Residência em

Enfermagem Obstétrica

Exame: Ultrassonografia

Prof. Ms. Carolina Costa Pacheco

 Ultrassonografia Obstétrica

A ultrassonografia representa o mais significativo avanço na propedêutica

pré-natal nos últimos anos. Trata-se de um procedimento seguro, não invasivo
e inócuo, que possui elevado grau de aceitação pela paciente e fornece um
grande número de informações. Apresenta uma sensibilidade para o
diagnóstico de malformações fetais de 13 a 82%, que pode variar a depender,
principalmente, do sistema orgânico acometido e da experiência do operador.
Aproximadamente 20% das gestações com fetos malformados terminam em
abortamento espontâneo6, e os 80% restantes nascerão, vivos ou mortos,
resultando em 3 a 5% de recém-nascidos com malformações congênitas. A
mortalidade perinatal por anomalias congênitas, nos países desenvolvidos, é
mais elevada que nos países em desenvolvimento. Isto se deve ao aumento da
frequência de mortes por malformações congênitas, com a diminuição da
mortalidade neonatal
 Ultrassonografia de 1º trimestre
(11 a 13 semanas)
 Parâmetros avaliados

A via transvaginal é mandatória.

o O primeiro passo é determinar a presença do saco gestacional no

útero em local apropriado. O saco gestacional, que representa a
cavidade coriônica, é coleção pequena de líquido, anecoica, cercada
por anel ecogenico, o trofoblasto e a reação decidual.
o Com a usg vaginal é possível identificar o saco gestacional com 5
semanas.
o Presença da vesícula vitelina entre 5 e 6 semanas, desaparecerá até
o final do 1º trimestre. Sua presença no interior do útero raramente
coexiste com gravidez ectópica.
 Ultrassonografia de 1º trimestre
(11 a 13 semanas)
 Parâmetros avaliados

o A vesícula vitelina pode ser visualizada a partir de 5,5

semanas e com 6 semanas, o eco embrionário com batimentos
cardiacos (bcf).
o Em torno da 10ª à 12ª semana, aparece espessamento no saco
gestacional, que representa a placenta em desenvolvimento e
o seu lugar de implantação no útero. Com 12 semanas, a
placenta pode ser facilmente identificada e com 16 semanas
tem estrutura definida.
o A partir de 11 a 12 semanas, individualiza-se a cabeça do
feto.
 A datação da gravidez encontra a sua
maior acurácia na usg de 1º trimestre:
o CCN tem precisão de
aproximadamente 5 dias. Na 7ª
semana, os batimentos cardíacos fetais
devem estar presentes. CCN de 5mm
deve vir acompanhado da detecção
dos batimentos cardíacos.
 Ultrassonografia de 1º trimestre
(11 a 13 semanas)
 Parâmetros avaliados
o A quantidade de fetos de ser investigada, assim como a corionicidade e a amnionicidade
devem ser documentadas para todas as gestações multiplas.
A classificação da gravidez gemelar baseia-se na:
 Quantidade de fetos: dupla, tripla, quádrupla etc
Quantidade de ovos fertilizados: zigotia
Monozigóticos (gêmeos verdadeiros), cerca 1/3 dos gemelares, resultam da fertilização de
um óvulo por um único zpt. Os MZ podem corresponder a qualquer tipo de placentação,
monocorônica ou dicoriônica.
Os gêmeos dizigóticos são o resultado de 2 ovos fertilizados por 2 zpt (2/3 dos gemelares).
A placentação é obrigatóriamente dicorionica, embora a placenta pode estar fusionada.
Quantidade de placentas: corionia
Quantidade de cavidades amnióticas: amnionia
Divisão 3 dias após a fecundação: dicorionico e diamniótico
Divisão entre o 3º e o 8º dia: monocorionico e diamniótico
Divisão entre o 8º e 13º dia: monocorionica e monoamniótica
Divisão após 13º dia monocorionica e monoamniótica (gemelidade imperfeita – rara)
 Ultrassonografia de 1º trimestre
(11 a 13 semanas)
 Translucência nucal

o É determinada pela medida da coleção de líquido na nuca do

feto entre 11 e 14 semanas de gestação (CCN entre 45 e
84mm).
o Sua medida pode ser realizada por via transabdominal ou
transvaginal, conforme a posição do feto. Vários estudos
mostraram a correlação positiva entre a espessura aumentada
da TN e a incidência de trissomias no começo da gestação.
o Mediana e o percentil 95

