Rotinas

ultrassonográficas do
pré natal
Profa Dra Mariane Nunes de Nadai
É necessário fazer ultrassonografia de
rotina?
Histórico

u Revolucionou nas últimas décadas

u Método diagnóstico não invasivo, sem liberação de
radiações ionizantes e não deletério
u Introduzido na década de 1960 – número de fetos e local
da placenta
u Idade materna avançada -> de cromossomopatias e
malformações
u Sem consenso no número de exames pré-natal
Como a imagem do US é formada?

u Aparelho cria uma imagem ultrassonográfica ao enviar vários pulsos de

som a partir do transdutor e analisar os ecos que retornam
u Tecidos que são fortes refletores do feixe sonoro (osso ou ar) = forte
corrente elétrica gerada pelos cristais piezoelétricos e aparecem
como uma imagem hiperecóica no monitor
u Refletores fracos do feixe de ultrassom (tecidos moles ou líquidos) =
corrente fraca, que aparece como uma imagem hipoecóia ou anecóica
no monitor
u A imagem de ultrassonografia é assim criada a partir de uma análise
sofisticada dos ecos que retornam, em um formato de escala de cinza.
Imagem US

u fêmur hiperecoico
u o tecido mole hipoecoico na coxa
u líquido amniótico anecoico
Imagem US

u Imagem formada depende do

ângulo de insonação
u tíbia é facilmente visualizada,
já que o ângulo de insonação é
próximo de 90 graus
u fêmur é visualizado com menos
clareza, pois o ângulo de
insonação é quase paralelo a
ele
Modo do US

u Modo A – antigo, não se usa mais

u Modo B (brilho) – escala de cinza
2D (bidimensional)
u Modo M (movimento) – avaliar
movimento coração
u Doppler – princípio Doppler
(velocidade de movimento)
Transdutores
Importância e objetivos

u Identificar fatores de risco que possam afetar a evolução da gravidez

u Objetivos:
u Datação da gestação
u Identificação precoce de gestações múltiplas e sua corionicidade
u Diagnóstico da viabilidade ou de abortamento
u Rastreamento de cromossomopatias fetais
u Identificação de desvios de crescimento fetal
u Diagnóstico de malformações
u Diagnóstico de placenta prévia assintomática
u Benefício psicológico para os pais
Ultrassom no pré-natal

u 7 a 9 semanas: ultrassonografia obstétrica transvaginal

u 11 semanas a 14 semanas: medida da translucência nucal

u 20 a 24 semanas: morfológico do segundo trimestre com avaliação de

colo uterino pela ultrassonografia transvaginal

u 30 a 37 semanas: ultrassonografia obstétrica do 3º trimestre

Indicações no 1º trimestre

u Confirmar gravidez intrauterina

u Avaliar suspeita de gravidez ectópica
u Definir causa de sangramento vaginal
u Avaliar dor pélvica
u Estimar idade gestacional (menstrual)
u Diagnosticar ou avaliar gestações múltiplas
u Confirmar atividade cardíaca
u Avaliar suspeita de mola hidatiforme
u Avaliar massas pélvicas maternas e/ou anormalidades uterinas
US obstétrico inicial - transvaginal

u Principal objetivo:
u Gravidez intrauterina e se
embrião está vivo
u Marcos ultrassonográficos:
u Saco gestacional (SG) –
visibilizado intrauterino a
partir de 5 semanas
u Vesícula vitelínica (VV)
u Embrião (E)
u Batimentos cardíacos (BCE)
US obstétrico inicial

u Determinar idade gestacional

u Medida do embrião – erro de +/- 5 dias
u Viabilidade
u Frequência cardíaca embrionária – presente embrião > 5mm
u Número de embriões
u Identificar gestações múltiplas
u Hematomas e descolamentos
u Hematomas e descolamentos >50% SG = > risco aborto
u Regiões anexiais
u Cistos e corpo lúteo
Viabilidade

