1. ESTUDAR A FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL E ANATOMIA DO SISTEMA
Na
FEMININO;
Ciclo menstrual: corresponde ao conjunto de alterações hormonais cíclicas que tem por
objetivo a liberação de um óvulo maduro e o preparo do endométrio para a implantação
embrionária. Por definição, o primeiro dia do ciclo menstrual corresponde ao primeiro dia
da menstruação e termina logo antes da menstruação seguinte;
➔ Valores-padrão de uma menstruação normal:
Frequência: de 24 a 38 dias;
Regularidade: variação ≤ 7 a 9 dias.
A menstruação normal não deve ter mais que sete a nove dias de diferença entre os ciclos
mais curto e mais longo.
Duração: ≤ 8 dias. A duração da menstruação é o número de dias de sangramento em um
único ciclo menstrual.
Volume: ≤ 80ml. A definição clínica é subjetiva e definida como um volume que não interfere
na qualidade de vida física, social, emocional ou material da mulher. A definição objetiva
considera como normal o volume ≤ 80ml por ciclo.
O ciclo menstrual é regulado por mecanismos de feedback de hormônios que agem sobre o
sistema nervoso central (SNC).
O hipotálamo produz o GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas) que, secretado de
forma pulsátil, chega à adenohipófise através da circulação porta-hipofisária e estimula a
produção das gonadotrofinas LH (hormônio luteinizante) e FSH (hormônio
folículoestimulante).
● O FSH, como o próprio nome diz, estimula o recrutamento e crescimento dos
folículos ovarianos.
● Já o LH provoca a luteinização dos folículos e promove a ovulação.
● O ovário, em resposta aos estímulos do SNC, produz os esteróides sexuais
estrogênio e progesterona, que vão atuar no endométrio, produzindo alterações dos tipos
proliferativa e secretora, respectivamente, a fim de prepará-lo para implantação do embrião,
se tiver ocorrido concepção. Caso contrário, ocorre a desintegração do endométrio,
provocando a menstruação. O controle desse sistema se dá por mecanismos de
retroalimentação (feedback) positivos ou negativos endógenos e também do ambiente externo.
O hipotálamo é uma estrutura que fica na base do cérebro, acima do quiasma óptico e abaixo
do terceiro ventrículo. Os principais produtos secretados por ele são os fatores de liberação
hipofisários:
1. CRH: hormônio liberador de corticotrofina;
2. GHRH: hormônio liberador de hormônio do crescimento;
3. TRH: hormônio liberador de tirotrofina.
4. GnRH: hormônio liberador de gonadotrofinas. É um decapeptídeo com meia-vida de menos
de 10 minutos, produzido pelo núcleo arqueado do hipotálamo. Os neurônios progenitores do
GnRH têm origem nos placóides olfativos mediais e migram até o hipotálamo.
Na menina, o centro hipotalâmico encontra-se bloqueado até a puberdade, quando ocorre
sua liberação por mecanismos ainda não muito estabelecidos (supõe-se haver a participação
de fatores ambientais, opióides endógenos, peso e quantidade de gordura corporal).
➔ A partir daí, o GnRH começa a ser secretado de forma pulsátil.
● Na fase folicular, os pulsos de GnRH têm maior frequência e menor amplitude.
fase folicular tardia, há aumento tanto da frequência quanto da amplitude dos pulsos.
● Já na fase lútea ocorre o contrário: os pulsos têm menor frequência e maior
amplitude, mas essa última vai declinando progressivamente ao longo de duas semanas. A
variação desses pulsos é muito importante, pois é o que permite variar as concentrações de
FSH e LH durante todo o ciclo. Depois de produzido, o GnRH é conduzido para a
adeno-hipófise através da circulação porta-hipofisária.
A hipófise, ou glândula pituitária, está localizada na sela túrcica (fossa hipofisária do osso
esfenoide). É formada pela hipófise anterior, ou adenohipófise, e a hipófise posterior, ou
neurohipófise. A neurohipófise é composta de tecido neural e pode ser vista como uma
extensão direta do hipotálamo. A adeno-hipófise é composta de tecido glandular e produz
as gonadotrofinas (FSH e LH), prolactina (PRL), hormônio estimulante da tireoide (TSH),
hormônio do crescimento ou somatotrófico (GH) e hormônio adenocorticotrófico (ACTH), em
resposta aos seus respectivos hormônios liberadores hipotalâmicos, exceto a prolactina, que se
encontra sob regulação inibitória da dopamina.
1. FSH (hormônio folículo estimulante): responsável pelo recrutamento e
desenvolvimento folicular;
2. LH (hormônio luteinizante): responsável pela luteinização dos folículos e ovulação;
3. Prolactina: responsável por produção de leite pela glândula mamária, porém tem importantes ações
metabólicas sistêmicas;
4. GH: atua, basicamente, no crescimento linear e composição corporal;
5. ACTH: estimula a produção de cortisol pela adrenal;
6. TSH: promove a liberação dos hormônios tireoidianos T4 (tiroxina) e T3 (tri-iodotironina).
O ovário é a gônada feminina. Dentro dele, o FSH e LH ligam-se aos seus receptores e
estimulam a foliculogênese e a produção ovariana de hormônios esteroides, peptídeos
gonadais (inibina, ativina e folistatina) e fatores de crescimento. Os esteróides (estrogênio,
progesterona e androgênios) atuam nos tecidos-alvo: mamas, aparelho reprodutor, pele,
aparelho cardiovascular, ossos, sistema nervoso e metabolismo em geral.
