪ Pirose ▪ Superior: entre as mamas e
▪ Pica ou malácia lateralmente ao útero.
▪ Sialorreia
▪ Obstipação: formadores de bolo fecal (psílio NÃO É RECOMENDADO
hidrofílico muciloide ou farelo de trigo) ▪ Dirigir após 36 semanas;
▪ Fadiga e sonolência ▪ Em condições de calor demasiado;
▪ Pés muito edemaciados;
▪ Presença de náuseas, vômitos, ameaça de
abortamento, hipertensão e hemorragias.
VIAGEM DE AVIÃO
▪ Os aviões comerciais são seguros para
gestações não complicadas;
▪ Os batimentos cardíacos fetais não são
alterados durante o voo;
▪ A quantidade de radiação cósmica é inferior
à faixa de risco;
▪ Durante o voo, a gestante deve manter-se
hidratada, mover os membros regularmente e
manter os cintos afivelados.
USO DE COSMÉTICOS NA GESTAÇÃO
▪ Tinturas de cabelo: preferível a liberação
após o segundo trimestre;
▪ Evitar produtos com chumbo, amônia ou
outros metais pesados;
▪ Alisamento e permanente capilar;
▪ Água oxigenada;
▪ Cremes depilatórios e aplicação a laser;
▪ Produtos de maquiagem.
ALEITAMENTO
▪ Incentivo e orientação ao aleitamento
materno;
▪ Identificar os conceitos maternos sobre
amamentação;
▪ Exame das mamas é obrigatório;
▪ Informar sobre as eventuais dificuldades;
▪ Tentar remover as ideias contrárias à
amamentação.
Alterações Fisiológicas da Gravidez
FECUNDAÇÃO
O que é a Fecundação?
➢ Quando duas células haploides (gametas) se
juntam para originar uma célula diploide
(zigoto).
➢ O espermatozoide induz o oocito a terminar a
2 meiose, originando o zigoto nessa
fecundação.
➢ O espermatozoide possui na sua cabeça
enzimas localizadas no acrossoma e um
núcleo central que possui o DNA. Essas
enzimas ajudará o espermatozoide há entrar
no oocito após sua maturação e atravessar a
Zona Pelúcida.
➢ Após 24 horas da formação do ZIGOTO
(FECUNDAÇÃO) ele realiza sua 1ª CLIVAGEM
(mitose) – produz 2 blastômeros – duas células.
➢ Não pode ficar na ampola, precisa ir em
direção ao útero.
➢ No 3 a 5 dia chega na cavidade uterina
➢ Massa de 16 a 32 células MORULA alcança a
cavidade uterina e começa a sofrer
diferenciação
➢ Recebem um líquido da própria cavidade e
começa a separar essa massa de células em
dois grupos celulares o que antes era a
mórula
➢ Formação do BLASTOCISTO – comando
genético para diferenciação celular
IMPLANTAÇÃO
➢ A implantação é todo o evento para alojar o
blastocisto inteiramente no endométrio para
consegui receber os primeiros nutrientes pelo
sangue materno. 8º até o 14º dia
➢ Durante todo esse evento o BHCG – começa
a ser liberado na segunda semana do
desenvolvimento na implantação pelas
Células do sinciciotrofoblasto do Blastocisto –
permanece alto para que o corpo lúteo
continue produzindo progesterona, sendo
agora corpo gravídico. Até a 12 semana de
gravidez e aí vem a placenta, produz todas
as substâncias necessária para o feto!
➢ Se não tiver a progesterona, o endométrio irá
descamar e a mulher irá menstruar
(“progesterona hormônio da gravidez”).
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
1) PRESUNÇÃO E POSSIBILIDADES
Sinais Sistêmicos/ Sintomas percebidos pela
Mãe
▪ Sinal De Hartman: Ocorre quando o
sinciciotrofoblasto se implanta no endométrio
levando a um leve sangramento, sendo o
preenchimento das lacunas desse sincício
pelo sangue materno (final da segunda
semana 12º - 28º dia do ciclo menstrual).