u Identificação do SG intrauterino, com embrião e BCE

u Sinais de alerta sobre a viabilidade – repetir o US em > 1 semana
u Embrião com CCN < 7 mm sem BCE
u SG < 25 mm e embrião não identificado
u Gestação inviável (anembrionada, óbito embrionário, ectópica)
u Embrião com CCN ≥ 7,0 mm sem BCE
u SG ≥ 25 mm e embrião não identificado
u Não crescimento do embrião ou SG (comparado com exame anterior)
Classificação ultrassonográfica

u PROVÁVEL GRAVIDEZ TÓPICA

u Estrutura intrauterina semelhante ao saco gestacional
u GRAVIDEZ TÓPICA DEFINIDA
u Saco gestacional intrauterino com vesícula vitelina ou embrião
u PROVÁVEL GRAVIDEZ ECTÓPICA
u Útero vazio e massa anexial
u GRAVIDEZ ECTÓPICA DEFINIDA
u Saco gestacional extra-uterino com embrião ou vesícula
u GRAVIDEZ EM LOCAL INDETERMINADO
u ß-hCG acima do nível discriminatório, sem evidência de saco gestacional
Medida embrião – comprimento crânio
caudal (CCN)
12 semanas

6 semanas
US obstétrico entre 11 e 14 semanas
(morfológico do 1º trimestre)
u Rastreamento de cromossomopatias e malformações fetais
u Condições para realizar exame: CCN 45 a 84 mm
u Datação da gestação: medida do CCN (+/- 7 dias)
u Viabilidade: FCF ~160bpm
u Número de fetos: ainda permite diferenciar gemelares
(sinais do “lambda-dicoriônica” e do “T-monocoriônica”)
u Malformações fetais (anencefalia, holoprosencefalia lobar,
fendas faciais medianas grandes, onfalocele, gastrosquise,
agenesia parcial ou completa de membros, megabexiga)
1 OÓCITO 2 OÓCITOS
1 ESPERMATOZÓIDE 2 ESPERMATOZÓIDES

MONOZIGÓTICOS DIZIGÓTICOS
IDÊNTICOS FRATERNOS
 Gestações
dizigóticas

Gestações
monozigóticas

DIA 0 DIA 3 DIA 6-8 DIA 12

BLASTÔMERO MÓRULA BLASTOCISTO IMPLANTADO

Gemelaridade

Sinal do T (monocoriônica) Sinal do lambda (dicoriônica)

US obstétrico 1º trimestre -
Rastreamento cromossomopatias
u Translucência nucal (principal)
u Osso nasal
u Ducto venoso
u Regurgitação tricúspide
Translucência nucal e osso nasal
Indicações no 2º trimestre

u Estimar idade gestacional u Suspeita de anormalidade do

líquido amniótico
u Avaliar crescimento fetal
(oligo/polidrâmnio)
u Sangramento vaginal
u Avaliação de acompanhamento
u Determinar apresentação fetal de anomalia fetal
u Suspeita de gestações múltiplas u Avaliação placenta
u Discrepância importante tamanhou História de anomalia congênita
uterino e idade gestacional prévia
u Avaliar vitalidade fetal – perfil
biofísico fetal, Doppler
US obstétrico 2º trimestre (morfológico)

u Estuda morfologia fetal para detectar malformações

u Via abdominal, preferencialmente entre 20 e 24 semanas
u Parâmetros avaliados:
u Crescimento fetal
u Biometria fetal (diâmetro biparietal - DBP, circunferência cefálica - CC,
circunferência abdominal - CA, comprimento do fêmur - CF)
u Biometria específica
u Malformação fetal
u Placenta
u Cordão umbilical
u Colo uterino
Situação e apresentação fetal

u Após determinar vitalidade e o número fetal devemos determinar

situação e apresentação
u Situação fetal – refere-se à relação entre o eixo longo do feto e o eixo
longo do útero
u Apresentação – parte fetal mais próxima do colo
u Situação fetal mais comum é longitudinal
u Para determinar situação fetal e apresentação:
u Conhecer o plano de corte através do abdome materno (longitudinal ou
transverso)
u Determinar posição da coluna vertebral
Situação longitudinal
Apresentação pélvica
Biometria fetal CA

