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Anamnese
• Prurido vulvar
• Corrimento genital
• Sintomas do climatério
Exame Físico
- Genitália externa: inspeção estática com avaliação de grandes e pequenos lábios, clitóris,
distribuição de pelos, presença de lesões ulcerosas, verrugosas ou condilomas. A inspeção
dinâmica manobra de valsava para avaliar os mecanismos de sustentação do assoalho pélvico
(útero, bexiga, intestino, músculos do períneo e internos) em busca de distopias genitais,
heresias, cistocele (mais frequentes no pós-menopausa, de condução cirúrgica).
- CA de colo de útero: cerca de 90% são causados pelo HPV, e antes da neoplasia há lesões
precursoras: MIC1, MIC2, MIC3.
• Exame das mamas: a paciente deve estar sentada, com as mamas livres. Inicialmente há a
inspeção estática em busca de manchas, lesões, assimetrias, abaulamentos, retrações; na
inspeção dinâmica a paciente deve I. Levantar os braços e abaixar algumas vezes para que a
mama deslize pelo peitoral e II. Com as mãos na cintura, a paciente deve contrair o peitoral. A
palpação de axilar em busca de linfonodomegalia (é o principal sitio de metástase de CA de
mama) e palpação das mamas, a qual ocorre com a paciente em decúbito, com as mãos atrás
cabeça - pode-se dedilhar ou fazer movimentos circulares nos quadrantes mamários em busca
de nódulos, massas, alterações de consistência. Caso exista queixa de fluxo papilar, faz-se
compressão mamilar em busca da secreção e suas características. O auto-exame das mamas é
importante em mulheres jovens pois houve aumento da incidência do CA nessa faixa etária
(20-30 anos).
Exames Complementares
• USG transvaginal;
• Mamografia: raio-x da mama em incidência crânio caudal e oblíqua. Mulheres > 50 anos devem
fazer mamografia anualmente.
• Endocrinológica (dosagem hormonal: FSH, LH, TSH, T4 livre, estradiol, testosterona livre e total.
Endocrinologia do Ciclo
Menstrual
Ciclo Menstrual típico
Conceitos
• Puberdade
• Hipermenorreia: muito fluxo menstrual > 70mL (pode considerar o número de dias pois é difícil
mensurar). Comum em paciente com mioma, com alterações hormonais.
Eixo-Hipotálamo-Hipófise-Ovário
• O GnRH é produzido de forma pulsátil co amplitude e frequência variando com a fase do ciclo e
ciclo circadiano. É mais influenciado pelo sistema supra-hipotalâmico (norepinefrina-dopamina),
mas também pela endorfina, serotonina, prolactina, gonadotrofinas, catecolestrogênios,
alterações de humor, estresse e nutrição. Há feedback negativo entre GnRH e FSH/LH; o
estrogênio produzido no ovário faz Feedback negativo com FSH/LH e GnRH.
• Ovário:
- Função ovularia: O folículo primordial que se transforma em folículo primário (composto por
granulosa - externa e teca - interna). O primário se transforma em secundário e depois em
folículo antral inicial. Este inicio da foliculogênese ocorre desde a fase embrionária da mulher e
independe de ação hormonal. O recrutamento folicular se inicia com 15 folículos para sofrer
influência do FSH para se transformares em folículos antrais - no quinto dia do ciclo há seleção
e dominância e o que apresentar mais receptores para FSH é o dominante e os outros sofrerão
atresia. No período embrionário há de 5-7 mi de folículos primordiais, ao nascimento 1-2 mi, na
menarca 300-400 mil, na menopausa 0.
- Cada camada celular ovarían produz um hormônio específico. Na teca interna, inicialmente há
folículos apenas com receptores de LH, o colesterol é transformado em androstenediona e
testosterona. De lá, eles migram para a camada granulosa do folículo e, sobre ação do FSH,
transformam-se em estrona e estradiol. O androgênio se transforma em estrogênio pela ação
da aromatase durante aromatização, que pode ocorrer perifericamente principalmente em
tecido gorduroso. Mulheres com mais tecido adiposo, tendem a ter mais estrogênio.