IG 11s ou CCN 45mm: 1,2mm e 2,1mm

IG 13s6d ou CCN 84mm: 1,9mm e 2,7mm
 Avaliação anatômica na usg de 1º trimestre (11 a 13 semanas)

Órgão/área anatômica Presente e/ou normal (?)

Cabeça Ossos cranianos; foice; ventrículos
Pescoço Aparência normal; espessura da
translucência nucal
Face Olhos; osso nasal; perfil normal/mandíbula;
lábios intactos
Coluna vertebral Vértebras (eixos longitudinal e axial); Pele
intacta recobrindo
Tórax Pulmões simétricos sem derrame ou massas
Abdômen Estômago presente no QSD; bexiga; rins
Parede abdominal Inserção normal do cordão, sem defeito
umbilical
Extremidades 4 membros, cada um com 3 segmentos
Placenta Tamanho e textura
Cordão 3 vasos
 Óbito fetal

Quando o saco gestacional for maior do que 25mm (diâmetro médio) e não se puder
identificar embrião, pode-se diagnosticar gestação interrompida. O sinal mais importante e
definitivo é a ausência de bcf. Outros sinais incluem ausência de movimentos fetais
espontâneos ou provocados (descartar repouso fisiológico), deformação fetal impedindo a
identificação do pólo cefálico e tronco fetal (morte fetal com menos de 25s). Se a morte
fetal ocorreu no 2º ou no 3º trimestre, podem ser visualizados borramento do contorno do
crânio, permeação de líquido na epiderme fetal formando um duplo contorno entre o couro
cabeludo e a calota craniana (sinal da coroa de santo), geralmente aparece após 12h de
morte fetal, e, com o tempo, surge um cavalgamento de ossos. No tórax e no abdome,
podem ocorrer colapso difuso, aparecimento de ecos intracavitários e dificuldade de
visualização da coluna vertebral. a presença de ascite fetal e edema na parede do tórax e do
abdome podem ser vistos de 48 a 96h após o óbito.
No abortamento completo, o útero está vazio e ecos intrauterinos centrais podem
representar coágulos sanguíneos.
No abortamento retido, em que há óbito fetal, a usg mostra eco fetal do saco gestacional
sem batimento.
 Ultrassonografia de 2º trimestre
(20 a 24 semanas)
 O período ideal para essa avaliação morfológica situa-se entre 20ª e a 24ª semanas de
gestação, quando se pode proceder a uma revisão adequada da anatomia fetal externa e
interna, sendo necessária a visualização rotineira dos seguintes órgãos:

• Crânio: exame da integridade e do formato, com medidas do diametro biparietal e da circunferência

cefálica.
• Cérebro: exame dos ventrículos cerebrais, do plexo coroide, do cérebro médio, da fossa posterior
(cerebelo e cisterna magna) e medida dos cornos anterior e posterior dos ventrículos laterais.
• Face: exame do perfil, das óbitas e da boca.
• Pescoço: anatomia e contornos
• Coluna: exame da integridade (corte longitudinal e transversal)
• Coração: frequência e ritmo dos batimentos cardiofetais, visualização das quatro câmaras e vias de saída
• Tórax: exame do formato, dos pulmões e do diafragma
• Abdome: exame de estômago, fígado, rins, bexiga, parede abdominal, inserção umbilical (identificação
dos 3 vasos) e medida da circunferência abdominal
• Membros: exame de fêmur, tíbia e fíbula, úmero, rádio e ulna, pés e mãos
• Líquido amniótico quantidade e placenta (localização e ecogenicidade)
 Avaliação dos anexos fetais
 Placenta
o Localização: pode ser definida no final do 1º trimestre gestacional. Sua localização
permite o diagnóstico diferencial entre a placenta de localização tópica (fúndica, anterior
ou posterior) ou heterotópica (prévia – junto ao orifício interno do colo). Sua importãncia
prática ocorre quando há necessidade de algum procedimento, como a amniocentese, ou
de diagnóstico diferencial no sangramento vaginal de 3º trimestre (placenta prévia e
descolamento prematuro de placenta).
o Espessura: a placenta normal aumenta de volume durante a gestação, e a sua espessura
média em mílimetros é praticamente igual à idade menstrual em semana, raramente
ultrapassando 40 mm.

