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MÓDULO II: CONCEPÇÃO E

FORMAÇÃO DO SER HUMANO


TUTORIA 04
1- Caracterizar
gestação
gemelar.
Dizigóticos
Forma mais frequente -70% das gestações gemelares;
Decorrente da fertilização de dois oócitos distintos;
Podendo ser influenciada por :
➢ Estímulo da ovulação e Fertilização in vitro;
➢Etnia , hereditariedade e idade materna.
nível de hormônio folículo-estimulante mais alto entre as não brancas do que entre as brancas.
(taxa de gestação múltipla, variando de 6,7 por 1.000 no Japão, a 11 por 1.000 na Europa e
América do Norte, até a 40 por 1.000 partos na Nigéria.)
Gestações dicoriônicas e diamnióticas.
Dizigóticos
Placenta pode ser fundida ou não
dependendo da proximidade da
implantação.
Monozigóticos
30% dos casos de gestação múltipla;
Pode-se obter gestações variadas de acordo com o estágio em que ocorra a divisão :
Se essa divisão acontecer até o 4º dia haverá placentação dicoriônica (dois córions) e
diamniótica (dois âmnios).
Se o zigoto se dividir entre o 5º e o 8º dia, a placentação será monocoriônica (um córion) e
diamniótica (dois âmnios).
Se a divisão for até o 12º dia, ocorrerá placentação monocoriônica (um córion) e monoamniótica
(um âmnio).
Não sendo influenciada pelos fatores que interferem na gemelaridade dizigótica
Dicoriônico-Diamniótico
Acontece em 100% dos casos de gêmeos dizigóticos e em 20 a 30% dos casos de gêmeos
monozigóticos. Pode ser observado pelo sinal de Lâmbda entre a 9 e 20 semanas.
Monocoriônica-Diamniótica
Ocorre em gêmeos monozigóticos em que a divisão de um blastocisto com dois embrioblastos.
Identificado com a sinal de T.
Complicações da monocorionicidade
Síndrome de Transfusão Gêmelo/Gemelar (STGG) ou feto-fetal (STTF)
➢Ocorre em 10 a 20% da gestações MC/DA..
➢Início entre 15 e 26 semanas.
➢A troca de sangue entre eles, leva um feto a se tornar "doador" (anêmico e com pouco líquido amniótico) e o
outro "receptor" (policitêmico e com excesso de líquido amniótico), nesta situação ambos ficam submetidos a
sobrecarga cardíaca, correndo risco de vida.
➢O diagnóstico é realizado através de ultrassonografia obstétrica a partir de 16 semanas, quando se observa
discrepância de volume de líquido entre as bolsas, polidrâmnio em uma e oligoâmnio na outra, além de
discrepância também entre os volumes das bexigas fetais. No primeiro trimestre (11 a 14 semanas) já podem
surgir sinais de alto risco, como uma grande diferença entre a medida da translucência nucal dos fetos.
➢O tratamento mais eficaz é a fetoscopia seletiva por fotocoagulação a laser. o A STGG, quando não diagnosticada
e tratada em tempo hábil, apresenta taxa de mortalidade que se aproxima de 100% para ambos os fetos.
Complicações da monocorionicidade
Sequência TRAP (Twin Reversed Arterial Perfusion)
➢Resulta de uma anastomose artério-arterial entre os gêmeos.
➢O feto perfundido é denominado feto acárdico, e o perfusor, feto bomba.
➢ A malformação no acárdico é secundária ao fluxo reverso de sangue da artéria do feto bomba (sangue
pobre em O2) nos vasos ilíacos do acárdico, o que promove um desenvolvimento parcial das porções
inferiores do corpo, não permitindo o desenvolvimento da cabeça, coração e membros superiores.
➢O tratamento tem por objetivo obliterar o fluxo sanguíneo para o feto acárdico, através de ligadura do
cordão umbilical por via endoscópica, ou coagulação a laser do cordão umbilical do feto acárdico, visando
evitar a deterioração cardíaca do feto bomba.
➢O feto bomba é estruturalmente normal, entretanto, a conduta expectante está associada à mortalidade
perinatal deste em 50 a 75% dos casos.
Monocoriônica-Monoamniótica
Ocorre em gêmeos monozigóticos em que a divisão acontece no disco embrionário. Maior risco
de anomalias e morte fetal.
Complicações da monoamnionicidade
Gêmeos conjugados :
▪Prevalência: 1/50.000 a 100.000 nascidos vivos
Complicações da monoamnionicidade
Enovelamento dos cordões :
▪Sobrevivência dupla até 30- 32 semanas: 46 a 65%
Complicações da
monoamnionicid
ade
Fetus in Fetu:
2-
Desenvolvimen
to fetal.
Da Nona à Décima Segunda Semana
•No início da nona semana, a cabeça constitui quase a metade do CR do feto.
