NOMBRES: DANIELA BLANCO, ESTEFANI CORONADO, MILAGROS CUJIA, MOISES IRIARTE.

JOSÉ
MEZA, RENÉ RICARDO

GRUPO 5

 SEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO EN GINECOLOGÍA (ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN

FÍSICA)

 Historia clínica gineco-obstétrica

Documento privado, obligatorio, sirve de reserva legal y tiene una secuencialidad
cronológica, donde se consignan las condiciones de salud del paciente, los actos médicos
y los procedimientos del equipo de salud.

Requisitos formales:
 Antecedentes del paciente
 Identificación: Nombres y apellidos, edad, estado civil, ocupación, escolaridad,
dirección, proveedor de salud, etc.
 Motivo de consulta: expresa textualmente por lo que viene la paciente.
 Enfermedad actual: resumen de la anamnesis. Orden cronológico del cuadro
clínico. En embarazo actual: evalúa el control prenatal, citas asistidas, peso,
tensión arterial, parcial de orina, glicemia, etc. Historia de sangrado, cefalea,
edema (manos y cara pre-eclampsia)
 Antecedentes familiares: Hipertensión arterial, Diabetes, anomalías
cromosómicas, embarazos múltiples, epilepsias
 Antecedentes personales: Diabetes, hipertensión arterial, ETS, IVU, infertilidad,
anemia. Óbitos investigar posibles causas.

 Antecedentes obstétricos
 Menarquia: fecha de la primera menstruación. Pubarquia, telarquia tablas de
Tanner. Ciclos regulares o irregulares. Vida marital: primera relación sexual. Vida
obstétrica: primer embarazo. Métodos de planificación. Ultima citología.
 Gravidez: todos los partos. Viables o no. Para: viables después de 20 semanas.
Aborto. Cesárea. Números de compañeros sexuales.

 Cálculo de la edad gestacional

Fecha de la última menstruación a calcular fecha probable del parto (280 días o 40
semanas)
Walh: Primer día de FUM + 10 días – 3 meses
Pinard: últimodía de FUM + 7 días – 3 meses
Nägele: Primer día de FUM + 7 días – 3 meses
 Embarazos anteriores: Gemelos, prematuros, óbito, malformaciones, trastornos de
hipertensión, peso de neonato, periodo interginésico (recomendado de 2 – 4 años)
Ruptura prematura de membranas, APP, RCIU, círculos de cordón, parto asistido,
hemorragia posparto

Examen físico
Apariencia general: cabello (hipertricosis), ensanchamiento nasal, engrosamiento de
labios, hiperosmia, hiperplasia, mayor pigmentación, línea alba más acentuada. Peso a
percentil OMS.
ORL, Cardiopulmonar, mamas y pezones, abdomen: inspección, palpación, auscultación.
Primigestantes: abdomen de huevo, estrías rojas. Multigestantes: abdomen redondo,
estrías blancas anacaradas. Cirugías previas. Deformidades
Altura uterina: Se mide desde la sínfisispúbica hasta el fondo del útero

 Exploración fisica

Principalmente se debe tener en cuenta la variación de acuerdo con el grupo etario; por lo
tanto, la anamnesis y el examen físicos deben estar orientados hacia la edad de la
paciente. Además de tener en cuenta los posibles motivos de consulta, la anamnesis
incluse antecedentes familiares y esto ayuda a indicar la vía sistemática profiláctica
adecuada.

Según la American College of Obstetrician and Gynecologists lo ideal es que las mujeres
tengan su primera cita con el ginecólogo entre los 13 y 15 años, ya que esto permite la
observación y valoración médico-paciente además de establecer si la paciente debe
continuar con el pediatra o con el ginecólogo. Es importante tener claro que en este rango
de edad no se lleva a cabo una exploración pélvica en ninguna adolescente asintomática a
menos que tenga las indicaciones necesarias. Mientras que en pacientes adultas, la
exploración física se lleva completa.

Se inicia principalmente con la Exploración mamaria: Se le

realiza concientización a la paciente sobre cualquier anomalía
o molesta que presente y solicite valoración médica.

Existen dos tipos de esta; una es la autoexploración mamaria

también conocida como SBE por sus siglas en inglés (self-
breasts examination) y consiste en la exploración por parte de
la misma paciente para detectar cualquier anomalía.

La otra forma de explorar las mamas es la exploración clínica o

CBE, realizada por un profesional de la salud la cual tiene
como ventaja la detección de un pequeño porcentaje de
cánceres mamarios que no se observan en una mamografía.
Tomado de: Grupo policlínica, día mundial
contra el cáncer de mama.
La técnica para realizar la inspección adecuada de las mamas inicia con su observación de
estas mientras la paciente se encuentra sentada en la camilla con ambas manos en las
caderas y los pectorales flexionados como se observa en la siguiente imagen, teniendo en
cuenta que esta posición ayuda a resaltar si hay asimetría.

