GASTROENTEROLOGIA Prof.

Élio Castro | Hemorragia digestiva alta não varicosa 2

APRESENTAÇÃO

PROF. ÉLIO
CASTRO
Olá, Estrategista! Hemorragia digestiva é o tema mais
cobrado de gastroenterologia nas provas de Residência Médica,
tanto nas provas de cirurgia quanto de clínica médica. Em nosso
sistema de questões, são mais de 500 a esse respeito, das quais
quase 38,5% são sobre HDA não varicosa, que é o assunto des-
ta revisão. Aqui, serão resumidos os aspectos fundamentais para
acertar as questões sobre o tema. Reforço que existe um livro e
um resumo dedicados exclusivamente à hemorragia digestiva
alta por varizes. Não deixe de ler também esse material, certo?
Então, vamos em frente!

/estrategiamed Estratégia MED

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Estratégia
MED
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MED

SUMÁRIO

1.0 DEFINIÇÃO E PRINCIPAIS ETIOLOGIAS 4

1.1 DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA (DUP) 5

1.2 SÍNDROME DE MALLORY-WEISS 7

1.3 LESÃO DE DIEULAFOY 7

1.4 ÚLCERAS DE ESTRESSE 8

1.5 HEMOBILIA 8

2.0 O MANEJO DA HDA NÃO VARICOSA 8

3.0 LISTA DE QUESTÕES 13
4.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 14

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CAPÍTULO

1.0 DEFINIÇÃO E PRINCIPAIS ETIOLOGIAS

Definimos hemorragia digestiva alta como todo sangramento digestivo

originado acima do ângulo de Treitz, um ligamento que separa o duodeno do jejuno
(junção duodenojejunal). Veja na ilustração ao lado.
HDA corresponde a 80% das causas de sangramento digestivo, sendo muito
mais comum do que HDB e potencialmente bem mais grave.
A tabela abaixo reúne as principais causas de HDA:

VARICOSA 15% Sangramento de varizes esofágicas ou gástricas

Doença ulcerosa péptica (75%)

Síndrome de Mallory-Weiss (7%)

NÃO VARICOSA 85% Esofagites (4%) Gastrites e duodenites (4%)

Vasculares (Dieulafoy, Malformações arteriovenosas) (6-7%)

Câncer (3%)

Dividimos em varicosa e não varicosa porque há diferenças
importantes na conduta desses dois tipos de hemorragia. Por isso,
é importante reconhecer quando um sangramento é suspeito de
ser varicoso, pois esse diagnóstico muda bastante o manejo clínico
desde o início.
Você deve suspeitar de HDA varicosa se o paciente
apresentar estigmas de cirrose hepática (icterícia, ascite,
esplenomegalia, ginecomastia, telangiectasias, circulação colateral
visível, plaquetopenia, aumento de bilirrubinas ou albumina baixa)
ou nos casos suspeitos de trombose segmentar da veia porta ou
veia esplênica (pancreatite aguda complicada com coleções ou
câncer de pâncreas).
Se o paciente da questão não tiver qualquer evidência de
hipertensão portal, você deve considerar que se trata da HDA
não varicosa, tendo a doença ulcerosa péptica como principal
etiologia. O quadro abaixo resume as principais condições para
pensar em etiologias específicas de HDA não varicosa. Veja:

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1. A questão não deu qualquer informação sobre a etiologia? DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA.
2. Usou recentemente AAS/AINES? DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA.
3. Dor epigástrica recorrente? DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA.
4. Hematêmese após vômitos sucessivos? SÍNDROME DE MALLORY-WEISS.
5. Sangramento maciço, com coágulos na pequena curvatura do corpo? LESÃO DE DIEULAFOY.
6. Dor abdominal e icterícia, com trauma ou manipulação das vias biliares? HEMOBILIA.
7. Paciente crítico, VM prolongada, trauma do SNC ou grande queimado? ÚLCERA DE ESTRESSE.
8. Tem mais de 50 anos e emagrecimento importante? CONSIDERAR NEOPLASIA.