•Subsequentemente, há uma rápida aceleração do crescimento do comprimento do corpo e, no final de 12 semanas, o
CR já é mais que o dobro .
•Com nove semanas, a face é larga, os olhos estão muito separados, as orelhas têm implantação baixa e as pálpebras
estão fundidas.
•No fim das 12 semanas, centros de ossificação primária aparecem no esqueleto, especialmente no crânio e nos ossos
longos.
•No fim de 12 semanas, os membros superiores quase alcançaram seu comprimento final relativo, mas os membros
inferiores ainda não estão tão bem desenvolvidos e são um pouco mais curtos do que seu comprimento relativo final.
•As alças intestinais são claramente visíveis na extremidade proximal do cordão umbilical na metade da 10ª semana
•Na 11ª semana, o intestino já retornou para o abdome .
•Com 9 semanas, o fígado é o principal local da eritropoese (formação de glóbulos vermelhos do sangue). No final da 12ª
semana, esta atividade diminui no fígado e começa no baço. A formação de urina começa entre a 9ª e a 12ª semana, e a
urina é lançada no líquido amniótico
Da Décima Terceira à Décima Sexta
Semana
•Com 16 semanas, a cabeça é relativamente pequena, em comparação com a de um feto de 12 semanas, e os
membros inferiores ficaram mais compridos.
•Os movimentos dos membros, que começam a ocorrer no fim do período embrionário, tornam-se coordenados na
14ª semana, mas ainda são muito discretos para serem percebidos pela mãe.
•A ossificação do esqueleto do feto é ativa e os ossos são claramente visíveis nas imagens de ultrassom obtidas no iní-
cio da 16ª semana.
•Movimentos lentos dos olhos ocorrem com 14 semanas.
•O padrão dos cabelos do couro cabeludo também é determinado durante este período.
•Com 16 semanas, os ovários já se diferenciaram e contêm folículos primordiais com ovogônias.
•A genitália externa pode ser reconhecida entre 12 e 14 semanas na maioria dos casos.
•Com 16 semanas, os olhos ocupam uma posição anterior na face, e não mais ântero-lateral. Além disso, as orelhas
externas estão próximas de sua posição definitiva de ambos os lados da cabeça.
Da Décima Sétima à Vigésima Semana
•Durante este período, o crescimento fica mais lento, mas o feto ainda aumenta o CR em cerca de 50 mm.
•Os movimentos fetais — pontapés — são percebidos com maior freqüência pela mãe.
•Nesta época, a pele está coberta por um material gorduroso, com aspecto de queijo — verniz caseosa.
•Com 20 semanas, também são visíveis as sobrancelhas e os cabelos. Geralmente, o corpo de um feto de 20
semanas está totalmente coberto por uma penugem muito delicada — o lanugo — que ajuda a manter a verniz
caseosa presa à pele.
•Com 18 semanas, o útero está formado e a canalização da vagina já começou. Nesta época, já se formaram muitos
folículos ovarianos primordiais contendo ovogônias.
•Com 20 semanas, os testículos começaram a descer, mas ainda estão localizados na parede abdominal posterior,
do mesmo modo que os ovários nos fetos femininos.
Da Vigésima Primeira à Vigésima Quinta
Semana
•A cor da pele é de rosa a vermelha em espécimes frescos, pois o sangue é visível nos capilares.
•Com 21 semanas, começam os movimentos rápidos dos olhos, e foram relatadas respostas de piscar por
sobressalto, com 22 a 23 semanas.
•Com 24 semanas, as células epiteliais secretoras (pneumócitos tipo ff) dos septos interalveolares do pulmão
começam a secretar o surfactante, um lipídio tensoativo que mantém abertos os alvéolos pulmonares em
desenvolvimento.
•As unhas dos dedos das mãos também estão presentes com 24 semanas.
•Audição de alguns sons.
•Embora um feto de 22 a 25 semanas nascido prematuramente possa sobreviver caso receba cuidados intensivos,
ele pode morrer, pois seu sistema respiratório ainda é imaturo.
Da Vigésima Sexta à Vigésima Nona
Semana
•Os pulmões e os vasos pulmonares já alcançaram um desenvolvimento suficiente para realizar trocas gasosas
adequadas.
•Além disso, o sistema nervoso central já amadureceu a ponto de dirigir os movimentos respiratórios rítmicos e de
controlar a temperatura do corpo.
•Com 26 semanas, as pálpebras estão abertas e o lanugo e os cabelos estão bem desenvolvidos.
•As unhas dos dedos dos pés tornam-se visíveis, e uma quantidade considerá- vel de gordura subcutânea já está