▪ Dor mamária;
▪ Náuseas e vômitos;
▪ Cólicas Abdominais; 3) CERTEZA
▪ Atraso menstrual. ▪ Sinais percebidos pelo médico
▪ Batimentos Cardíacos Fetais:
2) PROBABILIDADE Sonar Doppler – entre 9 e 12 semanas de
▪ Atraso menstrual superior a 10-14 dias; gestação;
▪ Sinais do Útero – 6/8 semanas. Pinard – a parti de 16 semanas gestacionais.
▪ HCG ▪ Sinal de puzos: toque vaginal que descreve o
GONADOTROFINA CORIÔNICA chamado rechaço fetal intrauterino (14
Urina (HCG) – 6 semanas da DUM semanas);
Sangue (BHCG) – 3 semanas da DUM
ULTRASSONOGRAFIA
Falso positivo: O HCG possui duas
subunidades: alfa e beta, a alfa é idêntica à SG EMB BPM CALOTA
PELVICA 5s 6s 7s 12s
do FSH, LH e TSH e por isso pode resultar em
TRANSVAGINAL 4s 5s 6s 11s
falsos positivos, já a beta específica do hCG!
RAIO X
ALTERAÇÕES MAMARIAS
Pode ser utilizado para detectar gravidez.
➢ Hipertrofia mamária
➢ Tubérculos de Montgomery:
MUDANÇA DO ÚTERO
glândulas sebáceas hipertrofiadas,
➢ Cresce tamanho, volume e capacidade;
proteção, produção secreção que
Lateralização para a direita (rotação do
lubrifica a mama.
cólon)
O Tubérculos de Morgagni estão presentes
Por isso a mulher maior potencial de
em mulheres que não estão grávidas!
desenvolver hidronefrose a direita
➢ Rede venosa de Haller:
➢ O aumento da progesterona promove uma
aumento da vascularização
vasodilatação da musculatura lisa do útero.
da mama.
➢ Sinal de Hunter: presença de uma aréola
ALTERAÇÕES DERMATOLÓGICAS
acessória.
➢ Melasma ou Cloasma;
➢ Colostro: um líquido cremoso, branco a
➢ Estrias;
amarelado, que precede o leite, pode ser
➢ Telangiectasias: veias da camada dérmica;
secretado pelas papilas mamárias no último
➢ Linha Nigra: escurecimento da linha Alba;
trimestre de gravidez e durante episódios
➢ Sinal de Halban: surgimento de lanugem
iniciais da amamentação. Não é o leite
(pelos finos) próximo a inserção dos cabelos.
materno (aparece apenas no 3º dia do
nascimento).
SISTEMA CARDIOVASCULAR
ALTERAÇÕES DA GENITÁLIA ALTERAÇÕES CIRCULATÓRIAS SISTÉMICAS
À medida que o útero vai aumentando de
➢ Sinal de Jacquemier-Kluge: Mucosa vaginal e
volume vai empurrar o diafragma para cima,
vulvar arroxeadas por estímulo hormonal;
esse movimento faz com que o tórax da
➢ Sinal de Osiander: percepção dos batimentos
mulher gravida fique mais horizontalizado, o
da artéria uterina no fundo do saco.
coração se lateraliza para o lado esquerdo,
➢ Nobile-Budin: preenchimento
podendo apresentar sopro sistólico na
do útero gravídico ao toque do
gravida.
fundo de saco vaginal;
➢ Sinal de Piskacek: Implantação do
▪ Aumento Volume plasmático (até 50%);
embrião em uma porção levando a
Demanda metabólica, posição supina,
assimetria do útero uma vez que
proteção em caso de sangramento
essa região aumenta de volume.
relacionado ao parto;
➢ Sinal de Holzapfel: rugosidade do peritônio
▪ Aumento do débito cardíaco;
visceral do útero.
▪ Aumento do débito sistólico;
➢ Sinal de Hegar: sinal da dobradiça,
▪ Aumento da frequência cardíaca;
amolecimento do istmo uterino.
▪ Diminuição da resistência vascular periférica;
Placenta se prepara para perfusão
▪ Diminuição da Pressão Sistólica: 5-10mmHg;
diastólica 10-15mmHg. (18-20s)
 Mecanismo de Frank-Starling:
Capacidade do coração de se adaptar a
variações do volume sanguíneo.
RETORNO VENOSO
Preguiçoso, dormência e varizes nas pernas.