También se debe realizar la inspección de la

piel mamaria, en busca de eritemas,
retracción, descamación principalmente
hacia la zona del pezón y también edema lo
cual recibe el nombre de piel de naranja.
 Imágenes que describen la forma de
las mamas que dan el aspecto de
una cáscara de naranja.

Valoración de los ganglios linfáticos

Posteriormente, se deben palpan los ganglios linfáticos en búsqueda de patologías como

adenomegalias. Los ganglios que se exploran son los axilares, supraclaviculares e infraclaviculares
sujetando la extremidad del lado que se explora; se realiza una compresión en la pared torácica
lateral pudiéndose palpar algunos ganglios móviles con <1 cm de diámetro. Es importante tener en
cuenta que el primer ganglio que recibe metástasis del cáncer mamario es el ganglio centinela que
casi siempre se ubica detrás de la porción media del vientre del pectoral mayor.

Palpación mamaria

Se debe realizar con la paciente en posición supina y con una mano por arriba de la cabeza ya que
esto ayuda a extender el tejido mamario sobre la pared torácica, aquí se explora el tejido mamario
que se encuentra limitado por la clavícula, el borde esternal, la línea inframamaria y la línea axilar
media; se utilizan las yemas de los dedos con las cuales se realizan movimientos circulares
deslizados. En cada punto se examinan tejidos superficiales y profundos. En caso de anomalías se
debe describir según su ubicación lateral, posición según las manecillas del reloj, distancia desde la
areola y su tamaño.
Exploración pélvica

Se debe explorar a la paciente en posición supina y en

posición de litotomía dorsal, con elevación de la camilla a
30 grados para relajar los músculos de la pared abdominal.
Es necesario advertirle a la paciente que la exploración se
puede detener o interrumpir al igual que ir explicándole
cada parte del proceso antes y durante su realización.

Posición de litotomía dorsal.

 Exploración de ganglios inguinales

Se realiza debido a que varios cánceres e infecciones pélvicas drenan en estos ganglios por lo cual
se debe hacer la palpación de estos; posteriormente se inspecciona el periné desde el monte de
Venus hasta los pliegues genitocurales y el ano teniendo en cuenta que varias infecciones de la
vulva comprometen piel perianal.

 Exploración con espejo vaginal

Existen diversos tipos de espejos vaginales ya sea de metal o de
plástico en diferentes tamaños que se usan teniendo en cuenta
factores como la longitud y la flacidez de la vagina esto con la
intención de separar las paredes de la vagina y se exploran las áreas
más profundas de la vagina y el cuello uterino.

Este último se explora meticulosamente para detectar señales de

irritación o de cáncer de cuello uterino. Al introducir el espejo, la
vagina se contrae y algunas mujeres sienten presión o molestia. Si se
hace una pausa en este punto, los músculos vaginales se relajan.

 Exploración bimanual

Se realiza con el fin de explorar el tamaño del útero, sus anexos, la movilidad de este y si hay
hipersensibilidad, en casos de pacientes con antecedente de histerectomías, este proceso sirve
para descartar otras anomalías pélvicas.

Se debe iniciar introduciendo los dedos índice y medio con guantes que preferiblemente no sean
de látex para evitar reacciones alérgicas, una vez que se alcanza el cérvix se debe analizar la
orientación del útero ya que puede estar en diferentes posiciones.

Diferentes posiciones del útero.

Como ya se ha dicho, la
anamnesis ha de ser sistemática,
estructurada y dirigida. Debe
incluir los
siguientes apartados:
• datos de filiación
• motivo de consulta
• antecedentes personales
• antecedentes familiares.
Datos de filiación Los datos de
filiación que deben incluirse en
toda historia ginecológica deben
ser
los siguientes:
• Edad.
• Caso clínico
• Estado civil.
Como ya se ha dicho, la
anamnesis ha de ser sistemática,
estructurada y dirigida. Debe
incluir los
siguientes apartados:
• datos de filiación
• motivo de consulta
• antecedentes personales
• antecedentes familiares.
Datos de filiación Los datos de
filiación que deben incluirse en
toda historia ginecológica deben
ser
los siguientes:
• Edad.
• Caso clínico
• Estado civil.