presente, eliminando muitas rugas
•Durante este período, a quantidade de gordura amarela aumenta para cerca de 3,5% do peso corporal
•O baço fetal torna-se um local importante de hematopoese — processo de formação e desenvolvimento dos
vários tipos de células sangüíneas.
•A eritropoese no baço termina com 28 semanas, época na qual a medula óssea torna-se o principal local deste
processo.
Da Trigésima à Trigésima Quarta Semana
•O reflexo pupilar dos olhos à luz pode ser induzido com 30 semanas.
•Geralmente, no fim deste período, a pele é rosada e lisa, e os membros superiores e inferiores parecem gordos.
•Nesta idade, a quantidade de gordura amarela é de cerca de 8% do peso corporal.
Da Trigésima Quinta à Trigésima Oitava
Semana
•Fetos com 35 semanas seguram-se com firmeza e se orientam espontaneamente à luz.
•Com 36 semanas, as circunferências da cabeça e do abdome são quase iguais.
•Depois disto, a circunferência do abdome pode ser maior do que a da cabeça.
•Com 37 semanas, geralmente o tamanho do pé do feto é um pouco maior do que o comprimento do fêmur e
constitui um parâmetro alternativo para a confirmação da idade fetal.
•Durante estas últimas semanas da gestação, o feto ganha cerca de 14 g por dia.
•O tórax é saliente e as mamas fazem leve protrusão em ambos os sexos.
•Os testículos estão no escroto; meninos prematuros comumente apresentam testículos que não desceram.
Anexos Embrionários
Placenta:
▪0 componente fetal da placenta é formado pelo córion viloso.
▪O componente materno da placenta é formado pelo endométrio, a parte da decídua relacionada com o
componente fetal da placenta.
▪No fim da terceira semana, já está estabelecido o arranjo anatômico necessário para as trocas fisiológicas entre a
mãe e o seu embrião. Ao final da quarta semana, uma rede vascular complexa já se estabeleceu na placenta.
▪Placenta fica visível na 12ª semana.
▪Com o crescimento do feto, o útero, o saco coriônico e a placenta aumentam de tamanho. A placenta continua a
crescer em tamanho e espessura até o feto ter cerca de 18 semanas (20 semanas de gestação).
▪A placenta tem três funções principais: • Metabolismo (p. ex., síntese de glicogênio). • Transporte de gases e
nutrientes. • Secreção endócrina (p. ex., gonadotropina coriônica humana [hCG]).
Anexos Embrionários
Âmnio:
•O âmnio, delgado, porém firme, forma o saco amniótico membranoso cheio de fluido, que envolve o embrião e o
feto .
•Como o âmnio está preso às bordas do disco embrionário, após o dobramento do embrião, sua junção com o
mesmo (futuro umbigo) passa a localizarse na superfície ventral.
•Com o aumento do âmnio, ele oblitera gradualmente a cavidade coriônica e forma o revestimento epitelial do
cordão umbilical.
Anexos Embrionários
▪Saco vitelínico:
▪Formado na segunda semana.
•Com 10 semanas, o saco vitelino fica reduzido a um resquício piriforme com cerca de 5 mm de diâmetro e está
ligado ao intestino médio por um estreito pedículo vitelino.
Anexos Embrionários
▪Alantoide:
•Durante a terceira semana, ele aparece como um divertículo.
•Durante o segundo mês, a parte extra-embrionária do alantóide degenera.
•Seus vasos sangüíneos persistem como veia umbilical e artérias umbilicais
•A porção intra-embrionária do alantóide vai do umbigo à bexiga, com a qual ele está em continuidade. Com o
crescimento da bexiga, o alantóide involui, tornando-se um tubo espesso, o úraco. Depois do nascimento, o úraco
transforma-se em um cordão fibroso, o ligamento umbilical mediano, que se estende do ápice da bexiga até o
umbigo.
A, Com 3 semanas; B, com 4 semanas.
C, com 10 semanas; D, com 20 semanas.
3- Avaliação desenvolvimento fetal
Ultra-sonografia :
•Baixo custo e ausência de efeitos adversos conhecidos.
•OMS preconiza a realização de três exames ultrassonográficos na gestação:
• -Primeiro trimestre: entre 11 e 14 semanas.
– Viabilidade – Idade Gestacional – Determinação da corionicidade em gemelar –
•-Segundo trimestre: entre 20 e 24 semanas.
Morfologia fetal
•- Terceiro trimestre: entre 32 e 36 semanas.
– Crescimento – Placenta – Vitalidade
Primeiro trimestre:
Transvaginal - Finalidade: determinar a IG(idade gestacional) e viabilidade da gestação