- Amenorréia indica anovulação ! Mas pode haver sangramento com anovulação por hiperplasia
endometrial (falta de progesterona, atuação apenas do estropeio no endometrio)
- O folículo produz estrogênio; o corpo lúteo produz progesterona e o estroma ovariano (teca
interna) produz androstenediona e testosterona.
- O estrogênio, inicialmente, faz feedback negativo com LH/FSH até atingir um platô. A partir dai,
o Feedback se inverte e há pico de LH e FSH, levando à ovulação (ruptura do folículo) e sua
posterior luteinizacão formando o corpo lúteo. Neste último momento, haverá um aumento
maciço da produção de progesterona pelo corpo lúteo.
- Quando não há fecundação, o corpo lúteo atresia, há queda dos níveis de progesterona o que
ocasiona na menstruação.
• O endomértrio:
Amenorreia
• Avaliação:
- Estilo de vida, estresse, exercício físico, história de curtagem, doenças d SNC, genitália atípica,
desenvolvimento liberal, estigmas de sd genéticas, gestação.
- Dosar hormonios basais, testes funcionais e exames de imagem (USG, RX sela túrgida e RNM)
• Primária:
- 2. Ocorre apesar do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários (a partir dos 16 anos
para considerar amenorreia). Alteração anatômica provável é investigada com USG
transvaginal ou pélvica (virgens). Se for detectado ausência de útero pode ser por
insensibilidade androgênica ou Síndrome de Morris (cariótipo XY, insensível à testosterona) ou
agenesia mülleriana (XX); se útero presente, há obstrução do trato genital (síndrome do hímen
imperturbado ou separações transversas).
• Secundária:
- Teste de progesterona: adm progesterona oral por 10d. Ao final dos dez dias, se houver
menstruação o teste é positivo e a síndrome anovulatória é por falta de progesterona (SOP, por
ex). Na ausência de sangramento após 10 dias, deve-se fazer o teste do estrogênio, Adm
progesterona e estrogênio por 14 dias, mimetizando ciclo para tentar induzir menstruação. Se
positivo, a alteração será em hipotálamo ou ovário. Com FSH/LH aumentados pensar em
Falência ovariana ou menopausa precoce; se FSH/LH normais ou reduzidos, alteração central
(RNM de sela túrcica). Se teste negativo (sem menstruação) pode ser obstrução de útero por
Sinéquias Uterinas (sd de Asherman, pós curetagem).
Diagnóstico
• Anamnese: história menstrual, intervalo entre ciclos, volume, duração, história familiar de
coagulopatias, atividade sexual, uso de medicamentos, presença de dor e doenças associadas;
• Exame físico: peso, altura, sinais vitais, palpação de tireoide, buscar sinais de
hiperandrogenismo, exame da pele, palpação de abdome;
POLIPO COAGULOPATIA
ADENOMIOSE OVULATÓRIA
LEIOMIOMA ENDOMETRIAL
MALINAS/HIPERPLASIA IATROGÊNICA
NÃO CLASSIFICADA
• Diagnóstico diferencial:
• Testes laboratoriais:
• Tratamento:
- anti inflamatorios para inibir prostaglandinas e a COX (ácido mefenâmico 500mg, ibuprofeno
400 mg, piroxican 20 mg, diclofenaco 50 mg)
- Estrogenioterapia
- SIU de progesterona;
Diferenciação Sexual
Embriologia
• Os ductos de Muller formam trompas, útero, terço superior da vagina; o seio urogenital formará
os 2/3 anteriores da vagina, pequenos lábios, clitóris, glândulas parauretais e bexiga.
• 46, XY: no cromossomo Y há uma região chamada SRY que é responsável pelo
desenvolvimento dos testículos e órgãos internos masculinos. O testículo produzirá
testosterona e hormônio antimulleriano (AMH). A testosteroa -> di-hidrotestosterona pela 5
alfarredutase, e atuará formando pênis e bolsa escrotal.