Colocar as pernas para cima!
SISTEMANA URINÁRIO
ALTERAÇÕES RENAIS
▪ Vasodilatação da artéria renal;
▪ Aumento do Fluxo Renal (50%);
▪ Aumento Taxa de filtração glomerular (50%);
Permiti o que não era para passar – pode
apresentar glicosuria.
▪ Diminuição da Ureia e Creatinina;
▪ Aumento do tamanho renal (1,5cm);
▪ Diminuição da Capacidade Vesical
(Polaciuria);
▪ Diminuição da Motilidade Uretral.
- Dilatação pielocalical;
- Estase Urinária;
- Predisposição a ITU.
Glomérulo Renal filtra mais, portanto: vai
haver um aumento de ureia, cálcio, glicose,
creatinina, ácido úrico, se depletan mais na
urina, não assim os séricos que estão
diminuídos.
ALDOSTERONA X PROGESTERONA
A progesterona tridimensionalmente é igual a
aldosterona se ligando ao mesmo sítio ativo.
Antagonista!!
Pode ter perca de urina e choque!!
▪ Aumento da Renina
▪ Aumento da Angiotensina
▪ Hiperaldosteronismo secundário
Aumenta a reabsorção de sódio –
mecanismo protetor!
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
▪ Anemia dilucional;
▪ Queda de plaquetas;
▪ Leucocitose (até 15 mil);
▪ Linfopenia.
SÉRIE VERMELHA
▪ Aumento da eritropoiese materna (30%)
▪ Hemodiluição
A gente viu que o volume plasmático
aumentou 50%, mas a eritropoiese não
aumenta 50% só aumenta 30%, então os
glóbulos vermelhos estão em desvantagens
em relação ao volume total sofrendo uma
hemodiluição – Anemia Dilucional!
▪ Redução do ferro sérico
▪ Aumento da capacidade de captação da
transferrina
▪ Hemoglobina igual ou maior que 11 g/Dl
ALTERAÇÕES DA COAGULAÇÃO
▪ Aumento do Fibrinogênio
▪ Queda dos fatores XI e XIII
▪ Inibição da Fribrinólise
▪ Estado de Hipercoagulabilidade
Maior probabilidade de desenvolver eventos
tromboembólicos – trombose venosa
profunda.
ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS
▪ Bronquiodilatação
▪ Epistaxe (sangramento nasal)
▪ Aumento da Frequência Respiratória
▪ Diminuição do Volume residual funcional
▪ Aumento do Volume Corrente
▪ Aumento da Captação de Oxigênio
▪ Aumento do Consumo de Oxigênio
▪ Pa O2 normal
▪ Relaxamento ligamentar
▪ Aumento do ângulo subcostal
▪ Expansão da circunferência tórax
▪ Complacência diminuída
▪ Aumento do trabalho respiratório
▪ Aumento do volume corrente
▪ Hiperventilação fisiológica da gravidez
GASOMETRIA
▪ Hiperventilação com queda da PaCO2
▪ Alcalose respiratória compensada
▪ Aumento da excreção de bicarbonato
▪ pH= a 7,35-7,45
ALTERAÇÕES DIGESTIVAS
▪ Periodontite
▪ Retardo do esvaziamento gástrico
▪ Pirose
▪ Constipação
▪ Predisposição a colestase
▪ Aumento da fosfatasa alcalina
▪ Aumento de apetite.
▪ Aversão a alimentos.
▪ Picamalácia: vontade de comer coisas
estranhas como: terra, amido, gelo, carvão
vegetal, etc.
▪ Desejos de ingerir alimentos específicos
(HGC).
▪ Constipação (Valores elevados de
progesterona).
 GLÂNDULAS
TIREOIDE (Aumento de Volume)
▪ Aumento do T3 e T4;
▪ Aumento da TBG;
▪ T3 e T4 livres normais;
▪ TSH normal;
▪ Cognição (3º trimestre);
▪ Sonolência (progesterona, 1º trimestre).
OUTRAS GLÂNDULAS
▪ FSH e LH muitos baixos;
▪ Insulina aumenta;
▪ Cortisol total e livre aumentam;
▪ TGD aumenta;
▪ Prolactina aumenta.