 Maniobra de Leopold

Son maniobras que se hacen a partir de las 20-22 semanas (no todas, las 4 maniobras se pueden hacer a
partir de las 28 semanas [3er Trimestre]). La primera maniobra es la única que se puede hacer desde las 20 -
22 semanas, cuando el útero está aproximadamente a nivel del ombligo. Las 3 restantes se realizan a partir
de las 28 semanas, ya que con menos edad gestacional es muy difícil precisar posición, presentación y grado
de encajamiento del feto; y sirven para valorar la estática fetal. La estática fetal está en función de la
situación, la posición, presentación y la actitud

• Situación: relación que existe entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre.
(longitudinal, transversal u oblicua)

• Posición: relación entre el dorso del feto y el flanco materno. (dorso derecho, dorso izquierdo)

• Presentación: parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna. (cefálica o de cabeza,
podálica o de pies, pelviana o de nalgas, transversa o de hombro o tronco)

1ra maniobra de Leopold: Maniobra de localización del fondo uterino. Se busca la localización
del fondo uterino.

Técnica
El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente y de frente a ella, y con el borde cubital de
las 2 manos deprime el abdomen siguiendo el contorno uterino, hasta delimitar el fondo del útero;
esto le sirve para realizar un cálculo aproximado del tiempo de gestación.

2da maniobra de Leopold: Maniobra de la posición fetal. Se busca la relación que existe entre el
dorso del feto y el flanco de la madre.

-Dorso derecho, si el dorso fetal se encuentra hacia el flanco derecho de la madre

-Dorso izquierdo, si el dorso fetal se encuentra hacia el flanco izquierdo de la madre

Técnica

El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente y de frente a ella. Con ambas manos
(fundamentalmente con los dedos), deprime ambos flancos de la madre, precisando el dorso fetal:
derecho o izquierdo. Donde se considere que está el dorso fetal, deberá palpar una superficie
firme, continua, sin porciones pequeñas, mientras del lado contrario la mano se le hundirá en una
depresión, una concavidad en forma de C que posee el feto vivo, está anfractuoso, interrumpido,
pequeñas partes móviles que corresponden a los pies y manos del feto; casi siempre de ese lado la
madre refiere sentir con más intensidad los movimientos del feto. Con esta maniobra se hará el
diagnóstico de dorso derecho o izquierdo y se puede presumir la variedad de posición, según el
dorso se encuentre con mayor inclinación hacia la línea media de la madre o se aleje hacia la
columna materna.

3ra maniobra de Leopold: Maniobra de la presentación fetal. Se busca la parte fetal que se
ofrece o se presenta al estrecho superior de la pelvis materna.

-Cefálica, si la parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna es la cabeza fetal
-Podálica o pelviana, si la parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna es la
pelvis fetal

Técnica
El examinador se sit úa del lado derecho de la paciente y de frente a ella. Con una mano abierta
tratará de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que se presenta al estrecho
superior de la pelvis materna y con la otra mano abierta, tratará de abarcar entre el pulgar y el
resto de los dedos la parte fetal que se encuentra hacía el fondo uterino. Se distinguen los polos
por lo siguiente; el podálico es grande, anfractuoso, blando, desigual y no pelotea, mientras que el
cefálico es redondeado, duro, liso y pelotea.
4ta maniobra de Leopold: Maniobra del Grado de encajamiento de la presentación. Se busca el
grado de encajamiento de la parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna,
puede ser de 4 grados para la presentación cefálica, lo cual no se cumple para la presentación
podálica o pelviana:
1: Alta y móvil, 2: Insinuada o Fija, 3: Encajada y 4: Muy encajada.

-Alta y móvil, cuando la circunferencia cefálica y/o la coronilla se encuentran por encima del
estrecho superior de la pelvis materna y se puede hacer peloteo.
-Insinuada, cuando la circunferencia cefálica se encuentran a nivel del estrecho superior de la
pelvis materna y no se puede hacer peloteo.
-Encajada, cuando la circunferencia cefálica se encuentran por debajo del estrecho superior de la
pelvis materna, y al tratar de palpar con ambas manos por encima y detrás de la sínfisis del pubis,
encontramos un vacio.
-Muy encajada, cuando la circunferencia cefálica se encuentran muy por debajo del estrecho
superior de la pelvis materna, y al tratar de palpar con ambas manos por encima de la sínfisis del
pubis, encontramos los hombros fetales en sentido anteroposterior.