- Fase 2, fusão: Útero Didelfo - não ocorre fusão, desenvolve dois úteros, trompas, dois terços
superiores vaginais, dois colos. Hei variações dessa má formação tais quais, Útero Bircorno
(útero tem formato de coração, pois são dois) e pode ser unicolo ou bicolor, dependendo do
quando de fusão ocorreu ou não. Com isso, a paciente consegue gesta mas há risco de parto
prematuro.
- Fase 3, canalização: ocorre normalmente de baixo para cima, se não pode formar septos intra-
uterinos ou septos vaginais. Se intrauterino, pode confundir com útero bicorno, no entanto, na
falha da canalização não haverá útero em formato de coração. Se septo vaginal, há maior
gravidade se septo transverso, já que não permitirá o escoamento da menstruação (conduta
cirúrgica). Os septos intrauterinos podem levar a dificuldade gestacional.
• DISGENESIA GONADAL:
- Se 46XY, as gônadas não produzirão testosterona e AMH e se formará fenótipo feminino. Não
haverá desenvolvimento puberal típico, já que a gônada presente é um testículo não funcional.
Deve-se retirar a gônada não funcionante, fazer reposição hormonal com estrogênio e
progesterona para desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários. Não poderá gestar
nem menstruará.
I. Síndrome de Turner:
II. Hemafroditismo:
III. Pseudo-hermafroditismo:
Para cariótipo 46XX, Hiperplasia Adrenal Congênita - o fenótipo genital dependerá da fase
embrionária em que os androgínicos atuarão ( 7-10 semana, genitália externa masculina; 12
semana, genitália feminina com fusão dos pequenos lábios e clitoromegalia; se 20 semana
genitália normal com virilização do clitóris). Para casos de gestantes que usam anabolizante,
esses atuarão na genitália externa. Diagnóstico precoce e tratamento na vida embrionária.
Há graus diferentes de virilização, que podem levar o indivíduo a desenvolver fenótipo masculino
na infância. Há também HAC tardia, diagnóstico ≠ com SOP.
IV. Síndrome Morris: cariótipo 46XY, tem testículo mas não apresenta receptor de testosterona
funcionante. Há produção de testosterona e de AMH, há regressão dos ductos de Muller, mas
sem desenvolvimento dos caracteres sexuais masculinos na puberdade - a testosterona livre é
transformada em estrogênio, o qual desenvolverá caracteres sexuais secundários femininos
(mamas parcialmente). A genitália externa é feminina, estatura grande, vagina curta em fundo
cego, escassez de pêlos, não menstruação. Manejo: se o indivíduo se identifica como mulher,
retira-se o testículo e faz reposição hormonal com estrogênio e progesterona. Caso se identifique
como homem, o tratamento é muito difícil pela ausência de receptor funcionante para
testosterona.
Fatores de Risco
• Início precoce de atividade sexual, parceiros múltiplos, ectopia cervical, parceiro com DST, uso
de DIU, procedimentos intra-uterinos prévios, pós parto.
Sinais e Sintomas
• dispareunia;
• Queixa urinárias;
• Sangramento;
• Sintomas MENORES: Tax > 38, corrimento muco-purulento, aumento PCR, massa pélvica
(aumento de anexos), leucocitose.
Evolução
• Estágios:
- Estágio 1: Salpingite aguda sem peritonite. Tratamento ambulatorial imediato com Ceftriaxona
250 mg IM e Doxiciclina 100 mg de 12/12h por 14d ou Tiafenicol 2,5 g VO e Doxiciclina
100 mg de 12/12h por 14d. Em suspeita de anaeróbio, adicionar ao esquema terapêutico
Metronidazol 500mg VO 12/12h por 14d.
- Estágio 2: Salpingite aguda com peritonite. Tratamento intra-hospitalar com Cefotetan 2g IV
12/12h e Doxiciclina 100mg de 12/12h com/sem Metronidazol 500mg de 12/12h por 14d.
- Estágio 4: ruptura do abscesso com bacteremia e sepsemia. Risco de óbito com queda
acentuada do estado geral, refrateriedade ao tratamento clínico, febre persistente,
comprovação por USG ou abscesso > 10cm.