METABOLISMO
▪ HLP- resistência periférica a insulina -> 50%;
▪ Ácidos graxos;
▪ A placenta produz hormônios esteroideos
anabolizantes hiperglicemiantes, produzidos
no sincíciotrofoblasto.
▪ Para que a paciente se mantenha eu
glicêmica, tem que ter reserva pancreática
para aumentar a produção de insulina, do
contrário produz hiperglicemia pós-prandial.
Isso foi falado lá em cima
MUDANÇA DE POSTURA E DEAMBULAÇÃO
▪ O centro da gravidade se altera (segundo
trimestre), transfere o peso da parte inferior
das costas (coluna lombar) para quadris,
pernas e pés.
▪ Marcha anserina.
QUADRO ENVIADO PELO PROFESSOR
SISTEMA RESPIRÁTORIO
Aumento:
➢ Frequência Respiratória;
➢ Consumo de Oxigênio (20%);
➢ pO2 arterial;
➢ Ventilação minuto;
➢ Ângulo laríngeo + Edema faríngeo;
➢ Edema de vias aéreas.
Diminuição
➢ Capacidade residual funcional (25%);
➢ pCO2 arterial;
➢ Bicarbonato Sérico.
Repercussão
✓ Dispneia Fisiológica;
✓ Congestão Nasal;
✓ Alcalose respiratória compensada;
✓ Dificuldade na Intubação;
✓ Alterações na Gasometria.
SISTEMA URINÁRIO
Aumento:
➢ Taxa de Filtração Glomerular (redução da
ureia e creatinina plasmática);
➢ Reabsorção de Sódio (ação da aldosterona);
➢ Diâmetro do ureter e da pelve.
Diminuição:
➢ Tônus Vesical
Repercussão:
✓ Glisosúria fisiológica;
✓ Aumento na incidência de infecções do trato
urinário;
✓ Aumento da frequência urinária;
✓ Incontinência.
SISTEMA HEMATOLÓGICO
Aumento:
➢ Volume plasmático (40% a 50%);
➢ Volume eritrocitário (20% a 30%);
➢ Leucocitose relativa;
➢ Agente pró-coagulantes;
➢ Fibrinogênio (50%);
➢ Fatores de Coagulação VII, VIII, IX, X e fator de
Von Willebrand.
Diminuição:
➢ Viscosidade sanguínea;
➢ Hematócrito (30%);
➢ Quimiotaxia e aderência dos leucócitos;
➢ Sistema fibrinolítico.
Repercussão:
✓ Hemodiluição (Anemia dilucional);
✓ Melhora no quadro clínico de algumas
doenças auto-imunes
✓ Aumento na incidência de fenômenos
tromboembólicos
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Aumento:
➢ Débito Cardíaco (40%);
➢ Frequência Cardíaca (15 a 20bpm);
Diminuição:
➢ Pressão Sanguínea (10 a 15mmHg);
➢ Pressão Sanguínea Supina;
➢ Resistência Vascular sistêmica;
➢ Retorno Venoso;
➢ Pressão Coloidosmótica (Edema Intersticial);
➢ Pressão Capilar Pulmonar (Edema Pulmonar).
Repercussões:
✓ Arritmias;
✓ Síndrome da hipotensão supina;
✓ Sopros Cardíacos;
✓ Maior probabilidade de Congestão
Pulmonar.
SISTEMA GASTROINTESTINAL
Aumento:
➢ Fosfatase alcalina;
➢ Saturação de colesterol;
➢ Vascularização Gengival;
Diminuição:
➢ Peristaltismo intestinal;
➢ Esvaziamento gástrico;
➢ Tônus enfinctergastroesofágico;
➢ Contração da Vesícula Biliar.
Repercussões:
✓ Constipação Intestinal;
✓ Aumento na Litíase Biliar;
✓ Varizes Hemorroidárias;
✓ Sangramento Gengival.
Diabetes Gestacional
➢ Intolerância aos carboidratos (glicose), de
graus variados, diagnosticada pela primeira
vez durante a gestação;
➢ Podendo ou não persistir após o parto.
DIAGNOSTICADA DURANTE A GRAVIDEZ
1. Diabetes pregresso desconhecido (overt
diabetes); também chamada de diabetes
prévia.
