RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO INTRA-

UTERINO

Beatriz de Sá R. Arraes Cezário–

MR1
Orientação: Dra. Liana e Dra.
Gabriela
Ginecologia e Obstetrícia
IMIP
 Conceito e Importância
• “A restrição do crescimento fetal é o termo usado para descrever o
feto que não atingiu seu potencial de crescimento devido a fatores
genéticos ou ambientais. A origem pode ser fetal, placentária ou
materna, com sobreposição significativa entre essas entidades”.
( UPTODATE, 2018)

• Estão em risco aumentado de morbimortalidade, óbito intra-uterino

• Piores desfechos neurológicos e complicações vida adulta

• Difícil diagnóstico
 Epidemiologia

a entre as populações

s comum em países com recursos limitados e associado

m baixas condições sócio-econômicas( 10% em países
envolvidos x 20% em desenvolvimento)

sente em 5-10% das gestações (Uptodate, 2018)

ausa mais comum de mortalidade perinatal

 Definição

feto constitucionalmente pequeno x

gico*

tos com peso ao nascimento <p10

om peso < p10 para IG na USG

om peso ou CA < p 10
ção patológica do crescimento fetal, em
panhada de alterações no doppler
fórmula de Hadlock e ACOG
 Causas
MATERNAS: PLACENTÁRIAS:
FETAIS: o Baixo peso pré-
o Descolamento
o Aneuploidias(13 gestacional
(Desnutrição
crônico de placenta
,18,21) (5-20%
dos casos) materna: 40% PIG) o Inserção marginal
o Gemelaridade o Sd. de cordão umbilical
Hipertensivas(30% o Vasa prévia
o Defeitos CIUR)
genéticos o DM com
o Insuficiência
o Gastroquise vasculopatia placentária
o Dças. Auto-imunes
o Dças. Crônicas
o Uso de drogas
o TABAGISMO(2-
3x)
o Uso de
medicamentos
 Crescimento Fetal Normal
• Fatores genéticos(30-50%) e ambientais
• Crescimento normal -Três Fases:
– < 16 sem: Hiperplasia celular
• 5g/dia entre 14-15 sem
– 16-32sem: Hiperplasia + Hipertrofia celular
• 10g/dia com 20 sem
– > 32 sem: Hipertrofia celular
• 30-35g/dia em 32-34 sem
 Classificação
Campbell utilizou PC/PA para classificar fetos com
RCF

SIMÉTRICO: redução proporcional do crescimento (hiperplasia

celular). 20-30% dos casos
CAUSAS: cromossomopatias, drogas, medicamentos e infecções

ASSIMÉTRICO: redução da CA em detrimento do PC (hipertrofia

celular). 70% dos casos
CAUSAS: insuficiência placentárias, hipertensão arterial, diabetes
com vasculopatia

INTERMEDIÁRIO: se inicia na fase de hiperplasia e se perpetua

na fase de hipertrofia
CAUSAS: infecções como rubéola, CMV, toxoplasmose
 Novos Conceitos

• Definir os parâmetros para CIUR precoce x CIUR tardia,

através do método Delphi;
• Consenso de especialistas (N=106)
Os novos conceitos – Classificação
cronológica
• Ponto de corte entre CIUR precoce x CIUR tardia => 32
semanas
• Anomalias congênitas devem estar ausentes;
• As medidas de tamanho absoluto <p3
– O corte inferior para medições de tamanho absoluto
reflete o fato de que, mesmo na ausência de parâmetros
funcionais anormais, a longo prazo os desfechos de fetos
com PIG grave são desfavoráveis;
• Parâmetros funcionais foram levados em consideração;
Os novos conceitos– Classificação
cronológica
CIUR PRECOCE < 32S CIUR TARDIO >= 32s
PFE <p3
PFE <p3 e/ou CA <p3
e/ou CA <p3
e/ou DIÁSTOLE ZERO DA OU PRESENÇA DE DOIS DOS TRÊS
ARTÉRIA UMBILICAL PARÂMETROS:
OU 1) PFE e/ou CA <p10
2) Crescimento fetal menor do que
PFE e/ou CA <p10 dois quartis durante o
associado a: monitoramento
IP art-Uterina >p95 e/ou 3) Relação cerebroplacentária <p5 ou
IP art-Umbilical >p95 IP art-umbilical >p95
Os novos conceitos– Classificação
cronológica
• <32 semanas:
– implantação placentária
– Hipóxia fetal
– Suportam baixos níveis de oxigênio
– Alta morbimortalidade