Saco gestacional (4/5 semanas) -Vesícula vitelínica (5 semanas)


-Embrião (5/6 semanas) - Atividade cardíaca (6 semanas)
avaliação idade gestacional com medida CR (crânio nadegas)
ULTRASSONOGRAFIA DO PRIMEIRO
TRIMESTRE – SEGUNDO EXAME
- Preferencialmente via abdominal
- Viabilidade, IG, Corionicidade e Medida de Translucência Nucal (TN), que é o principal
marcador cromossômico para trissomias.
Translucência Nucal (TN)
GESTAÇÃO MÚLTIPLA
Os de maior importância são o osso nasal e o ducto venoso. O
osso nasal entre 11 e 13+6 semanas não é visível em 70% dos
fetos com síndrome de Down e em apenas 2% dos fetos
euploides . As alterações de padrão de fluxo no ducto
venoso, onda a negativa ou reversa, são observadas em 80% dos
fetos com Down e em 5% dos fetos normais .
SEGUNDO TRIMESTRE
➢Realizado entre 20 e 24 semanas
➢Avaliação da morfologia fetal
➢Realização de biometria fetal e avaliação do crescimento fetal
➢Avaliação da placenta e do líquido amniótico
Biometria Fetal
Diâmetro biparietal (DBP) com precisão de ± 10 dias
Avaliação da placenta
TERCEIRO TRIMESTRE
•A ultrassonografia de rotina de 3o trimestre aumenta o diagnóstico de feto pequeno para a
idade gestacional (PIG) e de grande para a idade gestacional (GIG). Contudo, provavelmente por
não ter sido seguido por uma política de acompanhamento pelo Doppler, não melhorou o
prognóstico perinatal, particularmente do PIG.