2. Diabetes mellitus gestacional.
DIABETES PREGRESSO E DESCONHECIDO
Pacientes que apresentarem na 1ª consulta
de pré-natal um dos seguintes critérios:
▪ Glicemia em jejum ≥ 126mg/dL
▪ Hemoglobina glicada ≥ 6,5%
▪ Glicemia ocasional ≥ 200mg/dL
qualquer horário sem jejum
HEMOGLOBINA GLICADA
➢ Remete aos últimos 3 meses.
Temos a hemácia;
A Hemoglobina que é uma proteína que está
na hemácia, responsável pelo transporte do
oxigênio.
E a glicose que vai servir como fonte de
energia para a célula. Quanto maior a
quantidade de glicose acoplada na
hemoglobina maior a glicemia dessa
paciente.
➢ O tempo de vida da hemácia é de 3 meses,
quando dosada a hemoglobina glicada a
gente possui a avaliação desses 3 meses.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
➢ Glicemia de jejum na 1ª consulta entre 92 e
125 mg/dL;
➢ Teste de tolerância oral à glicose de 75g;
PREVALÊNCIA
▪ 1 a 17,8% de todas as gestações;
▪ É influenciada pela distribuição étnica e racial
das populações e pelo método escolhido
para rastreamento e diagnóstico;
▪ Aumento gradativo da prevalência da
doença:
- Aumento da média de idade;
- Frequência de obesidade nas gestantes.
FATORES DE RISCO
▪ Idade materna ≥ 25 anos;
▪ Sobrepeso materno e/ou ganho excessivo de
peso;
▪ Antecedente familiar de primeiro grau de
Diabetes mellitus;
▪ Diabetes mellitus gestacional em gravidez
prévia;
▪ Intolerância à glicose anterior à gravidez;
▪ Antecedente de macrossomia fetal e/ou feto
grande para a idade gestacional;
▪ Hipertensão arterial;
▪ Uso de corticosteróide – hormônios que
provocam resistência a insulina.
FISIOPATOLOGIA
Podemos pensar que a insulina é uma
chavinha que vai abrir a porta da célula para
a glicose entrar. Mas para ela fazer isso eu
tenho que ter um receptor compatível com a
insulina na célula para ela se ligar e abri o
canal para a glicose. Se a glicose não
consegui entrar ficará em excesso no sangue.
Hiperglicemia -> diabetes.
Durante a gestação vamos produzir 3
hormônios que são produzidos pela placenta:
lactogênio placentário, cortisol e o hormônio
de crescimento, promovendo resistência a
insulina, aumentando de acordo com o
tempo de gestação, quanto maior a idade
gestacional, maior a resistência a insulina.
Desse modo, com a produção desses
hormônios o receptor da insulina não irá
reconhecer ela, não irá encaixar e irá ter o
excesso de insulina e glicose.
➢ A gestação cursa com aumento da
resistência periférica à insulina;
➢ Aumento da produção de insulina pelas
células beta do pâncreas;
➢ Quando a produção de insulina no pâncreas
não é o suficiente para vencer o aumento da
 resistência à insulina ocorre o Diabetes A presença de um valor igual ou superior ao
mellitus gestacional; estabelecido permite definir o diagnóstico de
▪ Metabolismo normal; Diabetes Mellitus Gestacional
▪ Resistência à insulina;
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
INVESTIGAÇÃO DO DIABETES NA GRAVIDEZ ➢ Encaminhadas ao pré-natal especializado no
Glicemia em jejum na 1ª consulta de pré- final do segundo ou início do terceiro
natal trimestre;
▪ Valores ≥ 126mg/dL permite o diagnóstico de ➢ Verificar a associação com outras doenças,
Diabetes mellitus pré-gestacional; como síndromes hipertensivas e avaliar as
▪ Valores entre 92 e 125mg/dL permitem o repercussões fetais consequentes à
diagnóstico de DM gestacional;
intercorrência obstétrica;
▪ Valores < 92mg/dL são considerados normais.
➢ Risco aumentado de bacteriúria
TESTE DE TOLERÂNCIA ORAL À GLICOSE assintomática;
➢ 75g de glicose anidra diluídos em 100 a 200ml - Não tem sintomas, mas tem colonização por
de água; bactéria faz o tratamento, único caso.