Revisarei agora os aspectos mais importantes das principais etiologias:

1.1 DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA (DUP)

DUP é a principal causa de HDA não varicosa, ao mesmo tempo em que o sangramento é sua principal complicação (até 25% a 30%
das úlceras podem sangrar em sua história natural). A infecção crônica pelo Helicobacter pylori é responsável por mais de 90% das úlceras
duodenais e até 70% das úlceras gástricas, tendo como segunda causa o uso de anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs).

Os pacientes com risco mais elevado de sangrar por

DUP são os idosos (> 60 anos), com múltiplas comorbidades
(especialmente HAS, DM e insuficiência renal), que usam
AINEs em combinação com antiagregantes plaquetários,
anticoagulantes ou corticoides. A combinação entre infecção
pelo H. pylori e uso de AINE no mesmo paciente também
aumenta o risco de sangramento, inclusive em pacientes
jovens.
Agora, uma questão clássica de prova: qual é o local
mais comum de sangramento volumoso por úlcera péptica?
A resposta é a parede posterior do bulbo duodenal, pois é o
trajeto da calibrosa artéria gastroduodenal, que você vê na
figura ao lado. Essa artéria pode sangrar maciçamente, fazendo
com que o paciente tenha hematoquezia/enterorragia com
grande instabilidade hemodinâmica. Fonte: Shutterstock.

Por isso, toda hemorragia digestiva baixa com instabilidade hemodinâmica deve ser investigada inicialmente com EDA para descartar
o sangramento alto, o que pode acontecer em até 15% dos casos.
A úlcera hemorrágica deve ser classificada endoscopicamente através da classificação de Forrest, que definirá o risco de ressangramento
da lesão a partir de seu aspecto endoscópico (estigma de alto risco). É fundamental que você decore essa classificação, pois ela cai em quase
metade das questões sobre HDA, inclusive com imagens! Dê uma olhada:

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Agora, veja esta tabela SUPER IMPORTANTE, que mostra as taxas de ressangramento de cada estigma endoscópico e a necessidade
de tratamento endoscópico:

Classificação endoscópica de Forrest para HAD por úlcera péptica

Risco de
Classe Estigma Hemostasia endoscópica necessária?
ressangrar

Ia PULSÁTIL Até 90% Sim

FORREST I
Ib BABAÇÃO (LENÇOL) 20% a 25% Sim

IIa VASO VISÍVEL 43% a 50% Sim

FORREST II IIb COÁGULO 20% a 30% Quase sempre

IIc HEMATINA < 10% Não

FORREST III FUNDO LIMPO < 5% Não

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1.2 SÍNDROME DE MALLORY-WEISS

Essa síndrome é caracterizada por sangramento após um

quadro de vômitos de repetição. O esforço dos vômitos provoca
laceração no esôfago distal (próximo à junção esofagogástrica,
como você vê na ilustração ao lado), rompendo vasos da
submucosa e provocando sangramento agudo. Acontece
principalmente em etilistas, grávidas com hiperêmese gravídica,
usuários de drogas ou qualquer outra causa de vômitos
incoercíveis.
O sangramento, mesmo quando abundante, costuma ser
autolimitado, devendo ser tratado apenas com suporte clínico,
IBP e procinéticos. Só há indicação de tratamento endoscópico
no caso de a EDA revelar sangramento ativo durante o exame.

Fonte: adaptado de Shutterstock.

1.3 LESÃO DE DIEULAFOY

Essa é uma causa infrequente de HDA, mas bastante

lembrada nas provas. A lesão é uma arteríola aberrante,
patologicamente dilatada, que pode surgir na submucosa e
sangrar espontaneamente sem um fator desencadeador bem
definido. O local mais comum é a pequena curvatura do corpo
gástrico (mais de 60% dos casos), mas pode ocorrer em qualquer
local do trato digestivo. Os principais afetados são homens, acima
dos 50 anos, com múltiplas comorbidades e que fizeram uso de
AINEs. O sangramento pode ser vultuoso e o melhor tratamento
é endoscópico, através da escleroterapia ou aplicação de
hemoclipes.