DBP e CC

CF
Crescimento fetal
Malformação fetal

Realizado exame sistemático:

u Crânio, encéfalo, face, coluna
u Pescoço
u Tórax
u Coração
u Abdome
u Extremidades

Sensibilidade para malformações varia de 60% a 85%, especificidade de 99%

Placenta

u Localização
u Altura – em caso de dúvida usar via transvaginal (distância
em relação ao colo uterino)
u Espessura
u Grau de Grannun
Placenta
Cordão umbilical

u Avaliar presença de 2 artérias umbilicais e uma veia

u Inserção abdominal do cordão no nível da bexiga fetal
u Inserção na placenta – afastar diagnósticos de inserção
velamentosa e vasa prévia
u Avaliar presença de cistos, massas, anormalidades do
espiralamento
Cordão umbilical
Colo uterino

u Após esvaziamento vesical

u Medida do OE ao OI
u Rastreamento de risco para prematuridade
Laudo US 3º trimestre
US obstétrico 3º trimestre

u Fornecer informações diagnósticas precisas, para aperfeiçoar o

atendimento pré-natal e melhorar os resultados materno-fetais.
u Foco principal: crescimento fetal, localização da placenta e volume
de líquido amniótico
u Exame realizado após 28 semanas (~32 semanas)
u A datação é menos precisa que no início da gestação (erro +/- 21 dias)
Componentes US obstétrico 3º trimestre

u Atividade cardíaca
u Tamanho fetal (biometria e estimativa de peso fetal)
u Situação e apresentação fetal
u Anatomia fetal
u Localização da placenta
u Avaliação do liquido amniótico
u Avaliação de anexos
Estimativa do peso fetal
Pontos relevantes
u DBP e CC são marcadores biométricos mais precisos para idade
gestacional que CA e CF.
u Diâmetro transverso cerebelar é a única variável biométrica menos
afetada pela restrição de crescimento e, portanto, pode ser usado em
fetos com restrição do crescimento em gestações com idade
gestacional desconhecida
u CA é o indicador mais preciso e sensível do peso fetal. É tipicamente
o primeiro marcador biométrico afetado por anormalidades de
crescimento.
u CA é um marcador biométrico difícil de medir com a coluna fetal às
6h ou 12h.
Medida do cerebelo
Avaliação do líquido amniótico

u A fonte primária de líquido amniótico no 2º e 3º trimestre da gravidez é a

urina fetal
u Técnicas mais utilizadas: medida do maior bolsão vertical único (MBV) e o
índice de líquido amniótico (ILA)
u MBV - encontrar o maior bolsão de líquido amniótico no ultrassom, livre de
cordão e partes fetais e medir sua maior dimensão vertical com o transdutor
de ultrassom perpendicular ao chão
u ILA - dividir útero em quatro quadrantes iguais, medir maior bolsão vertical
de líquido amniótico em cada quadrante (mesma técnica para MBV) e somar
quatro medições
Avaliação do líquido amniótico
US obstétrico Doppler

u Rastreamento na restrição de crescimento fetal

u Fatores que indicam rastreamento:
u Idade (extremos)
u Atividade física exacerbada
u Tabagismo/etilismo/drogas
u Antecedente de RCIU
u Morte fetal/antenal
u HAS, DM (vasculopatia), hemoglobinopatia, cardiopatia
Doppler Artérias uterinas

u Avalia circulação materna

Doppler da artéria umbilical

u Avalia nível de oxigenação do sangue periférico

u Resistência arterial placentária normal = baixo risco de hipoxemia
fetal
u ↑ resistência artéria = risco aumentado de hipoxemia fetal
Doppler da artéria umbilical
Doppler artéria cerebral média

u Avalia circulação fetal

u Resistência deve ser maior que a da artéria umbilical
Ducto venoso

u Liga veia umbilical a veia cava inferior

u Indicado em pacientes com <34 semanas em casos de alteração grave do
Doppler umbilical (diástole zero ou reversa)
Obrigada!