➢ Medidas da glicemia em jejum, 1h e 2h após ➢ Ultrassonografia obstétrica para avaliar o
a ingestão da glicose; crescimento fetal – Frequência mensal;
➢ Deve ser realizado entre 24-28 sem naquelas ➢ Intervalo entre consultas variando entre 7 a 14
pacientes que não tiveram o diagnóstico de dias – controle da glicemia;
Diabetes Mellitus confirmado; ➢ Atenção ao maior risco de pré-eclâmpsia e
➢ Reconhecido mundialmente como o teste de bacteriúria assintomática.
escolha para o diagnóstico do DM
gestacional. TRATAMENTO
➢ Visa o controle glicêmico estrito;
ESTUDO HAPO
➢ Diminuir as complicações maternas e fetais;
➢ Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
➢ Atenção: mesmo com excelente controle
outcome
dietético, lembrar que a resistência à insulina
➢ Estudo prospectivo, observacional, 25 mil
gestantes; irá aumentar durante a gestação, portanto
➢ Valores de glicemia no TTOG se associavam sua necessidade de insulina será maior.
aos resultados adversos maternos e
neonatais; DIETA
➢ Preditores do peso do RN acima do percentil ▪ A educação dietética é, muitas vezes,
90, hipoglicemia neonatal e percentual de tratamento suficiente para o controle
gordura corporal no RN. glicêmico;
▪ Objetiva atingir a normoglicemia, evitar a
Consenso da Internacional Association of cetose, promover ganho adequado de peso
Diabetes and Pregnancy Study Groups e contribuir para o desenvolvimento e bem-
➢ Valores referentes a 1,75DP da média de
estar fetal;
glicemia obtida no estudo HAPO para
▪ Durante a gestação aumento da
determinar os pontos de corte do TTGO de
75g; necessidade calórica diária de cerca de 300
➢ 1 ou mais valores ≥ aos valores de referência Kcal/dia;
permitem definir o diagnóstico de Diabetes ▪ 1800- 2200 Kcal/dia;
Mellitus Gestacional. ▪ 40 a 50% de carboidratos;
▪ 30 a 35% de lípides;
JEJUM ≥ 92 mg/dL ▪ 15 a 20% de proteínas;
1 hora ≥ 180 mg/dL ▪ Fracionada em 6 refeições;
2 horas ≥ 153 mg/dL ▪ A participação do nutricionista é essencial
Tabela 1- Valores de TTOG 75g para o diagnóstico de Diabetes
Mellitus Gestacional segundo o Internacional Association of
para a elaboração e flexibilização da dieta;
Diabetes and Pregnancy Groups ▪ Conhecimento da realidade social;
▪ Adoçantes: sucralose, aspartame ou estévia.
 Faz a dieta e não abandona, tem que fazer o
acompanhamento e o controle. Dextro
capilar para controle 4 vezes ao dia até o
bebê nascer. Tem que estar 75% normal.
75% Adequado – manter dieta
50% adequado e 50% alterado - manter dieta
e prescrever tratamento
MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA
➢ Forma ideal: glicemia capilar (dextro)
realizado pela própria paciente;
➢ DM gestacional em uso de insulina: 7 vezes ao
dia (perfil glicêmico completo);
➢ Sem uso de insulina: 4 vezes ao dia (perfil
glicêmico simplificado).

EXERCÍCIOS FÍSICOS CONTROLE GLICÊMICO

▪ Podem promover melhor controle glicêmico;
▪ Pacientes que praticavam atividade física HORÁRIO DE LIMITE LIMITE
previamente à gestação manter; COLETA INFERIOR SUPERIOR
▪ Pacientes que não praticavam podem obter JEJUM 70 mg/dL 95 mg/dL
PÓS-PRANDIAIS 140
benefícios; 70 mg/dL
(1h) mg/dL
▪ A realização de atividades físicas diminui a
PRÉ-PRANDIAIS E 100
intolerância à glicose; 70 mg/dL
MADRUGADA mg/dL
▪ Podendo reduzir a necessidade de insulina. Tabela 2 - valores recomendados nos diferentes momentos do
dia

INSULINOTERAPIA Objetivo: atingir o mínimo de 70% dos valores

▪ A insulina exógena é a terapêutica
medicamentosa de escolha no tratamento
do Diabetes durante a gestação;
▪ Indicada quando a dieta não é suficiente
para obter o controle metabólico adequado;
1ª OPÇÃO DIETA!!