- Após alta hospitalar, o tratamento deve ser continuado ambulatorialmente com Doxiciclina
100mg VO 12/12h até completar 14d de tratamento.
• Complições:
- infertilidade;
- Gravidez ectópica;
- Abscessos pélvicos;
Puberdade
Marco do início da fertilidade com ativação do eixo hipotálamo-hipófise-ovários. Divide-se o
desenvolvimento em telarca, pubarca e menarca.
Puberdade Precoce
• Puberdade precoce central: verdade, maior parte dos casos, dependente de GnRH - ela segue
a ordem telarca, pubarca e menarca. É idiopática ou constitucional em 90% e lesão de SNC em
10% (hamartomas, astrocitomas, neurofibromas).
Puberdade Precoce
• Diagnóstico:
• É fundamental tratar pois em caso de puberdade precoce central, a paciente ficará mais
vulnerável ao abuso sexual e à gravidez precoce.
• Tratamento:
• Monitorizção:
Puberdade Tardia
• Diagnóstico ≠: hímen imperfurado (risco de endometriose por refluxo), Síndrome de Morris (sd
testículo feminilizado).
Infertilidade Conjugal
Definida como ausência de gravidez após 1 ano de tentativas sem métodos de contracepção.
Pode ser primária, sem gestação prévia ou secundária, quando já houve gestação anterior.
Fatores de Risco
• Idade feminina;
• endometriose;
• Fatores ambientais/ocupacionais;
Conceitos
Causas
Investigação
• idade da mulher;
- Avaliação do potencial ovariano: para mulheres > 35 anos; dosagem FSH no terceiro dia do
ciclo menstrual (quanto maior a tx FSH maior a reserva folicular)
- Dosagem de Inibina B e AMH: se inibida B baixa, poucos folículos; se AMH alto, muitos
folículos.
Tratamento
• Fertilização in-vitro;
• inseminação artificial.
Climatério
Fase biológica da mulher cis que compreende a transição entre o período fértil reprodutivo e o
não reprodutivo. Há esgotamento folicular, queda na produção de inibina e hormônios ovarianos.
Em consequência há aumento das gonadotrofinas, principalmente FSH. O pico de FSH ocorre
nos três primeiros anos, após o último período menstrual.
Fases do Climatério
• Pré-menopausa
• Pós-menopausa
Fisiologia
• A queda consequente de progesterona leva ao maior risco de patologias endometriais pois não
há “freio” na proliferação endometrial (hiperplasia endometrial, CA de endométrio) - há
estrogênio provindo da aromatização de tecido adiposo periférico principalmente e de outros
como tecido muscular, cerebral e hepático.
Sinais e Sintomas
• Precoce:
- Fogachos;
- Distúrbios do sono;
- ansiedade;
- irritabilidade;
- Depressão;
- Perda de memória.
• Longo prazo:
- Alterações atróficas
Tratamento
• TRH (E isolado) pode ser benéfica para paciente previamente hígida, pois reduz risco
cardiovascular. Se aplicado corretamente, a TRH previne osteoporose.
• Fármacos: VO ou transdérmica
• Se atrofia genital e vagina com lubrificação escassa, pode-se fazer uso tópico (doses baixas)
- IMC correto;
- normotensa;
- Não sedentária;
- não tavagista;
- Recém menopausada;
- não hepatopatia;
• Tempo da TRH:
- Riscos x benefício;
- Experiência da médica;
• Riscos da TRH:
- hiperplasia e CA endometrial;
- CA de mama;
- Dor mamária;
- Doença biliar;
- Eventos tromboembólicos;
- Doenças cardiovasculares;
- hepatopatias;
- hemorragias;
- Alterações do humor
- DM
- Doença coronariana
- LES
- Melanoma
- Tromboembolismo agudo;
• Considera-se SOP fator de risco pata DM, síndrome metabólica, dislipidemias, carcinoma de
endométrio e doenças vasculares.
• A resistência periférica a insulina: a insulina interfere na ação do LH com ação sinergia à ele, e
também reduz a produção hepática de globulina carregadora de esteroides sexuais (SHNG).