Fonte: adaptado de Shutterstock.

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1.4 ÚLCERAS DE ESTRESSE

Gastrite ou úlcera de estresse faz parte de uma entidade
maior, chamada de lesão aguda de mucosa gástrica (LAMG).
Isso ocorre em pacientes que tiveram rápida evolução para um
estado crítico, como politraumatizados, grandes queimados,
trauma do SNC, com instabilidade hemodinâmica e necessidade
de ventilação mecânica prolongada. As lesões têm caráter agudo
na mucosa gástrica e, quando esses pacientes ficam mais de 48
horas na ventilação mecânica e/ou desenvolvem discrasias, o risco
de sangramento torna-se elevado, indicando a necessidade de
profilaxia do sangramento (inibidor da bomba de prótons).

1.5 HEMOBILIA

Hemobilia é o sangramento proveniente das vias biliares.

Isso acontece normalmente em consequência de procedimentos Bilirrubina
que manipulam o fígado, ou vias biliares (punção ou biópsia
hepática, CPRE) ou trauma penetrante do abdome. Os sintomas
são dor abdominal, icterícia e hemorragia digestiva, que
Tríade de SAN.D.BLOM Mucosas
caracterizam a chamada tríade de Sandblom (memorize com o
esquema ao lado).
O tratamento normalmente é expectante, porém, se
Olhos
houver febre ou obstrução das vias biliares por coágulos,
é recomendável lavá-las e desobstruí-las, o que pode ser
feito pela CPRE. No caso de trauma hepático, sangramentos SANgramento
parenquimatosos podem necessitar de tratamento cirúrgico ou Dor abdominal (QSD)
arteriografia com embolização do vaso. Icterícia

CAPÍTULO

2.0 O MANEJO DA HDA NÃO VARICOSA

Como é feito o manejo da HDA não varicosa? Quais são as etapas essenciais da abordagem desses pacientes que costumam cair nas
provas? Esse é um assunto bastante cobrado e você deve dominá-lo! Para facilitar a memorização, o manejo clínico será conduzido conforme
sete perguntas:

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MANEJO DA HDA NÃO VARICOSA EM 7 PERGUNTAS

1. HÁ SINAIS DE HIPOVOLEMIA/INSTABILIDADE HEMODINÂMICA?

Em toda e qualquer hemorragia digestiva, a causa imediata de morbimortalidade é o choque circulatório, por isso conduta imediata
frente a esses pacientes deve ser avaliação do estado volêmico e a manutenção das vias aéreas pérvias. Os principais sinais de
instabilidade hemodinâmica por hipovolemia são:

• PA sistólica < 100 mmHg, FC > 100 bpm e hipotensão postural (redução da PAS em, pelo menos, 20 mmHg ao sair da
posição deitada para ortostática).
• Rebaixamento do nível de consciência previamente ou durante o atendimento: lipotimia, síncope, torpor. Se há
rebaixamento de sensório associado à hematêmese intermitente, considerar intubação orotraqueal para proteção
das vias aéreas.
• Arritmia, dispneia e dor torácica também são sinais de instabilidade hemodinâmica, podendo ser complicações
cardiorrespiratórias pela hipovolemia grave.

2. QUAL É A ETIOLOGIA MAIS PROVÁVEL?

Após a estabilização hemodinâmica, comece a pensar na etiologia mais provável, pois isso afetará sua conduta no passo seguinte,
que é a escolha da terapia medicamentosa. A principal causa de HDA é a doença ulcerosa péptica, por isso, considere essa etiologia
como a mais provável a não ser que a questão o forneça elementos para pensar em outras causas. Esses elementos são os seguintes:

• Uso de anti-inflamatórios não esteroides.

