OBSERVAÇÃO: NESTE REALATO DE CASO, EXISTE RESULTADOS DE TESTES.

ATENTE-SE APENAS
AOS RESULTADOS.

CRIANÇA: “ELA TEM UM ATRASO DE TRÊS ANOS E É MUITO IMATURA”

Descrição da demanda

Ana, 8 anos, cursando o 2º ano do ensino fundamental em uma escola pública. A menina foi
encaminhada pela neurologista que a atendia para avaliação das funções cognitivas. As
principais queixas trazidas pela família se referiam a dificuldades de aprendizagem escolar, de
fluência da fala e do desenvolvimento da motricidade. Sua mãe teve problemas psiquiátricos
durante e após a gravidez, e, por isso, os avós maternos assumiram os cuidados de Ana. As
informações sobre a história de vida da menina foram fornecidas pelos avós.

História clínica

Ana é a única filha de Maria. A gestação da menina não foi planejada, mas desejada pela família
da mãe. Ela nasceu de parto normal, com 37 semanas de gestação, um de seus índices Apgar foi
10, e não apresentou problemas após o parto. Segundo relato dos avós, a mãe de Ana namorava
o pai da menina quando engravidou, mas ele a abandonou no terceiro mês de gestação. Após o
ocorrido, Maria teve depressão até o final da gestação, no período pós-parto e, também, depois
do nascimento da menina. Assim, os avós maternos, Iolanda e Antônio, assumiram os cuidados
de Ana desde seu nascimento. A mãe rejeitou a recém-nascida, não quis pegá-la no colo e nem
queria vê-la. No retorno do hospital para casa, Maria teve um episódio psicótico breve e foi
internada em uma clínica psiquiátrica por uma semana. Maria também passou por outras
internações psiquiátricas para tratamento da depressão, sendo que a última havia ocorrido
quatro anos antes do momento da anamnese (a família não soube precisar o número total de
internações). Além disso, a neurologista tinha estimado que Maria tinha um “atraso de cinco
anos” no desenvolvimento intelectual, segundo relatado por Iolanda. No momento da avaliação,
Ana morava com os avós e com a mãe, que também dependia de cuidados da família.

A avó da menina relatou que, passados seis meses de seu nascimento, Maria melhorou
parcialmente do quadro depressivo e passou a ajudar nos cuidados da filha, embora
necessitando de supervisão. Segundo Iolanda, Ana “foi uma criança muito rápida”, que começou
a caminhar com 9 meses e a falar as primeiras palavras aos 8 meses. A avó referiu que a menina
“já falava tudo” aos 2 anos, embora fosse difícil compreendê-la em alguns momentos. Ana
apresentou dificuldades no controle esfincteriano, e só houve a retirada completa das fraldas
aos 4 anos. No momento da avaliação, ainda necessitava de ajuda para ir ao banheiro,
apresentando dificuldades para limpar-se e vestir-se, segundo a avó. Além disso, não conseguia
vestir a roupa sozinha, amarrar cadarços ou tomar banho sem supervisão.

Aos 4 anos de idade, Ana sofreu uma queda na varanda de casa, foi hospitalizada e fez exames,
mas não houve traumas ou outras consequências. Quando tinha 6 anos, teve uma crise
convulsiva. O neurologista diagnosticou epilepsia e receitou ácido valproico, medicamento que
usava desde então. Iolanda também relatou que Ana teve um “surto psicótico” aos 7 anos, pois
ela relatava ver cobras em todo lugar. A paciente foi levada à emergência psiquiátrica, ficando
internada por oito dias. Desde então, realizava acompanhamento psiquiátrico e fazia uso de
risperidona. No momento da anamnese, além do acompanhamento neurológico, Ana estava
fazendo tratamento com uma fonoaudióloga havia dois meses, uma vez por semana, devido às
dificuldades na articulação das palavras. Apesar de ter começado a falar cedo, por vezes era
incom-preensível, principalmente em outros contextos que não o familiar. Essas dificuldades de
fala haviam surgido já nas fases iniciais do desenvolvimento.

