FACULDADE DE CIÊNCIS MÉDICAS DE MINAS GERAIS

CENTRO DE ESTUDOS SUPERIORES SILVIO ROMERO

PÓS-GRADUAÇÃO LATO-SENSU EM
PSICOTERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

AVALIAÇÃO DO MÓDULO TRANSTORNO DE

ANSIEDADE E ALIMENTAR EM CRIANÇA

Profº Dr.Valquiria

Aluno(a):Andressa Alves dos Reis

Aracaju/SE, Novembro/2009

Centro de Estudos Superiores Sílvio Romero Ltda

Rua Siriri, nº 496 - Sala 06 - Térreo - Centro - Aracaju/SE
CEP: 49.010-450 - Tel.: (79)3211-1775 - Fax: (79) 3211-2785
Email: secretaria@cesilvioromero.com.br - Site: www.cesilvioromero.com.br
AVALIAÇÃO

1- Descrição de um caso Clínico, ligado a um dos transtornos ansiosos (em

criança ou adolescente)

2- Fundamentado com base na TCC

3- Explicar como faria a avaliação

4- Como seria a intervenção

BREVE INTRODUÇÃO

A psicologia cognitiva estuda a cognição, os processos mentais que estão

por detrás do comportamento. É uma das disciplinas da ciência cognitiva. Esta
área de investigação cobre diversos domínios, examinando questões sobre a
memória , atenção, percepção, representação de conhecimento, raciocínio,
criatividade e resolução de problemas.

A terapia cognitiva está focada na solução do problema e não no

problema em si. As cognições geram emoções e essas emoções geram um
comportamento. Ela trabalha com o real não com o imaginário.

A Ansiedade hoje é um dos transtornos infantis mais comum, e é dito

como um sentimento vago e desagradável de medo, apreensão, caracterizado
por tensão ou desconforto derivado de antecipação de perigo, de algo
desconhecido ou estranho.

Em crianças, o desenvolvimento emocional influi sobre as causas e a

maneira como se manifestam os medos e as preocupações tanto normais
quanto patológicos. Diferentemente dos adultos, crianças podem não
reconhecer seus medos como exagerados ou irracionais, especialmente as
menores.

A ansiedade e o medo passam a ser reconhecidos como patológicos

quando são exagerados, desproporcionais em relação ao estímulo, ou
qualitativamente diversos do que se observa como norma naquela faixa etária
e interferem com a qualidade de vida, o conforto emocional ou o desempenho
diário do indivíduo.
 A maneira prática de se diferenciar ansiedade normal de ansiedade
patológica é basicamente avaliar se a reação ansiosa é de curta duração, auto-
limitada e relacionada ao estímulo do momento ou não.

A causa dos transtornos ansiosos infantis é muitas vezes desconhecida e

provavelmente multifatorial, incluindo fatores hereditários e ambientais
diversos, esses transtornos na infância e na adolescência apresentam um
curso crônico, embora flutuante ou episódico, se não tratados.

Na avaliação e no planejamento terapêutico desses transtornos, é

fundamental obter uma história detalhada sobre o início dos sintomas,
possíveis fatores desencadeantes e o desenvolvimento da criança. Sugere-se,
também, levar em conta o temperamento da criança, o tipo de apego que ela
tem com seus pais e o estilo de cuidados paternos destes.

De modo geral, o tratamento é constituído por uma abordagem

multimodal, que inclui orientação aos pais e à criança, terapia cognitivo-
comportamental, psicoterapia dinâmica, uso de psicofármacos e intervenções
familiares.

Diante disso podemos dizer que no caso a seguir foi constatado como
ansiedade social, algo que vem se tornando mais comum nos dias atuais
devido a falta de segurança entre outros fatores.

DESCRIÇÃO DO CASO

Isabella, paciente de 12 anos, classe média, iniciou a terapia cognitivo

comportamental em janeiro/ 2009. Seus pais vieram na primeira consulta para
conversar sobre a filha, relatando que Isabella é uma criança amável,
organizada, educada e carinhosa, porém está apresentado comportamentos
diferentes a cerca de um ano e eles só vieram perceber que algo não estava
normal, depois de vários amigos, e a escola chamarem a atenção deles.