Técnica
El examinador se sit úa del lado derecho de la paciente, pero de espalda a ella, mirando a sus pies.
Con la punta de los dedos profundiza hacia la pelvis por encima del pubis, precisando el grado de
encajamiento de la presentación. Intentará apreciar con las puntas de los dedos si se trata de la
cabeza o las nalgas, y si la presentación se encuentra móvil o fija. Se puede corroborar, además, si
el dorso es derecho o izquierdo, ya que la parte más prominente es la frente y la más remota es el
occipucio. Además, podemos plantear el grado de flexión en la presentación cefálica, porque si la
frente está más alta que el occipucio debe estar la cabeza flexionada; si están más o menos al
mismo nivel, debe ser un sincipucio, y si el occipucio está más alto que la frente, debe tener algún
grado de deflexión.
 Maniobra de Tarnier
Se realiza cuando ocurre ruptura prematura de membranas y consiste en observar la
salida de líquido al rechazar la presentación fetal hacia arriba.

 Maniobra de Bonaire
Se observa la salida de líquido al comprimir la altura del fondo uterino y por lo tanto se
concluye RPM.

 Cristalografía
La cristalografía consiste en dejar secar el frotis vaginal, colocado en un portaobjetos que
seca a temperatura ambiente. El líquido amniótico produce una cristalización microscópica
en un patrón de “helecho” que se observa al microscopio.
FARMACOS Y EMBARAZO

Se pueden utilizar durante toda la gestación los siguientes fármacos: penicilina, cefalosporinas,
antiácidos, paracetamol (mejor que aspirina), isoniacida, etambutol, heparina, insulina, metildopa,
bromocriptina, digoxina.

Existen cinco categorías sobre el riesgo asociado a la utilización de cada fármaco:

• Categoría A: ausencia de riesgo fetal, demostrado en ensayo controlado en humanos.

• Categoría B: bien tolerados en estudios animales, no hay estudios en seres humanos.

• Categoría C: no se puede descartar la existencia de riesgo.

• Categoría D: demostrado el riesgo fetal.

• Categoría X: contraindicados durante el embarazo.

ANTICOAGULANTES

• Heparina: se puede utilizar durante todo el embarazo ya que no atraviesa la barrera placentaria.

• Dicumarínicos: atraviesan la barrera placentaria pudiendo producir alteraciones en la

organogénesis (condrodisplasia punctata o calcificante, anomalías esqueléticas y faciales, retraso
mental, abortos, CIR).

ANTIMICROBIANOS

Durante todo el embarazo se pueden utilizar penicilina, cefalosporinas, macrólidos, isoniacida y

etambutol

ANTIDIABETICOS

La insulina se puede dar durante toda la gestación, pero los antidiabéticos orales están
contraindicados salvo la metfomina, que carece de efectos teratogénicos

ANTIHIPERTENSIVOS
Los IECA, ARA-2, diuréticos y el atenolol están contraindicados por riesgo de malformaciones,
oligoamnios y CIR. En su lugar pueden usarse labetalol, alfa-metidopa, hidralacina y nifedipino.

ANTICONVULSIONANTES

No debe suspenderse la medicación durante la gestación. El menos tóxico es la carbamacepina. El

fenobarbital es un inductor enzimático y reduce la ictericia neonatal por permitir la conjugación de
la bilirrubina circulante. La difenilhidantoína produce alteraciones de la coagulación. La fenitoína
produce malformaciones craneofaciales y digitales. El ácido valproico se relaciona con la aparición
de defectos del tubo neural

ANTIINFLAMATORIOS

Los AINE pueden producir hemorragias, hipertensión pulmonar por cierre precoz del ductos y
oligohidramnios a partir de la semana 34. En el primer trimestre se asocian a mayor riesgo de
aborto. El analgésico de elección en la gestación es el paracetamol.

HIPOLIPEMIANTES

Las estatinas están contraindicadas en la gestación, pudiendo usarse en caso necesario el

gemfibrozilo, la colestiramina y el ácido nicotínico .

BRONCODILATADORES INHALADOS

Nunca se debe dejar a una paciente con asma grave persistente sin tratamiento durante el
embarazo. Tanto la budesónida como el salbutamol (inhalados) son compatibles con el embarazo
(MIR 14, 186), ya que el beneficio materno supera el riesgo fetal.

ALCOHOL

Alteraciones craneofaciales (micrognatia, blefarofimosis, epicantus), retraso mental, alteraciones

cardiacas y musculoesqueléticas.

DERIVADOS DE LA VITAMINA A

El etretinato está asociado a defectos del tubo neural y anomalías esqueléticas. Evitar el embarazo
durante 2 años tras interrumpir el tratamiento.

PSIQUIÁTRICOS

Litio: puede producir anomalías cardiovasculares importantes (anomalía de Ebstein), bocio, fisura
palatina

OTROS

• Misoprostol (prostaglandina): produce abortos por favorecer las contracciones uterinas.

• Dietilestilbestrol: produce adenocarcinoma de células claras en vagina y cérvix del feto hembra