FORMAÇÃO DOS FOLÍCULOS OVARIANOS
O ovário é formado por um epitélio germinativo, um estroma especializado composto pelos
folículos ovarianos (unidade funcional do ovário) e um estroma inespecífico, com tecido
conjuntivo, vasos linfáticos e sanguíneos. O folículo é responsável pela produção do gameta
feminino e dos esteroides sexuais. O ovário é formado por volta da quinta semana de
desenvolvimento embrionário. As células precursoras das células germinativas, chamadas de
oogônias, multiplicam-se, iniciam um processo de meiose e dão origem aos óvulos (células
germinativas com 23 cromossomos, sendo 22 somáticos e um sexual − X). Nessa fase, já entre
16 e 20 semanas de gestação, cada ovário atinge um total de 6-8 milhões de folículos e não
há mais produção de óvulos na mulher, apenas perda deles. A partir daí, essas células entram
em degeneração, de forma que, ao nascimento, o feto feminino nasce com 1 a 2 milhões de
óvulos. Nessa fase, os óvulos possuem uma camada de células que os circundam, chamadas
de células da granulosa, e por isso são chamados de folículos primordiais. A formação dos
folículos primordiais ocorre até o sexto mês após o nascimento, entretanto, a divisão celular
fica estacionada na fase diplóteno da prófase I da meiose, e assim permanecem até a
ovulação. Do nascimento à puberdade, a velocidade de atresia folicular diminui para 300-500
folículos por dia, de forma que, quando a puberdade chega, a mulher tem apenas 400 mil
folículos primordiais, que serão destinados a todo o período de vida fértil dela. Nos anos
reprodutivos, ocorre consumo de mil folículos a cada ciclo. A perda folicular ovariana faz parte
de um processo de apoptose (morte celular programada) e ocorre independentemente da
ovulação. Ou seja, mesmo que a paciente utilize contraceptivos anovulatórios, ela ainda
manterá o processo de atresia folicular.
ESTEROIDOGÊNESE
Os hormônios esteróides sexuais são produzidos nas gônadas, nas suprarrenais, fígado,
tecido adiposo e na placenta. O colesterol é a matéria-prima para a esteroidogênese e pode
ser obtido na dieta ou pela molécula endógena, produzida no fígado. O processo de produção
dos hormônios esteróides envolve, no mínimo, 17 enzimas. De maneira simplificada, a perda
de carbonos leva à transformação do colesterol em progesterona (19 carbonos),
androgênio (18 carbonos) e, por fim, estrogênio (17 carbonos). No ovário, a esteroidogênese
envolve duas populações de células, as células da granulosa e as células da teca, por meio
do mecanismo de “duas células, duas gonadotrofinas”.
● AÇÕES DO ESTROGÊNIO:
NO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO:
- Estimula a maturação do epitélio vaginal e o aumento do glicogênio extracelular;
- Aumenta a produção de muco cervical no colo uterino, aumentando sua filância
(distensão), deixando-o mais receptivo aos espermatozoides;
- Ação proliferativa no endométrio;
- Estimula movimentos peristálticos na tuba uterina;
- Desenvolvimento das mamas.
AÇÕES EXTRAGENITAIS:
- Promove hipotermia no SNC (por ativação de receptores serotoninérgicos);
- Aumento de gordura corporal;
- Retenção de sais e líquidos
- Diminuição da reabsorção óssea;
- Aumento de HDL;
- Síntese de colágeno;
- Reduz o tônus vascular.
AÇÕES DA PROGESTERONA:
NO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO:
- Prepara o endométrio para nidação, transformando-o em secretor;
- Desenvolvimento do sistema lobular mamário;
- Inibe as contrações uterinas e ondas peristálticas tubárias;
- Inibe a maturação celular vaginal;
- Reduz a produção de muco cervical;
AÇÕES EXTRAGENITAIS:
- Reduz eliminação de potássio e aumenta excreção de sódio -> menor retenção hídrica
(diurético natural);
- Promove hipertermia no SNC (esse é o princípio da avaliação do método da temperatura
basal como contracepção.
- Auxilia no uso da gordura como energia;
- Restaura o tônus vascular normal.
FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL
FASE FOLICULAR
A fase folicular vai do primeiro dia da menstruação até o dia do pico de LH, no meio do
ciclo. Dura, em média, de 10-21 dias e é a responsável pelas variações da quantidade de dias
do ciclo menstrual, já que a fase lútea é mais ou menos constante (14 dias).
- O objetivo da fase folicular é liberar um único folículo dominante e maduro
durante a ovulação em cada mês.
O processo de foliculogênese tem início com o recrutamento folicular. Uma coorte desses
folículos é ativada e recrutada. Nesse momento, as células da granulosa tornam-se cubóides e
o folículo passa a ser chamado de folículo primário. Essa fase é independente da ação das
gonadotrofinas. O mecanismo que determina com precisão quais e quantos folículos
participarão desse crescimento ainda é desconhecido. O folículo primário vai multiplicando o
número de camadas de células da granulosa até se tornar o folículo pré-antral ou secundário,
com quatro ou mais camadas de células. A partir dessa fase, precisaremos de quantidades
adequadas de FSH e LH na circulação para que ocorra a maturação folicular final, ou seja,
iniciamos a fase FSH-dependente.
São as alterações do final de um ciclo que estimulam o desenvolvimento do ciclo seguinte. A
menstruação nada mais é que um sangramento de privação, ou seja, provocado pela queda
hormonal. Os níveis baixos de esteróides ovarianos e de inibina A no início do ciclo
provocam elevação dos níveis de FSH, e é essa elevação que estimula o crescimento do
folículo pré-antral. Esse folículo possui duas camadas de células: as células da granulosa,
mais internas, que são capazes de produzir estrogênios sob o estímulo do FSH, e as
células da teca, mais externas, capazes de produzir androgênios pelo estímulo do LH.
Os esteróides ovarianos são produzidos a partir do colesterol!
