CC Práticas em Semiologia da Criança e Adolescente

Docente – Márcia Moraes

Prática de Anamnese Encenada (PAE)

Atendimento dia 26 e 27/07/2022

ANAMNESE PADRÃO
Eva Amaral de Carvalho

1. Identificação

Data da consulta: 26 e 27/07/2022.

Eva Amaral de Carvalho, nasceu dia 10/06/2014 (8 anos), sexo feminino, parda, natural de
Salvador - Bahia, mas reside na Rua da Paz, 4. Bairro: Kaikan Sul, Teixeira de Freitas - BA.
Fidedignidade do informante: positiva ou Grau de Informação – bom/muito bom/ótimo
Mãe e informante: Renata Amaral, 34 anos, ESC, professora, evangélica.
Pai: Manuel de Carvalho, 42 anos, ESC, técnico florestal.

2. Queixa Principal

“Dor de garganta” há 5-6 dias

3. História da Doença Atual

Informante relata que há 5-6 dias a paciente iniciou um quadro de dor na garganta e
odinofagia, acompanhada de tosse seca. Após 48h horas, relata que apareceu mal-estar e
febre alta (não aferida) que cede com uso de antitérmico (paracetamol), mas retorna em um
intervalo de 4 horas. Nega coriza, obstrução nasal, otalgia, dispneia ou outros sintomas
respiratórios. Nega alterações na pele. Relata que já levou Eva na emergência da UMMI
duas vezes, na segunda porque ela evoluiu com vômitos, sem querer comer e notou o
surgimento de “caroços” (gânglios?) na região cervical. Hoje, relata que está preocupada
porque a criança não apresentou melhora dos sintomas, está hipoativa, inapetente e
perdendo aula.
Renata diz que a paciente, recorrentemente, apresenta quadro de “infecção de garganta”
com melhora após uso de antibióticos. Não lembra quando foi o último episódio. Refere ritmo
intestinal diário com fezes pastosas de coloração marrom e diurese de coloração amarela
clara. Nega doenças crônicas ou medicamentos de uso contínuo. Renata diz que não lembra
quando foi a última consulta de rotina ou peso, mas acredita que Eva está ganhando peso.
 4. Interrogatório Sintomatológico

Segmento cefálico – vide HDA. Olhos – sem queixas, mãe relata que a filha nunca fez
avaliação da acuidade visual.
AR – vide HDA
ACV – sem queixas
AD - Mãe refere que a criança queixa de dor abdominal ocasionalmente, mas que melhora
sem uso de medicação. Relata que a filha recebe vermífugo uma vez ao ano na escola.
Nega alterações nos demais sistemas.

5. Antecedentes Pessoais

Fisiológicos: Mãe G2P2A0, refere que a gestação da Eva foi planejada. Realizou 6 consultas
de pré-natal e exames com resultados dentro da normalidade. Nega tabagismo e etilismo
durante a gestação. Nega comorbidades ou outras intercorrências. Eva nasceu de parto
cesáreo com 39 semanas (a termo). Peso ao nascer: 4000 g; C: 51 cm; Apgar 7/ 8.
Patológicos: Genitora informa que Eva fez adenoidectomia há 3 anos para correção de
hipertrofia das adenoides.

6. Histórico Alimentar

Aleitamento materno por apenas 3 dias quando iniciou fórmula láctea com adição de amido
de arroz até Eva completar dois anos de idade. Relata que aos 9 meses ofereceu papinhas
e suco industrializados e comida da casa após um ano de idade. Ofereceu mamadeira
noturna até os 4 anos.
Alimentação atual - almoça: feijão, arroz ou macarrão, carne e batata frita ou purê; jantar:
geralmente, sanduíche ou cachorro-quente, macarronada/miojo ou pizza e refrigerantes.
Alega que Eva não gosta de legumes e frutas só come maçã e banana.
Quando está na escola recebe 3 refeições, mas a mãe diz que sempre coloca na mochila
chips e suco industrializado ou refrigerantes de complemento.

7. Histórico Vacinal

Todas as vacinas estão atualizadas (mostrou o cartão de vacinas).

8. Desenvolvimento Neuropsicomotor e Social

Renata acredita que Eva tem um bom desenvolvimento, andou com 1 ano, não tem
problema na fala e é muito comunicativa. Refere bom relacionamento social na escola,
bairro e nas redes sociais. Está no 3º ano do ensino fundamental e alega bom desempenho
escolar, recebendo elogios dos professores. Relata enurese noturna.
 9. Antecedentes Familiares

Mãe e pai hígidos, não possuem consanguinidade parental. Eva tem um irmão mais velho
(Thiago, 12 anos) que possui rinite alérgica. Em relação aos avós paternos, o avô é hígido
e a avó é obesa e já sofreu um infarto. Avós maternos hipertensos e a avó é diabética
também. Tio materno falecido com 2 dias de vida decorrente de anencefalia.

10. Hábitos de Vida

A mãe refere que Eva dorme tarde e acorda cedo. Não soube referir tempo de tela. Diz que
a criança escova os dentes depois do almoço e jantar. Relata que vai para escola junto da
mãe. Alega que apesar de andar de bicicleta ser o lazer favorito da criança, ela não usa
capacete. No automóvel, Eva anda no banco da frente do carro ou no banco de trás sem
banco adaptado.

11. História Social e de Formação da Família

Mãe diz que apenas a família reside na casa. Os pais são casados e vivem bem. Informa
que a família possui boa relação de convivência e diz que a paciente se identifica
igualmente com todos os membros da família. Conta que a paciente possui amigos na
vizinhança e colegas na escola. Não tem rede de apoio familiar porque os avós moram
em Salvador.

12. Habitação e Ambiente

A genitora alega que a casa é própria com rua calçada e saneamento básico, tem 3
quartos e que Eva dorme sozinha. Refere uso de água mineral para consumo. Tiago
possui um cão pequeno. Nega outros fatores de risco ambiental.

13. Condições Socioeconômicas

Renata afirma que é pedagoga, ensina no colégio Municipal de Teixeira, ganha

R$2000,00 reais mensais e Manuel é técnico florestal e ganha R$2500,00 reais
mensais. Genitora afirma que possuem bicicletas e um automóvel.