Ana entrou na creche com 2 meses de idade. Aos 7 anos, começou a frequentar a escola e, no
turno inverso, o Serviço de Apoio Socioeducativo (SASE) oferecido pela Fundação de Assistência
Social e Cidadania (FASC) de Porto Alegre (RS). O SASE é direcionado ao atendimento de crianças
em situação de vulnerabilidade econômica e social, oferecendo alimentação, apoio psicossocial
e pedagógico.

Segundo Iolanda, a adaptação da menina na escola não foi fácil, havendo dificuldades na
interação social com os novos colegas, que roubavam sua merenda e faziam bullying contra ela.
Após alguns meses, o problema diminuiu, e Ana se adaptou melhor ao ambiente escolar.
Entretanto, no que diz respeito ao aprendizado, ela sempre apresentou muitas dificuldades e
não conseguia ler, escrever, juntar sílabas ou acompanhar as atividades da aula. Por esse motivo,
começou a fazer aulas de reforço na escola uma vez por semana. Segundo a avó, nas primeiras
consultas com a neurologista, a profissional referiu que a menina apresentava um “atraso de três
anos”, sendo “regressiva e imatura”.

No momento da avaliação, Ana dormia junto com a mãe, embora tivesse a própria cama no
mesmo quarto. Segundo os avós, a menina sempre preferiu dormir com Maria, que não insistia
para que Ana mudasse de cama. Iolanda relatou que Ana era muito apegada a todos da casa e,
especialmente, a uma tia que era também sua madrinha e ajudava em seus cuidados.

Procedimentos

Após a entrevista de anamnese e coleta de informações sobre a menina, bem como a análise de
seus exames médicos e tratamentos de saúde prévios, foram estabelecidas algumas hipóteses a
serem testadas na avaliação. Para responder às causas das dificuldades de Ana, levantou-se a
hipótese de prejuízos em quatro áreas de funcionamento:

Inteligência: a principal hipótese diagnóstica foi de um funcionamento intelectual rebaixado. As

dificuldades de aprendizado escolar, os relatos de prejuízos na funcionalidade (p. ex.,
dificuldades para manter a higiene e o autocuidado) e os problemas na fala e na motricidade
poderiam indicar um funcionamento cognitivo abaixo do esperado. Além disso, a epilepsia é um
marcador diagnóstico de baixa capacidade intelectual. Assim, a estimativa do quociente
intelectual (QI) tornou-se aspecto central a ser avaliado no psicodiagnóstico.

Aspectos emocionais e afetivos: no relato dos avós de Ana, ficaram evidentes situações
potencializadoras de conflitos emocionais para a menina. A mãe e, como consequência, a
menina foram abandonadas pelo pai. Ana foi registrada pelos avós e, em sua certidão de
nascimento, constava apenas o nome da mãe. Maria rejeitou a menina no nascimento e voltou
a interagir com ela apenas seis meses depois. Dessa forma, observou-se que a história de Ana
foi marcada por rejeições. Além disso, ela teve uma “crise psicótica”, segundo sua avó, e havia
antecedentes psiquiátricos na família, tornando-se relevante avaliar possíveis implicações desses
eventos sobre a vivência emocional e afetiva da menina. Assim, pensou-se em avaliar o
funcionamento emocional da paciente a fim de identificar possíveis conflitos que pudessem
influenciar seu baixo desempenho acadêmico e suas dificuldades na execução das atividades da
vida diária.

Atenção: caso uma reduzida capacidade intelectual ou problemas emocionais fossem

descartados, as dificuldades da menina poderiam ser decorrentes de problemas na retenção da
informação (déficit na atenção).

Habilidades de leitura, escrita e aritmética: se fossem descartadas outras causas que explicassem
as dificuldades de Ana, habilidades mais específicas poderiam ser avaliadas. Na história clínica,
foi constatado histórico de dificuldades para ler, escrever e juntar sílabas. Se suas dificuldades
envolvessem apenas essas habilidades, a investigação de hipótese diagnóstica de transtorno
específico da aprendizagem poderia ser relevante.