• História de vômitos recorrentes seguidos por hematêmese: considerar Mallory-Weiss.
• Presença de estigmas de cirrose hepática (ascite, esplenomegalia, icterícia, telangiectasias, ginecomastia, rarefação
de pelos, circulação colateral visível, plaquetopenia): considerar sangramento por ruptura de varizes.
• Paciente crítico, internado no CTI em ventilação mecânica, inclusive grandes queimados ou com trauma do sistema
nervoso central: considerar úlceras de estresse (LAMG).
• Idoso com emagrecimento, plenitude, tabagismo ou disfagia: considerar neoplasia.
• Manipulação das vias biliares ou trauma penetrante abdominal com tríade de Sandblom (sangramento, icterícia e dor
abdominal): considerar hemobilia.

3. QUAL É A TERAPIA MEDICAMENTOSA INDICADA NESSE CASO?

Em todos os casos de hemorragia digestiva alta, há indicação para administração venosa dos inibidores da bomba de prótons (IBP),
pois essas medicações ajudam a estabilizar o coágulo e reduzir a recorrência da hemostasia. Mesmo nos casos em que se suspeita
de hemorragia varicosa, inicialmente deve-se manter o IBP até que seja feita a endoscopia para confirmar o diagnóstico.
Falando em hemorragia digestiva varicosa, a terapia farmacológica é bem diferente, sendo direcionada à redução da hipertensão
portal (com um vasoconstrictor esplênico, como a terlipressina) e à profilaxia da peritonite bacteriana espontânea (ceftriaxona ou
quinolona). Mas, esse tema será estudado em detalhes em outro material!
Se a questão sugerir lesão de Mallory-Weiss, deve-se associar um antiemético e procinético para o efetivo controle dos vômitos.

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4. HÁ INDICAÇÃO PARA TRANSFUSÃO DE HEMODERIVADOS?

Se o paciente chega ao hospital com hemorragia ativa e instabilidade hemodinâmica grave, além da reposição de cristaloides, você
pode considerar hemotransfusão mesmo antes de avaliar os exames complementares iniciais. Nas demais situações, idealmente
deve ser seguido o “A-B-C” da hemotransfusão, veja:

A) ALTO risco cardiovascular: transfundir com Hb abaixo de 9 g/dL.

B) BAIXO risco cardiovascular: transfundir com Hb abaixo de 8 g/dL.
C) CIRRÓTICOS: transfundir com Hb abaixo de 7 g/dL.

5. QUAL É O RISCO DE MORBIMORTALIDADE DO PACIENTE?

Para avaliar o risco de mortalidade do paciente, são usados os escores de Rockall ou Glasgow-Blatchford, que caem muito pouco
nas provas, por isso você não precisa decorar a pontuação de cada parâmetro.
Mas, é importante saber a composição desses escores. Por exemplo, o Rockall utiliza tanto parâmetros clínicos quanto os achados
endoscópicos em sua composição, enquanto o Glasgow-Blatchford só precisa dos achados clínicos e alguns exames laboratoriais.
Também é importante que você saiba quais são os principais parâmetros de mal prognóstico utilizados nesses escores, que definem
os casos de pior prognóstico e exigem internação hospitalar, bem como endoscopia precoce. Estão listados abaixo:

• Idade acima de 60 anos.

• Sinais de hipovolemia: PA sistólica < 100 mmHg e FC > 100 bpm.
• Comorbidades (doença coronariana, ICC, insuficiência renal ou hepática, câncer).
• Síncope ou Melena.
• Estigmas de alto risco na endoscopia (exclusivamente no escore de Rockall).