 Cordão umbilical
o Tanto a inserção placentária quanto a inserção fetal do cordão umbilical geralmente são
bastante visíveis à USG, devendo ser observadas. O cordão normal consiste em três vasos
(duas artérias e uma veia). A alteração detectada mais comumente é a presença de apenas
uma artéria umbilical (cordão com dois vasos), indicando uma avaliação completa do
feto, pois pode haver a presença de malformações fetais associadas, especialmente renais.
 Comprimento do colo uterino

A medida do comprimento do colo por via transvaginal deve ser realizada

preferencialmente durante a 23ª semana de gestação (entre 22 e 24 semanas),
podendo demostrar risco de parto pré-termo. Estudos demostraram que pacientes
com comprimento de colo uterino maior ou igual 15mm têm risco aumentado de
um parto espontâneo pré-termo com menos de 32 s. além da medida do
comprimento do colo, deve-se observar se o orifício cervical interno encontra-se
fechado. Em alguns casos em que esteja aberto, pode-se identificar protusão das
membranas ovulares para o interior do canal cervical (sinal de afunilamento)
 Avaliação do sexo fetal

A tentativa de determinação do sexo antes das 12 semanas de gestação é

inacurada. Após as 13 semanas, pode alcançar até 99 a 100% de acurácia em
casos sem genitália externa malformada.
A determinação do sexo fetal no 2º trimestre tardio é segura e baseia-se na
visualização direta da genitália externa, enquanto, no final do 1º trimestre e
início do 2º trimestre, estabelece-se pela orientação do tubérculo genital:
direção para baixo indica feto feminino; direção para cima, feto masculino.
Outras referências ecográficas, como o escroto fetal, a rafe medial do pênis, as
linhas labiais, o útero, os testículos no escroto e a direção e origem do jato
urinário nos fetos masculinos, podem contribuir para a determinação correta
do sexo fetal.
 Ultrassonografia de 3º trimestre
 Diagnóstico de crescimento intrauterino restrito (CIUR)
o CIUR simétrico ( 20 a 30% dos casos): diminuição proporcional de todos os
órgãos fetais devido ao comprometimento fetal precoce da hiperplasia celular. Pode
ser causado por anomalias fetais primárias, mostrando um feto de baixo peso, com
as medidas simetricmente diminuidas.
o CIUR assimétrico (70 a 80% dos casos): diminuição do tamanho abdominal
em relação à circunferência da cabeça fetal, resultado da não adaptação do feto
ao ambiente hostil com redistribuiçãode fluxo sanguíneo a órgãos nobres, como
cérebro e coração, em detrimento de vísceras, pulmões, pele e rins.

 Dopplervelocimetria
As aplicações do Doppler em obstetrícia incluem a avaliação da circulação
placentária (doppler da artéria uterina) e da vitalidade fetal no 3º trimestre (doppler
da artéria umbilical, da artéria cerebral média e do doto venoso.
 Dopplervelocimetria