•Preparação para o parto

•Vitalidade
Amniocentese Diagnostica

▪Diagnóstico invasivo pré-natal comum


▪Realizado entre a 15ª e a 18ª semanas
▪Detectar distúrbios genéticos
▪Cromatina Sexual
Amostragem de Vilosidade Coriônica
▪Biópsias de vilosidades coriônicas (5-20 mg)
▪Pode ser feita entre a 10ª e a 12ª semana de gestação
▪A principal vantagem da AVC sobre a amniocentese
é permitir obter resultados de análise cromossômica
várias semanas antes da amniocentese.
▪A percentagem de perda de fetos é de cerca de 1%
cffDNA no sangue materno
▪Teste pré-natal não invasivo
▪Realizado a partir de 9 semanas de gestação
▪Objetivo :
Sexagem fetal
Rh fetal (mãe Rh– e pai Rh+)
Diagnóstico de trissomias 21, 18, 13, monossomia X0 (Turner), XXY (Klinefelter).
▪O laudo do teste é dado como de alto risco (> 1/100) ou de baixo risco (< 1/100)
AMOSTRA PERCUTÂNEA DE SANGUE DO
DOSAGEM DE ALFAFETOPROTEÍNA
CORDÃO UMBILICAL

A alfafetoproteína (AFP) é uma glicoproteína Diagnóstico de várias condições fetais,


sintetizada pelo fígado fetal, pelo saco vitelino incluindo aneuploidia, restrição do
e pelo intestino. crescimento fetal, infecção fetal e anemia
fetal.
Quando um feto tem um defeito aberto do
tubo neural, também é provável que a Geralmente é feita depois da 18ª semana de
concentração de AFP no soro materno seja gestação
mais alta do que a normal. A concentração de
AFP no soro materno é baixa quando o feto
tem síndrome de Down (trissomia do 21),
trissomia do 18 e outros defeitos
cromossômicos.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E
FETOSCOPIA
IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Busca de anomalias congênitas, tais como As vantagens importantes da imagem por


fenda labial e defeitos dos membros. ressonância magnética são que ela não usa
radiação ionizante e que apresenta altos
A utilização de instrumentos com iluminação contraste e resolução para os tecidos moles.
por fibra óptica permite a observação direta
de partes do corpo do feto.
Geralmente, o fetoscópio é introduzido na
cavidade amniótica através das paredes
abdominal e uterina, de modo semelhante ao
da agulha inserida para a amniocentese.
Geralmente, a fetoscopia é realizada entre 17
e 20 semanas da gestação.
A fetoscopia tem hoje poucas indicações para
diagnóstico ou tratamento pré-natal do feto.
4-DIFERENCIAR GRAVIDEZ
DE RISCO HABITUAL E ALTO
RISCO.
Risco Habitual
Fatores relacionados às características individuais e às condições Fatores relacionados à história reprodutiva anterior:
sociodemográficas desfavoráveis:
o Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou
▪Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos; malformado;
▪ Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, oMacrossomia fetal; o Síndromes hemorrágicas ou
rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e hipertensivas;
biológicos, estresse;
oIntervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do
▪Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, que cinco anos;
principalmente em se tratando de adolescente;
oNuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos);
▪Situação conjugal insegura;
oCirurgia uterina anterior;
▪Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular); o
Condições ambientais desfavoráveis; o Três ou mais cesarianas.
▪ Altura menor do que 1,45m; Fatores relacionados à gravidez atual:
▪IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade. • Ganho ponderal inadequado;
•Infecção urinária;
•Anemia.
Alto Risco
•Comorbidades, como cardiopatias, pneumopatias, •Diabetes mellitus gestacional;
nefropatias ou endocrinopatias; doenças hematológicas;
HAS; gestante portadora de doenças infecciosas; uso de •Alterações genéticas maternas;
drogas ilícitas; etc. •Doenças neurológicas (como epilepsia);
•Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior •Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores
•História prévia de doenças hipertensiva da gestação anexiais e outras);