Os compartimentos do folículo, células da teca e células da granulosa, têm a capacidade de
produzir os três tipos de esteróides sexuais (estrogênio, progesterona e androgênios).
Entretanto, a atividade da enzima aromatase dá-se, sobretudo, nas células da granulosa, o
que faz com que a produção de esteróides fique compartimentalizada. As células da teca, por
serem mais externas e vascularizadas, captam o colesterol e, sob o estímulo do LH,
produzem androgênios. Esses, por sua vez, entram nas células da granulosa por difusão
e, por estímulo do FSH, convertem-se em estrogênios pela atividade da enzima
aromatase. O aumento do FSH nessa fase estimula a atividade da enzima aromatase e
aumenta a produção de estrogênios.
Mais tarde, o folículo começa a secretar fluido entre as células, formando uma cavidade
folicular ou antral, passando a chamar-se de folículo antral ou terciário. O acúmulo de fluido
provoca crescimento rápido do folículo. Um dos folículos destaca-se dos outros crescendo
de forma mais acelerada, o chamado folículo dominante. Ele é mais sensível e responsivo à
ação do FSH, além de ter maior atividade da enzima aromatase. Essas características são
muito importantes nessa fase, pois, como está havendo produção máxima de estradiol e
também de inibina B, a liberação de FSH está sendo inibida (feedback negativo). Sendo
assim, mesmo com os níveis de FSH reduzindo, o folículo dominante continua crescendo,
enquanto todos os outros sofrem atresia.

A cada ciclo, cerca de mil folículos são recrutados e seu processo de desenvolvimento
demora até 120 dias, ou seja, o folículo selecionado para ovulação só vai ser ovulado três a
quatro meses depois. A maioria dos folículos entra em atresia, de forma que apenas 8 a 20
folículos chegam ao estágio antral. Esses são os verdadeiros folículos com capacidade de
completar seu desenvolvimento e, por isso, refletem a reserva ovariana feminina, uma vez que
são proporcionais ao número de folículos primordiais presentes no ovário. Quanto menor o
número de folículos que se desenvolverem, maior será a quantidade de folículos
remanescentes, ou seja, maior será a reserva ovariana, o que é muito importante para a vida
reprodutiva da mulher.
Ao final da fase folicular, já como folículo pré-ovulatório (folículo maduro ou folículo de Graaf),
temos produção de estradiol máxima, queda dos níveis de FSH e aumento dos receptores
de LH (presentes nas células da teca e agora também nas células da granulosa). Essa fase é
chamada de fase LH-dependente. Nela, ocorre o efeito bimodal do estrogênio: as altas doses
de estradiol nesse momento provocam aumento dos níveis de FSH e LH. O aumento do LH
provoca pequena produção de progesterona pelas células da granulosa cerca de 12-24 horas
antes da ovulação, o que também estimula a liberação de LH. Como o LH estimula a
produção de androgênios a partir do colesterol, os folículos em atresia aumentam a produção
desse esteróide, o que estimula o aumento da libido feminina nessa fase do ciclo. Os altos
níveis de LH causam luteinização das células da granulosa, produção de progesterona e
o início da ovulação.
OVULAÇÃO
Concentrações de estrogênio (estradiol) acima de 500pg/ml durante 48-50 horas estimulam o
aumento em dez vezes da secreção de LH. A partir desse momento, o folículo prepara-se
para a ovulação: há aumento da vascularização local, deixando a parede do folículo mais
fina e distensível, e produção de substâncias proteolíticas e prostaglandinas. A
progesterona aumenta a distensibilidade da parede folicular, a fim de acomodar o aumento do
líquido folicular. LH e progesterona atuam estimulando a atividade de enzimas proteolíticas
(plasmina e colagenase), resultando na digestão da parede folicular. As prostaglandinas E2 e
F2 alfa e outros eicosanóides aumentam acentuadamente no líquido folicular pré-ovulatório em
resposta ao aumento de LH que contribui para a ruptura da parede folicular. As células da
granulosa e da teca produzem ativador de plasminogênio em resposta ao aumento das
gonadotrofinas (FSH e LH), que ativam o plasminogênio no líquido folicular para produzir
plasmina. A plasmina gera colagenase ativa para romper a parede folicular, liberando o óvulo,
que é então captado pelas fímbrias da tuba uterina. A ovulação ocorre cerca de 10-12 horas
após o pico de LH e 24-36 horas após o início da sua elevação. A duração média do pico
de LH é de 48 horas.
A divisão celular fica estacionada na fase diplóteno da prófase I da meiose. O pico do LH
provoca a reativação da meiose do óvulo. O óvulo sai da prófase I para a metáfase I e
libera o primeiro corpúsculo polar na metáfase II. Entretanto, a meiose só se completa
caso a fecundação ocorra. Logo após o pico de LH, há diminuição transitória dos níveis de
estradiol, relacionada à perda do folículo dominante, que era o maior produtor desse hormônio.
FASE LÚTEA
A fase lútea tem duração mais ou menos constante de 14 dias. Após a ovulação, as células
foliculares remanescentes diferenciam-se em corpo lúteo, ou corpo amarelo. Essa
diferenciação envolve invasão capilar com consequente aumento de vascularização, importante
para a síntese dos esteróides.
O corpo lúteo é capaz de produzir diversos hormônios: estrogênio, progesterona, inibina A,
ocitocina e relaxina. A progesterona é o principal hormônio produzido por ele (níveis máximos
ocorrem no meio da fase lútea), mas também há produção de estrogênio e inibina A em
quantidades significativas. Estrogênio e progesterona inibem a liberação hipofisária de FSH
e LH e a inibina A promove diminuição do FSH. Isso impede novo recrutamento e
desenvolvimento folicular nesse período. A função do corpo lúteo necessita da produção de LH.
