PR.MAT.OBS.

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1. INTRODUÇÃO
O feto Pequeno para Idade Gestacional (PIG) tornou-se uma realidade cada vez
mais frequente e incluem uma proporção de fetos que são constitucionalmente
pequenos, mas saudáveis. Por outro lado, a Restrição de Crescimento
Intrauterino (RCIU) geralmente refere-se a um feto que falhou em alcançar seu
crescimento biológico por disfunção placentária. A diferença entre os dois casos,
torna-se difícil na prática tendo como principal limitação ao atendimento pré-natal
a identificação desses casos antes do nascimento. Porém, o diagnóstico da
RCIU é fundamental para definição de conduta obstétrica e redução da

A
morbimortalidade perinatal.

D
2. JUSTIFICATIVA

LA
Nortear os profissionais de saúde que lidam com essa patologia e uniformizar
condutas visando a excelência dos resultados.

O
3. OBJETIVOS
TR
Melhorar o diagnóstico e seguimento de fetos com Restrição de Crescimento
Intrauterino em âmbito ambulatorial e hospitalar, reduzindo a morbidade e
mortalidade fetal.
N
O

4. DEFINIÇÕES E CONCEITOS
Feto Pequeno para a Idade Gestacional (PIG): Feto constitucionalmente
C

pequeno - 70 % dos casos.

Critérios ultrassonográficos: Peso fetal estimado entre o Percentil 3 e 10 para a
O

idade gestacional + Doppler normal (Em dois exames com intervalo mínimo de
02 semanas, podendo ser reclassificado durante o seguimento).
Ã
N

Feto com Restrição de Crescimento Intrauterino (RCIU): Limitação

patológica de um feto em atingir o seu potencial genético de crescimento - 30 %
A

dos casos. Este grupo de fetos apresenta elevada morbidade e mortalidade

perinatais, assim como risco comorbidades na vida adulta (HAS, DM, atraso do
PI

desenvolvimento neurológico), tornando-se necessário o diagnóstico precoce

intervenção oportuna.
Ó

Critérios ultrassonográficos: Peso fetal estimado < Percentil 3 ou Peso fetal

C

estimado < Percentil 10 + Doppler patológico;

*Doppler patológico: Artéria cerebral média < Percentil 5 / Artéria umbilical >
Percentil 95 / Relação cerebroplacentária < Percentil 5 ou Artérias uterinas >
Percentil 95.

Restrição de crescimento precoce x tardio:

RCIU precoce: Diagnóstico < 32 semanas de idade gestacional;
RCIU tardio: Diagnóstico > ou = 32 semanas de idade gestacional.
PRECOCE (IG < 32s) TARDIA (IG > ou = 32s)
DIFICULDADE Seguimento após diagnóstico Diagnóstico
DOENÇA PLACENTÁRIA Grave Leve a moderada
GRAU DE HIPÓXIA Grave Leve a moderada
TOLERÂNCIA FETAL Boa (Crônico) Ruim (piora aguda)
MORTALIDADE Alta Baixa

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5. RECOMENDAÇÕES E CUIDADOS
5.1. DIAGNÓSTICO:
5.1.1. Diagnóstico clínico:

Medida da altura uterina: em gestações de baixo risco a medida da altura

uterina é indicada como ferramenta de triagem simples e barata. No entanto, a
taxa de detecção de fetos com restrição de crescimento através deste método
não demonstrou ser efetivo, e sendo de valor limitado, porém ele continua a ser
o único método de exame físico.

A
D
Orientações:
Medir altura uterina em todas as consultas de pré-natal.

LA
 A medida da altura uterina deverá chamar atenção para RCIU partir de 26
semanas caso a medida esteja menor ou igual ao Percentil 10.
 Se altura uterina < Percentil 10 para a idade gestacional* + Não há

O
ultrassonografia (biometria) realizada nas duas semanas anteriores: Solicitar
ultrassonografia (biometria).
TR
Altura uterina:
N
Idade Gestacional P10
O

26 s 23 cm
28 s 25 cm
C

30 s 27 cm
32 s 28 cm
O

34 s 30 cm
36 s 31 cm
Ã

38 s 33 cm
N

40 s 34 cm
** Meler E Obstetrics Progresses Ginecologia 2005; 48: 480.
A

5.1.2. Diagnóstico ultrassonográfico:

PI

- Ultrassonografia precoce para correta datação da idade gestacional (Padrão

ouro: comprimento cabeça nádega – CCN utilizado até 84mm).
Ó

- Biometria fetal (utilizar múltiplos parâmetros: DBP, CC, CA e CF - Hadlock)

 Em casos de anencefalia – utilizar algoritmo alternativo (vide fluxo).
C

 Em casos de displasia esquelética, hidropisia – determinar o que

subestimou/superestimou.
- Cálculo do Percentil de peso para a idade gestacional adicionando as
seguintes características: sexo fetal e corionicidade (Calculadora Medicina
Fetal Barcelona).
- Reavaliação do peso fetal estimado em intervalos superiores a 15 dias.