•Restrição do crescimento uterino


•Polidrâmnio ou Oligodrâmnio
•Gemelaridade
•Malformações fetais ou arritmias fetais
•Distúrbios hipertensivos da gestação ou DMG
•ITU de repetição ou anemia grave
•Desnutrição materna severa ou obesidade mórbida
5- DESCREVER A
DIFERENCIAÇÃO DO
SEXO
• O sexo genético, está determinado na altura da fertilização
• Genitais indiferenciados aparecem na 6ª semana
• A diferenciação ocorre posteriormente, determinada por fatores hormonais e genéticos (indutores e inibidores)
• A diferenciação das gónadas ocorre em 1º lugar, seguida pela diferenciação fenotípica ( genitais externos,
internos…)
Até à 7ª semana, os orgãos genitais internos em ambos os sexos consistem em dois sistemas de canais e
permanecem indiferenciados
Desenvolvimento
dos orgãos
genitais internos
Desenvolvimento dos orgãos genitais
internos
• Masculino
– Influencia do gene SRY ou FDT ( fator determinante do testículo
– Atrofia do ducto paramesonéfrico (Muller) (AMH)
– remanescentes: apêndice testicular e utrículo prostático
– Desenvolvimento e diferenciação do ducto mesonéfrico (Wolff) – atrofia cranialmente
(apêndice do epidídimo); formam os epidídimos.
Desenvolvimento das glândulas sexuais
secundárias
• Masculino
– A sua origem provem do epitélio da mesoderme (Wolff) ou do epitélio da endoderme (seio
urogenital)
• Vesiculas seminais – 12ª semana – protrusão dos deferentes (mesoderme)
• Próstata – 12ª semana – protrusão da parede posterior da uretra prostática (endoderme – epitélio
glandular); (mesoderme – estroma e tec muscular)
• Glândulas bulbo-uretrais (Cowper) e uretrais (Littre) – protrusões endodermicas da parte esponjosa
da uretra
Desenvolvimento dos orgãos genitais
internos
• Feminino
– Atrofia do ducto mesonéfrico. Desenvolvimento das trompas, útero e parte superior da vagina
a partir do ducto paramesonéfrico
Desenvolvimento das glândulas sexuais
secundárias
• Feminino
– Derivam da endoderme do seio uro-genital. Glândulas de Bartholini, que correspondem às gl
de Cowper. Gl. Vestibulares (Skene), que correspondem à prostata.
Desenvolvimento
dos genitais
externos
Sexagem fetal
Técnica para determinação do sexo do bebê, realizada com
uma amostra de sangue da mãe.
Teste está baseado na identificação de fragmentos do
cromossomo Y originados de células fetais da placenta
presentes na circulação materna.
Deve ser realizado após a oitava semana de gestação.
6-Definir: Bi parietal e
inserção velamentosa
do cordão umbilical.
Inserção Velamentosa do
Cordão Umbilical
A inserção velamentosa de cordão ocorre quando a inserção
do cordão umbilical ocorre fora da massa placentária.
Diâmetro
biparietal (DBP)
É a distância transversal entre
os parietais do crânio do feto, é
medido a partir das 12 semanas
de gestação. A exatidão média do
cálculo da idade gestacional é de ±
1,1 semanas se medido às 14 a 20
semanas de gestação.
Referências
http://www.huufma.br/site/arquivos/ginecologia/Complicacoes_da_gestacao_gemelar_monocorionic
a.pdf
http://www.sinhajornada.com.br/2012/ultrassonografia.gemelar.sinha.2012.pdf
http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/ACS/ultrassom_pre_natal.pdf
http://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/4905/2/505.pdf
http://www.me.ufrj.br/portal/images/stories/pdfs/obstetricia/gemelidade.pdf
Embriologia Clínica - Moore - 8ª Edição – 2013
Rezende | Obstetrícia Fundamental, 13ª edição
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_32_prenatal.pdf
http://apurologia.pt/pdfs/cursos-apu/desenvolvimento-do-aparelho-urinario-e-genital.pdf
http://www.labcarloschagas.com.br/download/arquivos/determinacao_do_sexo_fetal.pdf