Como o corpo lúteo está produzindo progesterona, por mecanismo de feedback negativo, os
níveis de LH vão diminuindo. Logo, a tendência é que ocorra luteólise. Caso ocorra gravidez, o
hCG placentário mimetiza a ação do LH e “salva” o corpo lúteo, estimulando-o a produzir
progesterona, essencial para a manutenção da gravidez até a formação total da placenta. Caso
não ocorra a gestação, ocorre o processo de luteólise, de mecanismo pouco conhecido. O
corpo lúteo regride após um período de 12 a 16 dias e transforma-se em corpo albicans.
Consequentemente, ocorre redução dos níveis de estrogênio, progesterona e inibina A,
o que provoca a menstruação e faz com que os níveis das gonadotrofinas se elevem,
iniciando novo ciclo.
CICLO UTERINO
O endométrio sofre transformações em resposta à produção hormonal ovariana. O objetivo final
é preparar o útero para a implantação do embrião.
CONCEITOS INICIAIS
O endométrio é formado por duas camadas de células: a camada basal (1/3 inferior) e a
camada funcional (2/3 superiores).
● A camada basal não se altera significativamente durante o ciclo e é a responsável pela
regeneração endometrial após a menstruação.
● Já a camada funcional é a que sofre descamação mensalmente. Essa pode ser ainda
dividida em duas: uma parte superficial e delgada, chamada de estrato compacto, formada
por glândulas e estroma denso, e outra que fica logo abaixo dela, o estrato esponjoso, que
contém glândulas e grande quantidade de estroma e tecido intersticial frouxo. A irrigação
endometrial é feita pelas artérias arqueadas (ramos da artéria uterina), que emitem diversos
ramos que penetram perpendicularmente o miométrio: as arteríolas espiraladas.
FASE PROLIFERATIVA
Durante a menstruação, ocorre a descamação da camada funcional do endométrio, de forma
que ele fique fino e cruento. Sabemos que, nesse momento, o ovário está iniciando o
recrutamento folicular e aumentando a produção de estrogênio. É esse hormônio que será o
responsável por “cicatrizar” o endométrio descamado, provocando sua proliferação. Por isso, a
fase é chamada de proliferativa. O epitélio endometrial é repleto de receptores estrogênicos
que provocam aumento de mitoses e, consequentemente, proliferação glandular e estromal e
aumento da espessura endometrial. Ocorre também aumento das arteríolas espiraladas, para
permitir adequada irrigação do tecido endometrial proliferado. No final dessa fase, o endométrio
também passa a expressar receptores de progesterona, processo fundamental para a próxima
fase.
SECRETORA
Logo após a ovulação, o endométrio já possui receptores de progesterona. Esses receptores
inibem os receptores de estrogênio, reduzindo a atividade proliferativa endometrial.
Agora começa a fase de diferenciação das glândulas, que se tornam mais tortuosas e
começam a secretar glicogênio e glicoproteínas, por isso o nome de “fase secretora”. Essas
substâncias são importantes na nutrição do embrião em estágios iniciais após a implantação.
As arteríolas espiraladas tornam-se menos resistentes, para facilitar a implantação e nutrição
do embrião. Como vimos, o pico da progesterona é no meio da fase lútea (sete dias após a
ovulação). Essa é a fase em que o endométrio está mais preparado para a implantação, com
atividade secretora máxima das glândulas e edema estromal, período chamado de “janela de
oportunidade”. Caso a implantação do embrião não ocorra, a nível ovariano, ocorre o processo
de luteólise. A nível endometrial, também há liberação de enzimas proteolíticas e
prostaglandinas pelo endotélio dos vasos endometriais. Isso leva a espasmos e isquemia da
musculatura endometrial, que culminam na descamação de toda a camada funcional do
endométrio. O fluxo menstrual é composto, portanto, da camada funcional endometrial,
exsudato inflamatório, hemácias e enzimas proteolíticas. A queda hormonal levará ao aumento
do FSH e produção de estrogênio. Isso, em conjunto com a vasoconstrição das artérias
espiraladas e a formação de microtrombos locais, parará o sangramento e iniciará novo ciclo.
2. APRESENTAR A EPIDEMIOLOGIA ASSOCIADA AS PRINCIPAIS CAUSAS DE SUA
EPIDEMIOLOGIA
O SUA afeta 30% das mulheres em idade reprodutiva, atingindo até 50% daquelas na
perimenopausa. É mais rara em crianças, mas pode ocorrer.
1. Infância: qualquer sangramento anterior à menarca deve ser tratado como achado anormal.
Deve-se determinar o local do sangramento para ter certeza de que não se trata de um sangramento
uretral ou retal, que podem ser confundidos com sangramento vaginal. Nessa idade, a vagina – mais
que o útero – é a principal fonte de sangramento, tendo a vulvovaginite como causa mais frequente.
Ainda, doenças dermatológicas, crescimento neoplásico, trauma por acidente, abuso sexual ou
corpo estranho também podem ser causas. Nessa idade, sangramento uterino é causado
principalmente por aumento nos níveis de estrogênio. Puberdade precoce, ingestão exógena
acidental ou neoplasias ovarianas devem ser consideradas. O exame pélvico é, portanto, necessário
para identificar a fonte de sangramento. Pode ser necessário exame sob anestesia com ou sem
vaginoscópio para melhor avaliação.
2. Adolescência: nessa faixa etária, com muito maior frequência as causas são anovulação e
coagulopatias.
- Neoplasias – como pólipos, leiomiomas e neoplasias ovarianas – são menos comuns.
- No entanto, possibilidade de gravidez, doenças sexualmente transmissíveis e abuso sexual
não podem ser menosprezada.