Isabella tem um bom desempenho escolar, participa da equipe de

ginástica artística da escola, tem poucos amigos, apresenta uma boa relação
com sua família, amigos e professores. Nos momentos vagos, Isabella procura
sempre ir a praia com seus pais, jogar videogame e brincar com as amigas.
Não apresenta traços de agressividade. Isabella completou todas as suas
etapas de desenvolvimento dentro dos limites normais de idade. Os pais
também relataram que ela parece ter mais intimidade e liberdade com seu pai
do que com a mãe, se sentindo mais à vontade para falar sobre suas notas
escolares, o desempenho na ginástica e até mesmo para pedir para comprar
alguma coisa, coisa que com a mãe, Isabella não faz. Sempre foi muito
comparada com a figura da sua mãe pelas pessoas, inclusive pela própria mãe,
que relata o tempo todo que a filha se parece muito com ela em todos os
aspectos.

A mãe também trabalha com ginástica artística e é muito bem sucedida

profissionalmente. O pai disse que há algum tempo vem observando
que Isabella tem demonstrado certa ansiedade quando sua mãe assiste seus
treinos na ginástica, com receio de decepcionar a mãe. Além disso,
quando Isabella tira uma nota 8.0, por exemplo, chora, dizendo que deveria ter
tirado uma nota mais alta e fica com medo de contar para a mãe, mesmo
sabendo que sua mãe vai apóiá-la e ficar satisfeita com a nota 8,0. A mãe
nunca exerceu nenhum tipo de cobrança ou exigência em relação à filha.

Os pais relataram que Isabella apresenta ansiedade em determinadas

situações, como evitar comprar um absorvente na farmácia, entrar numa loja
para comprar roupa, pedir de volta objetos que emprestou aos colegas da
escola, ir para festinhas das amigas etc... A mãe vem tentando modificar o
comportamento de Isabella nessas situações e comentou sobre o fato da filha
falar muito "baixinho" com as pessoas e olhando sempre para baixo, disse
notar uma timidez excessiva na criança.

Os pais concluíram que deveriam procurar o tratamento, com o objetivo

de melhorar a ansiedade social e promover uma relação mais intima e aberta
com a mãe.

A relação terapeuta-familia permite o acesso a informações bastante

significativas possibilitando o terapeuta ter mais informações sobre a criança,
colocando o seu comportamento dentro de um contexto. A conceituação do
caso permite que o terapeuta possa observar os pensamentos automáticos,
pressupostos subjacentes, esquemas e distorções cognitivas da criança.

CONCEITUAÇÃO COGNITIVA

Pensamentos automáticos: “Eu preciso da aprovação da minha

mãe","tenho sempre que tirar notas muito altas nas provas","Não posso ter um
mal desempenho na ginástica", "as pessoas estão sempre reparando no tom
da minha voz e me avaliando negativamente", "se eu entrar numa loja pra
comprar uma roupa, o vendedor vai achar que falo baixinho", "preciso fazer
tudo perfeito", "não posso falhar nunca", "tenho sempre que agradar a todos".

Desde que Isabela era pequena, a sua família sempre a comparou muito
com sua mãe, tanto nos aspectos relativos a personalidade, quanto na
aparência física. Inclusive a mãe freqüentemente fala que sua filha é ela em
"miniatura".A mãe, desde criança sempre foi muito boa em redação, alem de
ser uma ginasta perfeita e de alguma maneira,Isabella se sentiu pressionada a
ter um desempenho tão bom quanto o de sua mãe, tornando-se uma criança
extremamente perfeccionista e exigente consigo mesmo. Suas distorções
cognitivas características incluem pensamentos de tudo ou nada, ou seja,
dicotômico que pode ser observado quando ela fica extremamente insatisfeita
quando tira 8,0 na prova, a catastrofização , prevendo que o pior irá
acontecer,que a funcionária da farmácia não vai entender o que ela está
pedindo,devido ao seu tom de voz baixo, filtro negativo, no qual Isabella foca
apenas nos aspectos negativos da situação como "meu desempenho foi
péssimo","quando minha mãe está presente, eu danço muito mal", leitura
mental, quando ela prevê o que os outros estão pensando,"a vendedora da loja
está percebendo que estou com vergonha","minha mãe deve estar achando
que sou burra" .