6. QUE MÉTODO LOCALIZA E TRATA A FONTE DO SANGRAMENTO?

A endoscopia digestiva alta é capaz de localizar e tratar a fonte do sangramento, devendo ser realizada em até 24 horas da
admissão. Mas, atenção: pacientes com instabilidade persistente (apesar da reposição volêmica), hematêmese intra-hospitalar
ou contraindicação para suspensão de anticoagulantes, devem ser submetidos à EDA precoce antes das primeiras 12 horas.
Há três métodos de tratamento endoscópico: esclerose (injeção de adrenalina), cauterização (hemostasia térmica) e aplicação de
hemoclipes (hemostasia mecânica).
Os pacientes com lesões de alto risco (Forest IA, IB, IIA e IIB, bem como lesões de Dieulafoy) devem ser tratados pela combinação
de dois desses métodos (terapia dupla). É preciso evitar um método único (monoterapia), pois tem mais risco de recidiva.

7. QUAIS SÃO AS OPÇÕES DE RESGATE EM CASO DE RECORRÊNCIA?

Pacientes refratários ao tratamento endoscópico ou que apresentaram ressangramento com instabilidade precocemente (nas
primeiras 48 horas), são candidatos à terapia de resgate: ARTERIOGRAFIA SELETIVA COM EMBOLIZAÇÃO DO VASO ou CIRURGIA.
Se o paciente é de alto risco e tem instabilidade hemodinâmica importante, é preferível o tratamento cirúrgico ante a arteriografia.

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Quer um esquema mais visual? Então, veja esta figura abaixo, que ilustra a conduta da HDA não varicosa por ordem de prioridades:

ABORDAGEM DA HDA NÃO VARICOSA

Avaliar via aérea e volemia → Reposição de CRISTALOIDES

ETIOLOGIA → Considerar DUP, a não ser que:

• Estigma de cirrose ou hipertensão portal? Varizes

• Hematêmese após vômito? Mallory-Weiss
• Sangramento na pequena curvatura do corpo? Dieulafoy
• Manipulação da via biliar + Tríade de Sandblom? Hemobilia

Tratamento farmacológico → Inibidor da Bomba de Prótons

HEMOTRANSFUSÃO:

A. Alto risco cardiovascular: Hb > 9 g/dL

B. Baixo risco cardiovascular: Hb < 8 g/dL

AVALIE OS FATORES PROGNÓSTICOS

ENDOSCOPIA até 24 horas

RESGATE:

Arteriografia
Cirurgia

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Chegou a hora de fechar com chave de ouro, com aquilo que mais se repete nas provas!

RESUMO DO RESUMO DA HDA NÃO VARICOSA

Quais são as questões clássicas das provas?

Qual a etiologia mais comum? Úlcera Péptica

Que paciente tem mais risco? Idoso com comorbidades que

fez uso de AAS/AINEs

Onde sangra com + volume? Parede posterior do bulbo duodenal

Qual vaso sangra mais? Artéria gastroduodenal

Qual a conduta inicial? Reposição volêmica com cristaloides

Qual o tratamento farmacológico? IBP para todo mundo!

Melhor parâmetro para hipovolemia? PAs < 100 e FC > 100

HB e HT podem estar normais pela hemoconcentração!

Quanto transfundir? Hb < 9 (cardiopatas), Hb < 8 (população geral),

Hb < 7 (cirróticos)

Vômitos seguidos por hematêmese? Mallory-Weiss

Sangramento na pequena curvatura do corpo? Dieulafoy
Estigmas de cirrose avançada? Varizes de esôfago

Quando tratar endoscopicamente? Lesões de alto risco:

Sangramento ativo (IA e IB), vaso visível (IIA) e coágolo (IIB)

Hematoquezia ou enterorragia com instabilidade? Investigação

começa com EDA

Quando indicar cirurgia? Falha endoscópica, recidiva precoce

(< 48h) com instabilidade

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Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.

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CAPÍTULO

4.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Chegamos ao final desse tema que é um dos mais importantes da gastroenterologia! Se você ainda não revisou os outros materiais
sobre hemorragia, aproveite e leia na sequência, pois são três temas complementares que certamente irão aparecer nas suas provas. Se tiver
alguma dúvida, deixe sua pergunta no Fórum de Dúvidas que terei prazer em esclarecer!
Um grande abraço e siga firme nos estudos!
Voa coruja!

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