Diante das hipóteses advindas do encaminhamento e da entrevista de anamnese com os avós

de Ana, definiu-se um plano inicial de avaliação. Na primeira sessão com a menina, foi realizada
uma hora do jogo diagnóstica. O objetivo dessa técnica foi compreender como a criança, por
meio do brincar, expressava sua compreensão do mundo, bem como os seus conflitos. Também
foram utilizados jogos pedagógicos para verificar se Ana tinha habilidades de contagem de
números, distinção de cores, reconhecimento de letras e capacidade de entender regras de
jogos.

A partir da primeira sessão, foram -definidos os primeiros testes psicológicos a serem utilizados,
considerando as qualidades psicométricas e a existência de normas para comparação do
desempenho da paciente, bem como a aprovação do teste pelo Sistema de Avaliação de Testes
Psicológicos (Satepsi). A Tabela 31.1 apresenta os testes psicológicos utilizados na avaliação.

TABELA 31.1
Testes e técnicas empregados no caso Ana

Desenvolvimento cognitivo não verbal

O psicodiagnóstico de Ana foi realizado em seis atendimentos de uma hora cada. Além disso,
foi realizada uma sessão para a devolução dos resultados, primeiramente com a menina e,
depois, com os avós e a mãe. Foram também sugeridos encaminhamentos para tratar das
principais dificuldades da menina.

Resultados

Na Escala Wechsler de Inteligência para Crianças (WISC-IV), o desempenho apresentado por Ana
foi classificado como extremamente baixo. Seus resultados se situaram entre 2 e 3 desvios-
padrão abaixo do esperado para a idade. Seu nível de funcionamento intelectual era igual ou
superior a apenas 0,1% das crianças da sua faixa -etária (QI total = 53; intervalo de confiança de
95% = 49 a 59).

A análise de comparação entre as discrepâncias do WISC-IV indicou que a paciente apresentou

desempenho relativamente menos prejudicado em tarefas que envolviam o conhecimento da
linguagem e abstrações verbais (ICV) e habilidades de análise e síntese visuoespacial e atenção
seletiva visual (IOP). A habilidade que se encontrava mais deficitária era a de memória
operacional (IMO), que exige que a criança retenha determinadas informações e as organize
para o desempenho de uma diversidade de ações.

Tendo em vista o desempenho inferior para a idade no teste WISC-IV, foi utilizada a -Escala de
Maturidade Mental Colúmbia como -medida complementar para a avaliação do
desenvolvimento cognitivo de Ana. Optou-se por essa escala para verificar se o baixo
desempenho da menina no WISC-IV seria confirmado, descartando-se a influência das
dificuldades de linguagem. A Escala Colúmbia avalia a inteligência por meio de respostas não
verbais, sendo recomendada para crianças com dificuldades de linguagem ou motoras, incluindo
deficiência intelectual. Os resultados sugeriram que o desempenho da menina no teste foi igual
ou superior a somente 27% das crianças de sua faixa etária.

Quanto aos aspectos afetivos e emocionais, optou-se por não usar testes para avaliação. O uso
de testes projetivos disponíveis para a idade da menina, como o Teste de Apercepção Temática
Infantil – Figuras Animais (CAT-A), -exige linguagem oral e capacidade de simbolização. Verificou-
se que Ana apresentava prejuízos em ambas. Optou-se, assim, por avaliar qualitativamente os
aspectos emocionais, baseando-se nas entrevistas e na observação da menina e de seu brincar.
Considerando os resultados nos testes cognitivos, não foram utilizados testes específicos para
avaliar a atenção e as habilidades de leitura e escrita. Ana tinha dificuldades mais globais que
poderiam explicar seus déficits nessa função e nas habilidades específicas.

Conclusão e retorno do Psicodiagnóstico

Como será a devolutiva para a criança? Abordagem com a criança e o Rapport.

Como será a devolutiva com responsáveis? A criança estará presente? Relate como será o seu
planejamento de devolutiva.

Qual ou quais hipótese(s) de diagnóstico (s)? Relate aqui os fragmentos que justifiquem no caso.

( retire as informações contidas no caso, ou resuma da forma que entendeu no caso.)

Terá alguma indicação de psicoterapia? Qual ? e por qual demanda? Justifique também com as
demandas contidas no caso e percebida por você conforme conhecimento e análise do caso.