3. Idade reprodutiva: problema frequente nessa idade, cerca de 1 em 20 mulheres em fase
reprodutiva irá se consultar devido a SUA. Aumentam as taxas de sangramento por gravidez e DST.
- O eixo hipotálamo-hipófise-ovário amadurece e o sangramento anovulatório passa a
ocorrer menos frequentemente.
- Leiomiomas e pólipos endometriais também aumentam com a idade e não podem ser
descartados como causa, especialmente acima dos 30 anos.
4. Período perimenopausa: é responsável por 70% de todas as consultas ginecológicas nessa
fase. Torna-se frequente o SUA por anovulação, por disfunção do eixo
hipotálamo-hipófise-ovário.
- Reduz-se também o risco de sangramento por gravidez e doenças sexualmente
transmissíveis. No entanto, outras etiologias aumentam em frequência, como as neoplasias
benignas e malignas.
5. Climatério: o sangramento que ocorre após a menopausa frequentemente é causado por
doenças benignas. Destacam-se as atrofias do endométrio e da vagina, bem como pólipos
endometriais benignos.
- Neoplasias malignas, como o carcinoma de endométrio, se tornam mais frequentes. Menos
comumente, tumor ovariano produtor de estrogênio pode acarretar hiperplasia endometrial que cursa
com sangramento. Neoplasias ulcerativas vulvar, vaginal e cervical também são possíveis etiologias.
3. COMPREENDER A FISIOPATOLOGIA ASSOCIADA ÀS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE
SUA;
FISIOPATOLOGIA
O sangue nutre o útero através das artérias uterina e ovariana. Essas artérias ramificam-se e
nutrem o miométrio através das artérias arqueadas. As artérias arqueadas ramificam-se nas artérias
radiais que nutrem o endométrio. As artérias radiais bifurcam-se nas artérias basais e espiraladas.
As artérias espiraladas são sensíveis às alterações dos níveis hormonais. Por causa disso, a
queda dos níveis de estrógeno e progesterona no final do ciclo menstrual leva à descamação da
camada funcional (menstruação). Quando o endométrio é atrófico, principalmente nas mulheres
menopausadas, devido ao hipoestrogenismo, o sangramento ocorre pela exposição dos vasos da
camada basal do endométrio.
O sangramento uterino anormal ocorre quando a “arquitetura” do endométrio está comprometida
devido à presença de patologias estruturais ou quando o equilíbrio entre o estrógeno e a
progesterona está prejudicado (nos distúrbios ovulatórios). A manutenção do endométrio “íntegro”
depende de um nível adequado de estrógeno que promova sua proliferação e mantenha-o com uma
espessura “ideal”, ao mesmo tempo que esse endométrio depende da ação da progesterona, que
faz oposição ao estrógeno, não permitindo que o endométrio se prolifere excessivamente,
estabilizando-o e evitando sua “descamação” (menstruação).
● A FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) classificou as etiologias do
sangramento uterino anormal das mulheres em idade reprodutiva não grávidas em nove categorias
básicas, de acordo com o mnemônico:
- PALM: pólipo, adenomiose, leiomioma, malignidade e hiperplasia,
- COEIN: coagulopatia, disfunção ovulatória, disfunção endometrial, iatrogênica e "não
classificado de outra forma".
- O grupo PALM representa as patologias estruturais que podem ser diagnosticadas através de
exames de imagem ou estudo anatomopatológico. O grupo COEIN representa as patologias não
estruturais, que não são mostradas nos exames de imagem.
As manifestações clínicas do SUA podem variar de acordo com a causa subjacente e a gravidade do
sangramento. Alguns sintomas comuns incluem:
● Sangramento menstrual excessivo (menorragia).
● Sangramento entre os períodos menstruais.
● Ciclos menstruais irregulares.
● Dor pélvica ou cólicas.
● Fadiga devido à perda de sangue.
● Anemia por deficiência de ferro devido à perda de sangue prolongada.
FISIOPATOLOGIA DO SUA POR CAUSAS ESTRUTURAIS
Pólipo endometrial
Número, tamanho e localização dos pólipos endometriais são importantes na gênese do
sangramento anormal. O sangramento pode ocorrer em cerca de 50% das mulheres com pólipos
endometriais e resulta de crescimento localizado do tecido endometrial, coberto por endotélio.
Há fragilidade vascular, microerosões e inflamação crônica na superfície do pólipo. O risco de
malignização é estimado em cerca de 0,5%.
- São causadores de menstruações irregulares, aumento do volume menstrual (menorragia
ou a metrorragia), sangramento pós-coito ou sangramento intermenstrual.
- A ultrassonografia simples falha com frequência no diagnóstico. A histerossonografia não foi
bem aceita pelos ultrassonografistas, pois demanda maior tempo. O padrão-ouro para seu
diagnóstico é a histeroscopia.
Adenomiose
Parece haver maior vascularização miometral pela invasão do endométrio (presença de
endométrio ectópico no miométrio.), dificuldade nas contrações do miométrio por desequilíbrio
entre as prostaglandinas locais no tecido mioendometrial, ou simples aumento do volume
uterino pelo aumento da área endometrial.
- A ultrassonografia pélvica endovaginal pode confirmar o diagnóstico, mas tem sensibilidade e
especificidade baixas, dependendo da expertise do examinador.
Leiomioma
São neoplasias benignas do músculo liso do útero (miométrio). O sangramento depende de
tamanho, número, localização e grau de vascularização. Podem ser submucosos, intramurais
ou subserosos. Os submucosos e os intramurais podem causar o sangramento uterino anormal,
sendo que os submucosos costumam provocar metrorragia (sangramento durante o mês
inteiro) e os intramurais costumam provocar a menorragia ou hipermenorreia (menstruação
com fluxo aumentado e prolongado). Há expressão elevada de fatores angiogênicos, fatores de
crescimento do endotélio vascular (VEGF), fator ligante de heparina e fator de crescimento
derivado das plaquetas no leiomioma quando comparado com o miométrio adjacente.