• >= 32 semanas:
– Ligeiras deficiência de placentação
– Baixa tolerância a hipóxia
 RCIU x PIG
• Quando investigar?
• Fatores relevantes:
– Velocidade normal de crescimento
– Índice de líquido amniótico
– Doppler das artérias umbilicais
– Tamanho apropriado em relação as características
maternas(altura, peso, raça/etnia)
 RCIU x PIG
• CIUR x PIG – Alguns parâmetros:
• RCP(IP ACM/IP AU)  mais sensível a
hipóxia
• IP Art. Uterina  preditor
• PFE < p3
• Estudo com 500 fetos <p10 x 500 fetos
normais: risco de cesárea foi 8% nos controles
11% nos casos com os parâmetros normais e
36% quando tinha algum alterado
 RCIU x PIG
• RCP ( IP ACM/IP AU)  mais sensível a hipóxia
• PFE < p 3 tem maior risco de efeito perinatal adverso
• Doppler de uterina alterado

• 500 fetos com crescimento adequado x 500 fetos com peso

<p10 (RISCO DE CESÁREA POR SOFRIMENTO
NEONATAL):
– 8% nos controles
– 11% nos com peso<p10 + parâmetros normais
– 36% quando um dos parâmetros estava alterado
 Rastreamento
•1- Clínico:
• Determinação precisa da IG
• Busca de fatores de risco
• Ganho ponderal materno
• AFU ( 18-30 sem): se diferença> 3 CIUR?
• Falhas:
• Erro de medição
• Obesidade
• Leiomiomas
 Rastreamento

• Medida da AFU:
– A medida da distância entre a borda superior da sínfise
púbica e o topo do fundo uterino
 Rastreamento
• Ultrassonografia:
• Não é indicada de rotina em baixo risco
• Cada organização estabelece seu protocolo
• MS(2012): USG apenas no 1º trimestre para datar a IG e o número
de fetos
• Revisão sistemática(n= 34.980): USG de rotina pós 24s X USG se
indicação => Não houve diferença entre os desfechos
• Quando pedir?
• Presença fatores de risco: síndromes hipertensivas, PIG em
gestação anterior, ganho de peso ruim, doença materna
 Rastreamento em pacientes com
fatores de risco:
SOGC,2013:
Presença de FR menores: PE prévia, obesidade, tabagismo

Normal: não
necessita de novo
Alterado: presença rastreio (Alto VPN)
Doppler de uterina de incisura
19-23sem protodiastólica ou Alterado: Avaliar
IP> 95 umbilical entre 26-
28sem e monitorar
crescimento fetal
Rastreamento em pacientes com
fatores de risco:
• Alto risco (CAM-IMIP):
• Fatores de risco: Idade>40 anos, óbito fetal ou PIG em
gestação anterior, tabagismo, HAS crônica, DM com
vasculopatia
• Avaliação fetal seriada do crescimento fetal e o doppler da
umbilical com 26-28 sem
 Diagnóstico
• ULTRASSONOGRAFIA:
• Estimativa de peso ou CA <p10
• CA é o parâmetro mais sensível (S= 61%; E = 95%, VPP =
86% e VPN=83%)
• Relação CC/CA( >p95)
• Relação CF/CA(VN: 20-24%)
• DTC/CA (>p95)
• ILA
Complicações
• OBRIGADA!
 Referências Bibliográficas

• Gordijn SJ, Beune IM, Thilaganathan B, Papageorghiou A,Baschat AA,

Baker PN et al (2016) Consensus definition of fetal growth restriction: a
Delphi procedure. Ultrasound Obstet Gynecol 48:333–339
• Bricker L, Medley N, Pratt JJ. Routine ultrasound in late pregnancy
(after 24 weeks' gestation). Cochrane Database of Systematic Reviews
2015, Issue 6. Art. No.: CD001451. DOI:
10.1002/14651858.CD001451.pub4.
• Figueras F, Gratacos E. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal
Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol.
2014 S. Karger AG, Basel 1015–3837/14/0362–0086$39.50/0
• Fetal growth restriction: Evaluation and management. Uptodate, july 2018.