▪ Quanto ao tempo de ação, são classificadas
como intermediárias (NPH) ou rápidas
(regular);
▪ Esquemas terapêuticos que associam o uso
de insulinas intermediárias com as de ação
rápida são os mais fisiológicos;
▪ Frequentemente, consegue-se controle
glicêmico com a Insulina de ação
intermediária (NPH) fracionada em 3 (jejum,
almoço e às 22 horas);
▪ A dose será calculada de acordo com o peso
materno;
▪ 0,5U/Kg/dia – metade da dose diária pela
manhã e a outra metade dividida no almoço
e antes de deitar-se;
▪ Caso necessário, a insulina regular será
introduzida antes das refeições;
▪ O controle glicêmico com a utilização da
insulina que antes era 4 passar a ser 7 no dia.
HIPOGLICEMIANTES ORAIS
▪ Glibenclamida;
▪ Metformina.
Inicia sempre com insulina que é fisiológico!
dentro da normalidade
AVALIAÇÃO FETAL
➢ Recomenda-se a ultrassonografia seriada
(mensal) para avaliação do crescimento
fetal;
➢ A presença de macrossomia e de suas
complicações relaciona-se com o controle
glicêmico;
➢ Controle da movimentação fetal; (28
semanas – medir a quantidade de
movimentos, 1 hora após as refeições 6 ou
mais movimentos);
➢ Realizar o controle do perfil biofísico fetal
semanalmente (incluir a cardiotocografia em
casos de mau controle glicêmico ou outras
doenças associadas).
Não disponível pelo SUS.
MOMENTO E TIPO DE PARTO
➢ Paciente com bom controle metabólico, sem
repercussões fetais evolução da gravidez até
40 semanas;
➢ Condições que podem antecipar o parto:
nefropatia diabética, retinopatia proliferativa,
macrossomia fetal, dificuldade no controle
metabólico, associação com formas graves
de hipertensão arterial, restrição do
crescimento fetal e sinais de sofrimento fetal;
➢ Mesmo nestas situações, raramente é
necessária a antecipação do parto para
antes de 37 sem;
 Ex.: Bebê com 30 semanas, em sofrimento,
líquido diminuindo, está mexendo pouco.
Não tem por que esperar.
Por que que mexer pouco é sinal de
sofrimento?
Quando o bebê está sofrendo tem uma
compensação dos vasos, tendem a mandar
menos oxigênio para órgãos que não são
nobres e aumenta a vascularização de
órgãos nobres (cérebro, coração), o tônus
muscular vai estar bem diminuído, mexer
pouco.
➢ A via de parto será determinada pelas
condições obstétricas;
Não é porque a paciente tem diabetes que é
cessaria, observa as condições da mãe e do
bebê.
➢ A via vaginal é preferencial, exceto quando
existirem contraindicações, como peso fetal
> 4000g.

PUERPÉRIO
➢ As pacientes com DMG devem retornar à
dieta para não diabéticos;
➢ Suspender a insulina e os controles glicêmicos;
➢ Após 6 semanas o TTOG deve ser realizado;
➢ Após 5 anos: 50% das pacientes são
diagnosticadas com Diabetes mellitus.
RISCO AUMENTANDO, orientar!!

COMPLICAÇÕES PERINATAIS
➢ Maiores morbidade e mortalidade perinatais;
➢ Macrossomia, hipoglicemia, policitemia,
hipocalcemia;
➢ Hipótese de Pedersen: intra-útero.

Hiperglicemia materna
➢ Ao nascer: aporte glicêmico é interrompido
Corta o cordão
➢ O aumento da insulina:
▪ Hipoglicemia neonatal;
▪ Aceleração do crescimento fetal
macrossomia;
- Insulina hormônio catabolizante
▪ Síndrome do desconforto respiratório.
- O excesso de insulina atrasa a produção do
surfactante responsável pela maturação
pulmonar!