O aumento da resistência das artérias uterinas, representada pela presença de

incisura protodiastólica e pela elevação dos índices para uma determinada
idade gestacional (índice de pulsatilidade, índice de resistência (IR) e
relação sístole/diástole), traduz uma falha no processo de placentação, com
aumento do risco de restrição de crescimento intrauterino e pré-eclâmpsia
(A)30. Uma revisão sistemática que incluiu 27 estudos observacionais
concluiu que a doplervelocimetria da artéria uterina tem valor limitado
como teste preditivo de pré-eclampsia em gestantes de baixo risco (A)31.
Em contrapartida, outros estudos sugerem que a doplervelocimetria em
mulheres de risco pode ser um método útil para predizer a pré-eclâmpsia e a
restrição de crescimento fetal (RCF). Um estudo prospectivo envolvendo 52
gestantes com fatores de risco para pré-eclâmpsia avaliou a sensibilidade do
método. Os autores verificaram que a sensibilidade da presença de incisura
para predizer pré-eclâmpsia, RCF e complicações severas na gravidez
 Ultrassonografia de 3º trimestre
 Avaliação do volume de líquido amniótico

o As alterações na quantidade do volume de líquido amniótico, oligodramnia e

polidramnia são importantes marcadores de complicações na gravidez, estando
associadas a um incremento nas taxas de morbimortalidade perinatais. A
polidramnia está presente em 1 a 3% das gestações, enquanto a oligodramnia
complica 3 a 5% das gravidezes. O prognóstico neonatal é agravado na presença
de oligodramnia grave.
o De qualquer forma, considerando-se a variabilidade de uma população, seria
possível supor que os valores do volume de líquido amniótico, considerados
normais para determinada idade gestacional, pudessem variar segundo algumas
características maternas como raça, idade, número de gestações, paridade,
hábito de fumar e nível socioeconômico.
 Ultrassonografia de 3º trimestre
 Avaliação do volume de líquido amniótico

O líquido amniótico é mantido por meio de um mecanismo de equilíbrio dinâmico. Um

aumento ou uma redução dos seus níveis associam-se a um aumento de mortalidade e
morbidade neonatal, e seu diagnóstico preciso é importante para o manej adequado da
gestação.
O volume chega ao seu máximo no início do 3º trimestre, permanecendo em um platô até as
37 semanas, quando, então, começa gradualmente a diminuir.
No 2º e 3º trimestres, o LA é composto basicamente pela urina fetal. Como resultado, seu
volume reflete diretamente a perfusão renal fetal e indiretamente a perfusão uteroplacentária.
O polidrâmnio pode ser resultado do acréscimo do débito urinário, podendo ser observado
nas gestações complicadas por diabete, isoimunização Rh, síndrome da transfusão feto-fetal e
acompanhando várias malformações fetais por ausência ou deficiência de deglutição fetal ou
absorção ao nível do duodeno.
A diminuição do débito urinário causando oligodrâmnio é comum nas gestações
acompanhadas de CIUR, no pós-datismo e nas malformações renais fetais ou na ruptura
prematura de membranas.
 A ultrassonografia de rotina não melhora o prognóstico perinatal isoladamente em
gestações de baixo risco. Entretanto, uma ultrassonografia precoce tem a vantagem
de permitir o diagnóstico oportuno das gestações múltiplas e a datação mais
acurada da idade gestacional, reduzindo desta forma o número de induções por
gestação prolongada. Não há evidências apoiando sua indicação rotineira com o
propósito de melhorar o prognóstico perinatal. A decisão de incorporar ou não o
exame à prática obstétrica deve considerar recursos disponíveis, qualidade dos
serviços de Saúde e características e expectativas dos casais.
Não há evidências comprovando que a avaliação da vitalidade fetal, com o
emprego de doplervelocimetria, cardiotocografia e perfil biofísico fetal, em
gestantes de baixo risco, melhore os resultados perinatais. Esses exames possuem
acurácia limitada em grupos de gestantes de baixo risco, e sua realização pode
levar a falsos-positivos, acarretando angústia materna e excesso de intervenções.
Não são, portanto, recomendados como rotina em gestantes de baixo risco.
Entretanto, em gestantes de alto risco, existem evidências de que a
doplervelocimetria melhora os resultados perinatais e reduz o risco de indução de
parto e cesárea.