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Buysse, D., Reynolds, C., Monk, T., Berman, S. & Kupfer, D. (1989)
Department of Psychiatry, University of Pittsburgh School of Medicine, PA.
Nome ___________________________________________ Idade __________ Sexo __________ Data _____ /_____ / ________
Instruções:
As questões a seguir são referentes aos hábitos de sono apenas durante o mês passado. As suas respostas devem indicar o mais
correctamente possível o que aconteceu na maioria dos dias e noites do mês passado. Por favor, responda a todas as questões.
1) Durante o mês passado, a que horas te deitaste, à noite, na maioria das vezes?
HORÁRIO DE DEITAR: _____:________
2) Durante o mês passado, quanto tempo (minutos) demoraste para adormecer, na maioria das vezes?
MINUTOS QUE DEMOROU A ADORMECER: __________
3) Durante o mês passado, a que horas acordaste de manhã, na maioria das vezes?
HORÁRIO DE ACORDAR: _____:________
4) Durante o mês passado, quantas horas de sono por noite dormiste normalmente? (pode ser diferente do número de horas que
esteve na cama)
HORAS DE SONO POR NOITE: _______________
5) Durante o mês passado, quantas vezes tiveste problemas para dormir devido a:
i) Sentires dores
● nenhuma vez ● menos de uma vez por semana ● uma ou duas vezes por semana ● três vezes por semana ou mais
Se sim, quais?
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7) Durante o mês passado tiveste problemas para permanecer acordado, durante as refeições ou enquanto participavas numa
qualquer actividade social?
● nenhuma vez ● menos de uma vez por semana ● uma ou duas vezes por semana ● três vezes por semana ou mais
8) Durante o mês passado não sentiste vontade para trabalhar nem realizar as actividades escolares?
● nenhuma vez ● raramente ● com alguma frequência ● muitas vezes, quase sempre
Comentários do entrevistado (se houver):
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COMPONENTES QUESTÕES
(Cotação = 0-1-2-3)
1
(Eficiência habitual do Total de horas de sono (Q1 e Q3 ou apenas Q4) / Total de horas na cama (Q2) X 100
sono) (Mais de 85%=0) (Entre 75%-84%=1) (Entre 65%-74%=2) (Menos de 65%=3)
2 Q4
(Duração total do sono) (Mais de 7 horas=0) (Entre 6-7=1) (Entre 5-6=2) (Menos de 5=3)
Somatório total (Q2 + Q5a) - (0=0) (entre 1-2=1) (entre 3-4=2) (entre 5-6=3)
4
(Perturbações do sono) Somatório dos resultados das Q5b até Q5j
(0=0) (1-9=1) (10-18=2) (19-27=3)
5
(Qualidade Subjectiva Q9
do sono) (0-1-2-3)
6
(Uso de medicação Q6
para dormir) (0-1-2-3)
7
(Disfunção diurna) Q7 + Q8
(0=0) (1-2=1) (3-4=2) (5-6=3)