5.1.3. Arsenal Diagnóstico:

 Estudo Doppler: Doppler da artéria umbilical (AU), cerebral média (ACM) e
artérias uterinas (AUt) Cálculo do índice cerebroplacentário (PCI): IPACM /
IPAU.

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 Exame anatômico detalhado:

- Padrão ouro: Ultrassonografia morfológica do 2° trimestre entre 22-24
semanas;
- Caso não tenha USG morfológica, solicitar no momento da suspeita
diagnóstica (exame deve ser realizado levando em consideração as limitações
impostas pela idade gestacional).
 Ecocardiografia Funcional:
 Controle ambulatorial da pressão arterial (2-3 vezes por semana).
 Estudo de proteinúria: Se TA> 140/90 mmHg: solicitar proteinúria de 24

A
horas.

D
 Análise bioquímica completa (com perfil hepático e renal)
 Amniocentese para cariótipo molecular fetal:

LA
Indicações para realização:
- RCIU antes de 24 semanas

O
- RCIU antes de 28 semanas + um marcador maior de cromossomopatia do
segundo trimestre. TR
- RCIU antes de 28 semanas + > 2 marcadores menores de cromossomopatia
do segundo trimestre.
 Investigar displasias esqueléticas:
N
- Biometrias ósseas: < 3 DP ou razão e CF/CA<16%;
O

- Biometria óssea: < 3 DP + alteração na morfologia óssea (fraturas, curvaturas,

hipomineralização;
C

- Solicitar aconselhamento genético para avaliar o estudo das displasias

esqueléticas.
O

 Investigar infecções: Solicitar sorologia para TORCHS: IgG e IgM para:

Ã

Toxoplasmose, Rubéola, CMV e Sífilis (VDRL e teste rápido). Em caso de

suspeita de Toxoplasmose realizar amniocentese para PCR do líquido
N

amniótico se:
- IgG negativo + IgM positive;
A

- IgG positivo + IgM positivo + Teste com baixa avidez;

PI

- IgG positivo + IgM negativo + marcador ultrassonográfico compatível com

infecção congênita. Vide protocolo específico.
Ó

 Investigação dos fatores maternos:

- Doenças crônicas: Diabetes com doença vascular, SAAF, HAS, insuficiência
C

renal crônica, anemia falciforme, LUES e cardiopatia materna;

- Desnutrição materna;
- Uso de drogas: Cocaína e tabagismo.

5.2. CLASSIFICAÇÃO:

ESTÁGIOS CRITÉRIOS
 Peso fetal estimado < Percentil 3
 Relação cerebroplacentária < Percentil 5 [Confirmação após 24 h]
I  IP médio da artéria umbilical > Percentil 95
 IP da artéria cerebral media < Percentil 5 [Confirmação após 24 h]
 IP médio das artérias uterinas > Percentil 95

II  Ausência de fluxo diastólico na artéria umbilical (> 50% de ciclos)

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III  Fluxo diastólico reverso na artéria umbilical (> 50% de ciclos)

 IP do ducto venoso > Percentil 95
 Fluxo diastólico ausente no ducto venoso
IV  Fluxo diastólico reverso no ducto venoso

5.3. AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL:

A conduta a seguir é recomendada para casos de fetos com restrição de
crescimento, cromossomicamente normais e sem malformações estruturais.

A
5.3.1. Cardiotocografia: Realizar a partir de 28 semanas:
Se Estágio I (acompanhamento ambulatorial): 1x na semana;

D
Se Estágio I (Internamento por patologia materna) ou II: diariamente;

LA
Se Estágio III: a cada 12h.

5.3.2. Estimativa de peso fetal: A cada 02 semanas (preferencialmente com

O
mesmo observador).

5.3.3. Estudo Doppler:

TR
- Documentar: Artéria umbilicaI, artéria cerebral média, relação
N
cerebroplacentária e IP médio das artérias uterinas com respectivos percentis;
- Documentar IP do Ducto venoso: Somente se houver alteração nas seguintes
O

artérias; Artéria umbilicaI, artéria cerebral média e relação cerebroplacentária.