Malignidades
Nas malignidades ou hiperplasia com aumento da espessura e massa endometrial, o
sangramento é geralmente profuso. A vascularização é intensa com rotura endometrial. O
sangramento não é programado, é intermitente e, às vezes, prolongado.
FISIOPATOLOGIA DO SUA E CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS
Entre as causas não estruturais, têm destaque excesso de estrogênio, retirada do estrogênio,
excesso de progesterona, retirada de progesterona, excesso de androgênios, elevação nas
concentrações de prostaglandinas no endométrio, coagulopatias, exacerbação do sistema
fibrinolítico, aumento da vascularização, elevação de fatores de crescimento, de citocinas e de
metaloproteinases matriciais no endométrio.
Coagulopatia
Cerca de 10 a 48% das adolescentes com SUA têm alguma coagulopatia, sendo a mais relevante a
doença de von Willebrand. O fator de von Willebrand é a proteína responsável pela adesão entre
as plaquetas e formação do trombo. Então, nessa condição, há sangramento profuso desde a
menarca ou primeiras menstruações. É causa frequente da anemia mais grave nessa fase da vida
da mulher.
- Não causa irregularidade menstrual
Ovulatórias
Os distúrbios ovulatórios ocorrem quando a mulher não está ovulando ou ovula raramente. É mais
comum nos extremos da vida reprodutiva, logo após a menarca e pouco antes da menopausa.
Durante o menacme, a causa mais frequente de anovulação crônica é a síndrome dos ovários
policísticos, já que é a doença endócrina mais frequente nesse período, afetando cerca de 10% das
mulheres.
- O sintoma mais frequente da anovulação crônica é a irregularidade menstrual.
- Pode ocorrer também variação no volume da menstruação, com episódios de sangramento
menstrual intenso.
- Tudo isso acontece porque nos ciclos anovulatórios ocorre a falta de progesterona (que é
produzida pelo corpo lúteo após a ovulação) para evitar a proliferação excessiva e estabilizar o
endométrio nesses ciclos.
Condições associadas à anovulação e ao sangramento anormal: Síndrome dos ovários
policísticos (hiperandrogenismo); Anorexia nervosa; Bulimia; Exercícios físicos excessivos; Doenças
crônicas; Insuficiência ovariana prematura (esgotamento dos folículos); Alcoolismo e uso de drogas;
Estresse; Hipotireoidismo; Hipertireoidismo; Diabetes.
Endometriais
Essa categoria refere-se aos distúrbios primários do endométrio, que ocorrem devido à alteração da
hemostasia local, devido a uma resposta inflamatória. Isso é o que ocorre na doença inflamatória
pélvica (endometrite por Chlamydia), por exemplo. Em geral, o diagnóstico de patologias
endometriais é difícil porque é um diagnóstico de exclusão, feito após afastarmos as causas
estruturais, a anovulação e as coagulopatias. A dificuldade no diagnóstico pode ser maior quando há
associação com outras doenças que podem ser assintomáticas ou que também podem causar SUA,
como a miomatose e a adenomiose. O diagnóstico das causas endometriais geralmente precisa de
estudo histológico (biópsia) para ser confirmado.
- Exacerbação do sistema fibrinolítico local ou aumento das prostaglandinas
vasodilatadoras podem ser clinicamente responsáveis por volume excessivo, sangramento
prolongado e, com frequência, manutenção da ciclicidade em padrão normal. Alterações na
densidade e na estrutura dos receptores estrogênicos e progestagênicos no endométrio devem ser
consideradas.
Iatrogênicas
Deve-se considerar como causas: dispositivos intrauterinos, tanto medicados como não medicados;
uso oral de anticoagulantes ou preparações de heparina, ou medicações que reduzem os níveis
circulantes de estrogênios e progesterona (ácido valpróico, rifampicina, griseofulvina); uso de
anabolizantes; ou, com menor possibilidade, o tabagismo.
Antes de indicar a introdução do DIU de cobre, sempre devemos orientar a paciente sobre a
possibilidade do aumento do fluxo e da duração da menstruação. Isso ocorre devido ao processo
inflamatório provocado pelo cobre no endométrio. Antes de introduzir o SIU de levonorgestrel
também devemos orientar a paciente quanto à possibilidade de sangramento uterino anormal.
Não classificadas
Devem-se considerar malformações arteriovenosas, defeitos estruturais após cesárea (istmocele),
principalmente quando a camada miometrial não é suturada. Entre as não estruturais, devem-se
considerar possíveis alterações bioquímicas envolvidas no sangramento: produtos dos neutrófilos,
como citocinas, e fatores de crescimento.
4. ELENCAR O DIAGNÓSTICO DE SUA
DIAGNÓSTICO DO SUA
Exige detalhada história clínica, exame físico minucioso e definição de um protocolo racional
a ser rigidamente seguido.
História clínica e exame físico
Minuciosa avaliação é fundamental para a introdução do tratamento efetivo. Nesse aspecto é
relevante certificar-se de que o sangramento é realmente excessivo. Caso a medida objetiva do
volume da perda menstrual seja possível, pictogramas são facilmente aplicáveis. Inicialmente,
determinar o momento de início do sangramento e caracterizar o tipo do sangramento anormal em
seus componentes volume, intervalo, duração e aspecto físico (coágulos, borras). Procurar possíveis
condições associadas com o sangramento e estender o exame físico para marcadores de disfunções
hipotalâmicas (pele de coloração amarelada) ou hipofisárias (galactorreia, lanugem) e outras
condições clínicas, além de detalhar o exame ginecológico.
