PROJETO INTEGRADOR -

AVALIAÇÃO BÁSICA

INSTRUÇÕES PARA SIMULAÇÃO

DA HISTÓRIA CLÍNICA DO
PACIENTE
ALESSANDRA ALCANTARA
STAVNY
 Para o preenchimento da anamnese fonoaudiológica, o aluno, irá ler
toda a simulação de uma queixa e a história clínica do paciente e
correlacionar todos os dados apresentados da ficha. Quando a
resposta não couber no campo da ficha de anamnese, especifique o
item, descrevendo na última folha em branco.
D.L.A, 12/09/2018, 3 anos e oito meses, filho único solteiro, masculino,
brasileiro, nascido em Maringá, CMEI de Maringá- Saída de Sarandi,
Contorno Norte, matutino Entrada: 7:30 saída: 16:50. Quem busca
D.L.A, é a sua vizinha que fica com ele até o horário dos pais chegarem
em casa. Dados dos pais: W.V.A, 45 anos, ensino médio completo,
operador de caixa (pai), entra no serviço as 8:00 da manhã, não vem
para casa para almoçar, e sai as 18:00 hrs. A.Z.A, 44 anos, ensino
médio completo, tele atendimento de telefônica(mãe), trabalha o dia
todo também com o mesmo horário do seu esposo. Sua residência se
localiza na rua: J.F.E n° s/n, cidade de Maringá, Estado Paraná, cep:
xx.xxx.xxx, contato: (xx) xxxx-xxxx (mãe), (xx) xxxx-xxxx (avó).
A mãe chegou a clínica de fonoaudiologia, acompanhado do seu
esposo, pois a mesma informou que seu filho fala pouco. A gravidez
foi desejada e planejada pelo casal.
Realizando pré-natal do começo ao final e todos os exames durante a
gestação, no terceiro mês fez o ultrassom morfológico fetal para
avaliar a transluscência nucal, exames de sangue, mas não acusou
nada.
No oitavo mês, houve uma intercorrência, aonde A.Z.A veio a sofrer
um acidente de carro juntamente com seu esposo, no qual estava sem
o cinto de segurança. Não houve ferimentos graves, logo em seguida
foi socorrida e encaminhada para o pronto socorro. Mediante a isso,
realizou exames de tomografia e ressonância sem que tivesse
irradiação por conta do bebe e da mãe, os profissionais tiveram toda a
cautela necessária. Sendo assim, D.L.A, nasceu no município de
Maringá na maternidade Santa Casa de parto cesárea com 38
semanas, pesando 3.880 e medindo 49 centímetros, seu
 apgar no primeiro minuto de vida foi 9 e no quinto minuto o mesmo
também.
Ficou dois dias na incubadora, pois desconfiaram de problemas
cardíacos, mas não acusou nada. Realizou o teste do pezinho, como
também o teste da orelhinha, porém não conseguiram realizar o
teste devido sua orelha ser muito pequena. A mãe foi orientada pela
fonoaudióloga para trazer o seu filho após 45 dias para a realização
do exame. Retornou segundo a orientação da fonoaudióloga e fez o
teste e passou, audição normal. Teve alta do hospital com três dias
da maternidade, porém a mãe não consegui amamentar seu filho
pois não tinha leite e com isso veio a utilizar formula apropriada para
recém-nascido na mamadeira. D.L.A continua tomando leite, porém
leite de vaca de saquinho, sucção normal. Durante esse período,
A.Z.A percebia que todas as vezes que D.L.A se alimentava com o
leite, boa parte vomitava. Com dois meses levou o recém-nascido ao
especialista e descobriu que tinha refluxo gastroesofágico sendo
receitado o medicamento Label gotas. Além do refluxo, D.L.A tem
renite e toma antialérgico decongex plus. Em sua alimentação come
de tudo com colher, sozinho bem independente, desde os 2 anos de
idade, frutas, legumes tem uma boa aceitação, porém gosta bastante
de doces. No início da introdução alimentar usou alimentos líquidos
e em seguida pastosos e na transição do pastosos par solido, entre
10 meses a 1 ano.
Quando come percebo que sua mastigação está normal e a sua
deglutição também. Apenas quando a renite ataca, sua respiração
fica alterada, respirando pela boca. Ao longo do seu
desenvolvimento, o sujeito passou pelo o oftalmologista com seis
meses, aonde realizou o exame fundo de olho que avalia a retina
central e periférica e seus componentes não havendo nenhum
comprometimento visual. Já no seu aspecto motor, não engatinho e
veio a andar tardiamente com um ano e três meses, esbarrava
bastante nas coisas, sofá, mesa e nas cadeiras. Utiliza fraldas e não
tem controle de esfíncter até hoje, tanto de dia como de noite, a mãe
está tentando desfraldar, porém está muito difícil.
Com relação aos aspectos de higiene e vestimentas, escova os
dentes sozinhos, pente o cabelo e se veste, coloca sapato, chinelo e
tênis, mas para amarrar ainda não consegue e fechar zíper de calça e
shorts. Fica bastante bravo, daí falo para D.L.A não ficar bravo, a
mamãe está aqui para te ajudar. Nas brincadeiras e para realizar
suas atividades utiliza a mão direita para pegar objetos, gosta muito
de tomar banho, acompanhando da sua mãe, se deixar que ficar na
água o tempo todo. D.L.A, sempre teve iniciativas para fazer as coisas
principalmente com o brincar e se comunicar, não passa apurado.
Sozinho brinca com seus brinquedos carros e caminhões. Tem
bastante interesse com peças de lego coloridas, gosta de fazer
desenhos, pintar usando tinta e ir no sitio ver os animais.
Foi inserido no CMEI, aos 8 meses pois seus pais trabalhavam e não
tinha com quem ficar, sua família paterna e materna mora longe. A
professora do CMEI, diz que D.L.A não tem queixa do meu filho, disse
que ele se comunica bem, apesar de falar algumas palavras erradas,
interage com as crianças que são seus amigos M.E e J.L, seu
comportamento sempre disposto, atende pelo nome quando é
chamado. Se comporta nas atividades e na hora do lanche, sempre
recebo elogios com boa adaptação. mantém diálogo em casa e no
CMEI. A mãe sempre buscar o melhor para o seu filho, levando
o sujeito ao neurologista, pediatra, cardiologista,
otorrinolaringologista e demais profissionais da área que
possa contribuir no desenvolvimento do sujeito.
Recentemente teve infecção de garganta e infeção de ouvido, sendo
diagnosticado com alguns antibióticos, entre eles: Amoxicilina,
Azitromicina, Cefalexina sem corante. Durante esse período de
tratamento tomou os medicamentos, no qual veio a melhorar
seguindo as orientações medicas. Seu sono é bem tranquilo, não
acorda de madrugada, dorme com seu ursinho. Seu relacionamento
com adultos quando não está com o pais faz bastante birras e não
obedece.
 A mãe relatou que chega bastante cansada do serviço e quando
D.L.A quer atenção dá o tablete, tendo pouca interação com o filho e
o pai também, mesmo tendo uma relação saudável. Além de todas
essas informações a mãe acrescentou que não lembra quando seu
filho sustentou a cabeça e sentou com apoio.

Descrever palavras novas que apareceu na simulação da história

clinica como: apgar, medicamentos: label e antibióticos Amoxicilina,
Azitromicina, Cefalexina. Pesquisar cada item e descreve-los,
colocando referência, para que você aluno (a) se inteire mais da
simulação (história clínica do paciente).