C

 Gestante sem comorbidades ou estável clinicamente:

O

Estágios Monitorização com Doppler

Ã

Estágio I Semanal
N

Estágio II A cada 48 horas (Se restrito tardio: a cada 24 horas)

Estágio III A cada 24 horas
A

Estágio IV a cada 12 horas na ausência de indicação de interrupção.

PI
Ó

 Gestante com pré-eclâmpsia grave ou instabilidade clínica: Gestantes

com pré-eclâmpsia grave coexistente, o seguimento será feito de acordo com
C

o estágio superior subsequente, conforme listado abaixo:

Estágios Monitorização com Doppler

Estágio I A cada 48 horas
Estágio II A cada 24 horas
Estágio III A cada 12 horas
Estágio IV Discutir interrupção de acordo com a viabilidade fetal e
condição materna.

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5.4. RESOLUÇÃO DA GRAVIDEZ:

5.4.1. Gestante sem comorbidades ou clinicamente estável:

 Pequeno para a idade gestacional: Interrupção a partir de 40 semanas. Via
de parto por indicação obstétrica.
 Crescimento Intrauterino Restrito:

Estágio IG da Via de parto Comentário

interrupção

A
Indicação obstétrica (Se via Se IP ACM <p5 o risco de
vaginal, deve ser garantido bom cesárea urgente é de 50%

D
I 37 semanas controle do bem estar fetal RCIU tardio: Progressão
intraparto) rápida para deterioração fetal

LA
grave e morte fetal.
II 34 semanas Cesariana eletiva. --

O
III 30 semanas Cesariana eletiva. --

TR Se <26 semanas: Definir

ponto de corte para a
IV 26 semanas Cesariana eletiva. viabilidade de acordo com a
unidade.
N
5.4.2. Gestante com pré-eclâmpsia grave:
O
C

 Critério fetal:
O

Estágio Definição IG da interrupção Via de parto

Peso fetal < P3 Indicação obstétrica (Se via
Ã

RCP < P5 vaginal, deve ser garantido

N

I IP AU > P 95 34 semanas bom controle do bem-estar

IP ACM < P5 fetal intraparto)
IP AUt > P 95
A

II Diastole zero na AU 30 semanas Cesariana eletiva.

PI

Diastole reversa na AU
III IP DV > P95 28 semanas Cesariana eletiva.
Ó

Diastole zero no DV
IV Diastole reversa no DV 26 semanas Cesariana eletiva.
C

 Critério materno: Vide protocolo específico.

5.4.3. Monitorização Intraparto:

- Monitorização com cardiotocografia contínua.
- Em caso de impossibilidade de cardiotocografia contínua: Ausculta fetal a
cada 15 minutos durante o trabalho de parto e a cada 5 minutos no período
expulsivo.

5.5. CONDUTAS COMPLEMENTARES NO INTERNAMENTO:

A. Os critérios de maturação pulmonar serão realizados segundo as

recomendações existentes: pode ser utilizado corticoterapia com

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Betametasona 12 mg IM de 24/24 horas (02 doses) a partir da viabilidade fetal

(26 semanas) e se previsão de parto nos próximos 07 dias.
B. Os critérios para neuroproteção com sulfato de magnésio, segue as
recomendações atuais existentes: <32 semanas. Iniciar medicação 04 horas
antes do nascimento.

5.6. COMPORTAMENTO OBSTÉTRICO NO PRÉ-NATAL:

a) Indicação de internamento:
- Gestante com pré-eclâmpsia grave ou instabilidade clínica;

A
- RCIU estágio II, III e IV;

D
b) Contraindicado o repouso absoluto domiciliar;
c) Estimular eliminar fatores de riscos externos como tabagismo, uso de outras

LA
drogas ou obesidade.

6. INDICADORES

O
Não se aplica.

7. FLUXOS
TR
N
Fluxo 1 - Gestante com pré-eclâmpsia grave ou instabilidade clínica
O

ESTÁGIOS CRITÉRIOS SEGUIMENTO INTERRUPÇÃO VIA DE

C

PARTO
PFE < P3
PFE P3 - P10 +
O

I  RCP < P5 48/48h 34 semanas Indicação

 IP AU > P95 obstétrica
Ã

 IP ACM < P5
N

 IP AUt> P95
II  DZ - AU 24/24h 30 semanas Cesariana
 DR - AU
A

III  IP do DV > P 95 12/12h 28 semanas Cesariana

PI

 DZ - DV
Discutir
 DR - DV
Ó

IV interrupção de 26 semanas Cesariana

acordo com
C

viabilidade fetal
PFE: Peso fetal estimado; RCP: Relação cerebroplacentária; AU: Artéria umbilical; ACM: Arteria cerebral média; AUt:
Artéria uterina; DZ: Diástole zero; DR: Diástole reversa; DV: Ducto venoso.