Anamnese
● História menstrual; Estilo de vida, atividade, estresse; Sono, sede, olfato, comportamento;
Perda de peso, vômitos, hábitos; Sintomas de hipoestrogenismo; Sintomas de hiperestrogenismo;
Uso de medicamentos, drogas;
Exame físico
● Verificar pulso, pressão arterial; Conformação corporal global; Coloração amarelada da pele;
Presença de sinais de hiperandrogenismo; Sinais de hipo ou hiperandrogenismo; Exame
ginecológico detalhado.
- Excluir possíveis complicações da gravidez; Excluir uso de medicamentos; Identificar
doenças sistêmicas intercorrentes; Avaliar as condições dos órgãos pélvicos; Verificar a função do
eixo H-H-ovariano;
- Exames complementares no diagnóstico do SUA: Glicemia jejum, insulina basal TSH, tiroxina
livre, prolactina Ureia, creatinina, clearence creatinina TGO, TGP, bilirrubinas, proteínas; Plaquetas,
TTPA, agregação de plaquetas; Antígeno von Willebrand; Ultrassonografia, RX, TC, RNM;
Colpocitologia oncótica, inflamatória; Colposcopia, biópsia de endométrio; Ultrassonografia,
histerossonografia; Histerosalpingografia, curetagem fracionada; Histeroscopia/laparoscopia.
1. Excluir possíveis complicações da gravidez
Possibilidade de abortamento e gravidez ectópica; esta última leva aos erros mais frequentes. A
dosagem quantitativa da gonadotrofina coriônica (hCG) ou sua subunidade beta (beta-hCG) deve ser
obtida na primeira avaliação. A ultrassonografia transvaginal deve ser utilizada também na
abordagem inicial.
2. Excluir uso de medicamentos
Medicamentos que possam interferir com o metabolismo dos esteróides sexuais e com a produção
de prolactina. O uso errático de estradiol e progesterona pode perpetuar o sangramento anormal.
3. Identificação de doenças sistêmicas intercorrentes
História e exame físico facilitam a identificação de coagulopatias, disfunções adrenais e hipo ou
hipertireoidismo. Do mesmo modo, as insuficiências hepática e adrenal cursam com sinais objetivos
ao exame físico (aranhas vasculares, edemas, coloração amarelada da pele e mucosas). Indica-se a
dosagem de prolactina, androgênios (caso haja sinais clínicos de seu aumento) e hormônios
tireoidianos. Provas de função hepática e renal devem ser solicitadas. Função plaquetária e
dosagem do fator de von Willebrand complementam a investigação.
4. Avaliação dos órgãos genitais
Exame físico e exames de imagens são essenciais. É importante que se tenha em mente a estrutura
pélvica sempre desenhada de cada paciente. Essa investigação só termina quando o médico
assistente tem certeza das condições da vascularização pélvica (varizes, doença inflamatória
pélvica crônica, malformações arteriovenosas), do endométrio (pólipos, leiomiomas, hiperplasia,
carcinomas, endometrite) e do miométrio (adenomiose, leiomioma, adenomiomatose, amiloidose,
hipertrofia miometrial, istmocele). A presença de endometriose também deve ser considerada.
Nessa avaliação dos genitais, a ultrassonografia pélvica endovaginal, a histeroscopia e a
histerossalpingografia facilitam o diagnóstico.
- A biópsia endometrial, hoje restrita às mulheres com idade mais avançada,
deveria ter seu emprego alargado para revelar ao médico assistente qual tipo de
endométrio (proliferativo, secretor, misto) tem cada paciente. Com certeza o
conhecimento do tipo de endométrio orienta a terapia mais adequada.
5. Verificar a função do eixo hipotálamo-hipofisário
A verificação da função do eixo hipotálamo-hipofisário inclui observação da ciclicidade menstrual,
observação de dados antropométricos, sinais de hiperandrogenismo e de possíveis modificações
comportamentais, incluindo bulimia, anorexia e atividade física excessiva. A dosagem de
prolactina, tiroxina livre e hormônio estimulador da tireoide (TSH) é essencial. As dosagens de
gonadotrofinas e esteróides sexuais têm valor limitado; os androgênios podem ser dosados quando
houver sinais clínicos de hiperandrogenismo. Caso possível, monitorar as fases do ciclo ovariano e
uterino por ultrassonografia. Com essa medida, é possível determinar se o ciclo é ovulatório ou não,
bem como a duração das fases folicular e lútea.
5. DISCUTIR O MANEJO TERAPÊUTICO DE SUA
Tratamento de lesões estruturais
Pólipos
Os pólipos são lesões de glândula e estroma endometriais que se projetam na cavidade. Podem ser
visíveis ao exame especular, visualizados através do orifício externo do colo útero, podendo ser
retirados com auxílio de uma pinça especial ou visíveis apenas à histeroscopia. A polipectomia
histeroscópica é a primeira opção de tratamento. Enquanto pequenos pólipos (<0,5 cm) podem ser
removidos ambulatorialmente, pólipos maiores podem ser removidos em bloco (ressecando-se a
base da lesão de implantação) ou em fragmentos. Além disso, é interessante que a amostra seja
enviada para estudo histológico.
Mioma
Os leiomiomas são tumores benignos de células do músculo liso que são dependentes de hormônios
(estrogênio e progesterona). A maioria das mulheres é assintomática, porém se houver sintomas,
existe o tratamento farmacológico, que é a primeira opção, tendo como opções as mesmas do
tratamento do SUA não estrutural, basicamente envolve contraceptivos hormonais, anti-fi brinolíticos
e AINES inicialmente, podendo lançar mão de técnicas como embolização de artérias uterinas ou
análogos de GnRH. Caso não haja resposta, indica-se a cirurgia, que pode ser a retirada do mioma
(miomectomia), que pode ser realizada por via da histeroscopia, laparoscopia ou laparotomia ou a
retirada do útero (histerectomia), que pode ser por via vaginal, laparascopia ou laparotomia.