Clínico
Diagnóstico
• Exames complementares:
- USG: ovários de maior volume com aspecto micro policístico (12 ou mais folículos 2-9mm de
diâmetro e volume > 1-cm3)
Tratamento
- contenham progestógenos;
ISTs
Corrimento Vaginal
• Vaginite atrófica;
• Corpo estranho;
— Causas infecciosas:
— Candidíase Vulvovaginal:
• fungo Candida albicans
• fatores de risco: gravidez, DM, obesidade, ACO, ANTB, HIV+, uso de corticóides, uso de
imunomodulador, hábitos de higiene
• sintomas: prurido, ardência, corrimento grumoso sem odor, dispareunia, disúria externa
• Sinais: eritema e fissuras, corrimento grumoso, placas aderidas a parede vaginal de cor branca,
edema vulvar, escoriações e lesões satélites
• Tratamento:
— Vaginose Bacteriana:
• causa mais comum de corrimento vaginal de odor fétido;
• Diagnóstico: microscopia óptica - presença de Clue cells; teste de Whiff positivo (teste das
aminas, com adição de KOH)
• Tratamento:
— Tricomoníase:
• protozoário flagelado: Trichomonas vaginalis
• Odor fétido
• Prurido eventual
• Sinusiorragia e dyspareunia
• Diagnóstico: exame a fresco, teste das aminas positivo, colorando com gram, cultura se difícil
diagnóstico
• Tratamento:
- Para gestante: primeiro trimestre com clindamicina 2x/dia 7d e segundo trimestre metronidazol
250mg 3x/dia por 7d
— Vaginose Citolítica:
• não é IST
— Cervicite:
• não é IST, consequência de muitas;
Úlceras Genitais
— Sífilis primária:
• Cancro duro, transmissão sexual, incubação de 10-90d
• Inicio com úlcera enuncia indolor com base endurecida e fundo limpo, rica em treponemas.
— Herpes genital:
• Incubação 6 dias
• febre, mal estar, mialgia, disúria, linfadenomegalia inguinal, corrimento (se atingir o colo)
• Maior risco para RN se gestante infectada no final da gestação (contaminação por passagem
pelo canal de parto)
• Fase de inoculação: pápula, pústula ou exulceração indolor que desaparece sem cicatriz;
• Fase de disseminação linfática regional: linfadenopatia inguinal em seis semanas após inicio.
• Tratamento: doxiciclina 100mg VO 2x/dia por 21D ou Azitromicina 500mg VO 1x/semana por 3
semanas
— Donovanose:
• IST crônica, progressiva pela bacteria Klebsiella granulomatis
• Ulceracnao de borda plana/hipertrófica, bem delimitada, com fundo granuloso, vermelho vivo e
sangramento fácil. Pode se tornar vegetante, ulcero-vegetante. Múltiplas, em espelho, em
regiões de dobras e perianal
Corrimento Uretral
Doenças Virais
— HPV:
• condilomas acuminados ou verrugas genitais únicas ou múltiplas, locais ou difusas, formas
variadas, podem ser dolorosas, friáveis e pruriginosas
• Prevenção: vacina
• Tratamento: remoção das lesões (alta recidiva) e tópico com Podofilotoxina e isquimod
— HIV
— Hepatites virais
—HTLV
Contracepção
Comportamental
• Calendário/tabela
• Temperatura basal
• Ejaculacnao extravaginal
Barreira
• Espermicida
• Camisinha
• Diafragma
• DIU: ação espermicida, irritativa, inflamatória (corpo estranho), alteração de muco cervical.
Contraindicado na gravidez (aumenta risco de abortamento, parto pré termo, infecções),
infecção pós-parto ou pós aborto, DST ou DIP, sangramento vaginal anormal, tuberculose
pélvica, CA, aleracneos anatômicas de útero. Tem alta eficácia em contracepção, é de longa
duração, sem estrogênio, diminui fluxo, controla metrorragia, melhora anemia, dor,
endometriose e dismenorreia. Contraindicado para nulíparas com risco de perfurando uterina.
Hormonais
• Injetáveis:
- Trimestral (progesterona)
Definitivos
• Laqueadura tubária
• Vasetomia