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Fluxo 2 - Gestante sem comorbidades ou estável clinicamente:

Gestação única + PFE < p3ou entre P3-

P10 com doppler alterado
(ajustado pelo sexo e IG corrigida)

Malformação estrutural maior Anomalia

A
SIM
genética Infecção neonatal Manejo Específico

D
LA
NÃO

ESTÁGIOS CRITÉRIOS SEGUIMENTO INTERRUPÇÃO VIA DE

O
PARTO
PFE < P3

I
PFE P3- P10 +
 RCP < P5
TR
Semanal 37 sem Indicação
 IP AU > P95 obstétrica
N
 IP ACM < P5
 IP AUt> P95
O

48/48h
II  DZ - AU *Se restrito 34 sem Cesariana
C

tardio:24/24h.
 DR – AU
O

III  IP do DV > P 95 24/24h 30 sem Cesariana

 DZ – DV
Ã

IV  DR – DV 12/12h 26 sem Cesariana

PFE: Peso fetal estimado; RCP: Relação cerebroplacentária; AU: Artéria umbilical; ACM: Arteria cerebral média; AUt:
N

Artéria uterina; DZ: Diástole zero; DR: Diástole reversa; DV: Ducto venoso.
A
PI
Ó
C

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FLUXO 3 - MANEJO RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL: Gestantes

sem comorbidades.

Repetir 12/12 horas

Não
ESTÁGIO IV: Onda A reversa – DV (persistente pelo Sim Sim
menos 12 horas) ≥ 26sem C

A
E
S

D
Á
Repetir 24/24 horas

LA
R
Não E
A

O
ESTÁGIO III: DR-AU ou DZ- DV ou IP do DV > P95 Sim Sim
≥ 30sem E
(persistindo pelo menos 12 horas). TR L
E
Repetir 48/48 horas* T
N
I
Não
O

V
RCIU ESTÁGIO II: DZ-AU (persistente pelo menos 12 Sim Sim A
C

≥ 34sem
horas).
O

Repetir 1 semana
I
Ã

N
N

Não
D
RCIU ESTÁGIO I: PFE < P3 ou PFE entre P3 –P10+ Sim Sim I
≥ 37sem
A

C
Doppler alterado: AU IP > P95 ou RCP IP <P5 ou ACM
A
PI

IP<P5 (persistindo pelo menos 12 horas) ou IP médio

Ç
AUt>p95.
Ã
Ó

O
C

O
B
S
T
É
T
R
*Se restrito tardio; a cada 24h.
I
C
A

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FLUXO 4 - MANEJO RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL: Gestantes

com pré-eclâmpsia grave ou instabilidade clínica

Discutir interrupção de acordo com condição materna e viabilidade fetal

Não
ESTÁGIO IV: Onda A reversa – DV (persistente Sim Sim
pelo menos 12 horas) ≥ 26sem C

A
E

D
S
Á

LA
Repetir 12/12 horas
R
Não E
A

O
ESTÁGIO III: DR-AU ou DZ- DV ou IP do DV > Sim Sim
TR ≥ 28sem E
P95 (persistindo pelo menos 12 horas).
L
E
Repetir 24/24 horas
N
T
I
O

Não V
Sim Sim A
C

RCIU ESTÁGIO II: DZ-AU (persistente pelo

≥ 30sem
menos 12 horas).
O

Repetir 48/48 horas

Ã

semana
N

Não I
N
RCIU ESTÁGIO I: PFE < P3 ou PFE entre P3 –P10+ Sim Sim
A

≥ 34sem D
Doppler alterado: AU IP > P95 ou RCP IP <P5 ou I
PI

ACM IP<P5 (persistindo pelo menos 12 horas) ou C

IP médio AUt>p95. A
Ó

Ç
Ã
C

O
O
B
S
T
É
T
R
I
C
A

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8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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surveillance of late-onset fetal growth restriction. American Journal of Obstetrics
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9. ANEXOS/APÊNDICE
9.1 Elaboradores do protocolo:

Elaboradores do Protocolo Assinatura

Laila França

A
Licemary Lessa

D
LA
Sérgio Matos

O
TR
Vanessa Camelo
N
O

Observação: A assinatura só estará disponível no documento original para

C

garantir a segurança dos dados dos profissionais envolvidos.

O
Ã
N
A
PI
Ó
C

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