- O que define qual abordagem cirúrgica será realizada são as características do tumor em
número, localização, tamanho e considerando se há desejo de concepção – e da paciente.
- Caso a lesão seja majoritariamente intracavitária, pode-se realizar a abordagem
exclusivamente histeroscópica. Lesões grandes e com componente intramural importante devem ser
realizadas via laparoscopia ou laparotomia. Existe uma escala para avaliar a segurança da
abordagem histeroscópica do mioma, levando em conta o seu tamanho, nível de comprometimento
da parede endometrial, largura da base e localização no útero.
Miomas pequenos (<2 cm) podem ser retirados no ambulatório a depender das condições clínicas
da paciente. Miomas maiores que 3 cm têm maiores complicações e podem afetar o miométrio
circundante, sendo a miomectomia em dois tempos cirúrgicos uma boa opção para esses casos.
Miomas intramurais podem ser retirados por via laparoscópica ou laparotômica. Já miomas
extensos devem ser tratados idealmente com análogo de GnRH durante os três meses antes da
cirurgia, objetivando a redução do tamanho. Caso não haja possibilidade de miomectomia nem
desejo de concepção, indica-se a histerectomia – que pode ser por via vaginal, laparoscópica ou
laparotômica
Adenomiose
Essa patologia é geralmente tratada por meio de histerectomia. No entanto, estudos têm apontado
possível eficácia em relação à melhora de sintomas com abordagem farmacológica hormonal – as
mesmas opções do SUA de causa não estrutural.
Tratamento de causas não estruturais - Incluem as causas referidas no mnemônico “COEIN”:
coagulopatias, anovulações crônicas, disfunção endometrial, iatrogenia e causas não especificadas.
Estrogênio e progestagênio combinados
Geralmente, os contraceptivos combinados monofásicos são usados em esquemas cíclicos, com
pausas – podendo, no entanto, ser utilizados continuamente. Além disso, regimes contínuos se
mostraram superiores na capacidade de reduzir sangramento do que regimes cíclicos. A limitação
dessa alternativa é se houver desejo de gravidez, já que esse medicamento inibe a ovulação. Suas
contraindicações incluem HAS, enxaqueca com aura, fumantes maiores que 35 anos,
trombofílicas etc.
Progestagênio isolado sistêmico
Os estrogênios promovem atrofia endometrial e atuam contra a inflamação. Há diferentes
formulações: contínuo, cíclico, por via oral, injetável e intrauterina. O principal efeito colateral, que
atua como limitante, é o sangramento inesperado.
Progestagênio oral cíclico ou contínuo
Apresentando resultados inferiores a diversas outras opções terapêuticas. Sua indicação fica para o
SUA por disfunção ovulatória. Já o seu uso contínuo tem se mostrado eficaz e benéfico para
redução do sangramento, gerando atrofia endometrial e diminuindo a ação do estrogênio sobre a
proliferação do endométrio. É uma opção tanto para mulheres anovulatórias como para aquelas com
sangramento de causa endometrial.
Progestagênio injetável
Cerca 24% das mulheres podem ter amenorreia com seu uso. Efeitos colaterais podem limitar sua
tolerância, incluindo sangramentos irregulares, ganho ponderal e cefaleia.
Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LING)
É considerado mais efetivo para o tratamento do SUA do que os contraceptivos orais. Promove
redução substancial no volume do sangramento e tem melhor aceitação, devido ao tratamento
prolongado e menor ocorrência de efeitos adversos.
- Não é recomendado se a cavidade uterina estiver irregular, por risco de expulsão. Seu efeito
colateral mais comum é o sangramento inesperado nos primeiros três meses de uso.
Anti-fibrinolíticos
Mulheres com fluxo menstrual aumentado podem ter ativação do sistema fibrinolítico na
menstruação, gerando degradação do coágulo formado para conter o sangramento. Logo,
medicamentos que inibem a fibrinólise contribuem para redução do sangramento. O ácido
tranexâmico é frequentemente indicado, 3 a 4x/ dia.
Anti-inflamatórios não esteroidais
Esses medicamentos inibem a ciclooxigenase. O aumento da inflamação endometrial se associa a
maior fluxo hemorrágico e menstrual, o que explica o uso de anti-inflamatórios para conter o SUA. O
mais estudado é o ácido mefenâmico, com redução de 25% a 50% do volume de sangramento. Os
efeitos colaterais mais frequentes são os gastrointestinais não sendo indicados em mulheres com
histórico de úlcera.
Tratamentos cirúrgicos
Ablação endometrial
Constitui uma medida menos invasiva que a histerectomia, consistindo em um procedimento que
destrói o endométrio até sua camada basal, impedindo sua regeneração. Seus melhores resultados
se mostram em úteros com histerometria inferior a 10 cm. Atualmente, há duas classificações:
primeira geração, que ocorre por via histeroscópica; e segunda geração, que é feita com balões
térmicos. Há vários métodos de destruição do endométrio: laser, vaporização, crioablação, balão
térmico etc.) A ablação por histeroscopia permite ainda o estudo anatomopatológico.
Histerectomia
É o último tratamento que pensaremos em fazer no SUA de causa não estrutural. É idealmente
apenas realizado em pacientes que não possuem desejo de futura concepção. No mais, é um
tratamento que apresenta alto índice de satisfação devido ao fato de curar o sangramento uterino
definitivamente.