Neste caso podemos relatar que a hipótese diagnóstica seja Ansiedade

Social. É importante ressaltar que as queixas relativas a Isabella apresentada
pelos pais sobre ansiedade social são relativamente comuns a faixa etária de
uma criança de 12 anos,pois são situações novas que estão sendo inseridas
na vida da criança. Portanto é normal sentir um certo nível de desconforto e
ansiedade nessas ocasiões. Por outro lado, o fato de Isabella ficar auto focada
no seu desempenho e demonstrar preocupação em relação ao seu tom de voz,
achando que fala muito baixo e a dificuldade em manter contato visual, permite
observar que existe a presença de pensamentos disfuncionais.

Isabella apresenta medo de ser avaliada e não obter aprovação do seu

comportamento social, o que a leva a evitar determinadas situações sociais.
Apresenta sintomas como;·Medo acentuado e persistente de uma ou mais
situações sociais ou de desempenho, onde o individuo é exposto a pessoas
estranhas. As situações sociais ou de desempenho temidas são evitadas ou
suportadas com extrema ansiedade ou sofrimento. ·A esquiva, antecipação
ansiosa ou sofrimento na situação social ou de desempenho temida interferem
significativamente na rotina de funcionamento ocupacional, atividades sociais
ou relacionamentos dos indivíduos.

Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração dos sintomas é de no

mínimo seis meses e em Isabela esses sintomas já dura 1 ano.

ENTENDIMENTO DO CASO

Pode-se observar que Isabella possui elevados padrões relativos a sua

avaliação de desempenho social, além de apresentar características
perfeccionistas e auto cobrança, como por exemplo exigir a perfeição do seu
desempenho na ginástica, não admitindo falhas sob hipótese alguma e apenas
ficar satisfeita se tirar notas acima de 8,0.
 Isabella também apresenta uma avaliação negativa de seu desempenho
social, ao achar que todas as pessoas vão perceber que ela está nervoso,
falando muito baixo e olhando para baixo.

De acordo com as características observadas em Isabella, observam-se

padrões comportamentais de evitação e reasseguramento. O reasseguramento
pode ser identificado nos momentos em que ela está na aula de redação e
passa a ficar auto focada nas suas sensações corporais e no seu desempenho
perante a turma e a professora ,tentando controlar "sinais" que demonstrem
sua ansiedade,como seu tom de voz o contato visual, e o suor nas
mãos .Isabella também fica extremamente auto focado em suas sensações
corporais ao andar de elevador com outras pessoas, comprar um absorvente
na farmácia, comprar um lanche na cantina, fazer ginástica na frente da mãe,
dentre outras situações.

O padrão de pensamentos disfuncionais, como: "Estão percebendo que

estou nervosa", "minha mãe está vendo que eu estou errando passos";
contribui para o excesso de atenção auto focada nas suas próprias sensações
(tom de voz,contato visual, coordenação motora e sudorese.)

CRENÇAS CRENÇAS PENSAMENTOS COMPORTAMENTOS

CENTRAIS INTERMEDIÁRIAS AUTOMÁTICOS

"Eu sou "Se eu apresentar mal, "Tenho sempre que Evitação de situações
incompetente" minha mãe vai achar tirar notas altas nas em que há avaliação
que eu sou burra" provas” da mãe

"Preciso agradar" "Se eu mostrar essa "Não posso Reasseguramento

nota pra minha mãe apresentar mal na quando faz ginástica
ela vai achar que eu ginástica quando na frente da mãe ou
não sou boa o minha mãe estiver " quando vai comprar
suficiente" algo.

"Se eu entrar na loja "Não posso falhar

pra comprar alguma nunca"
coisa, o vendedor vai
achar que eu falo
muito baixo"
"Preciso fazer sempre
tudo perfeito"
"As pessoas estão
percebendo que eu
estou nervosa"
" Preciso agradar
minha mãe"
PLANO DE INTERVENÇÃO

No caso de Isabella hipotetizada como Ansiedade Social, foram utilizadas as

seguintes técnicas durante o tratamento.

PSICOEDUCAÇÃO – Técnica que oferece a divulgação de informações sobre

o transtorno em questão no intuito de promover a educação sobre o mesmo.

ORIENTAÇÃO AOS PAIS – Indispensável em tratamentos com crianças e

adolescentes. Os pais participam ativamente do processo terapêutico, inclusive
mudando seus próprios comportamentos e cognições para uma melhor
resposta na criança.

TREINAMENTO EM RELAXAMENTO COM BIOFEEDBACK – Tecnologia que

permite o controle da ansiedade através da respiração.

REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA ATRAVES DO QUESTIONAMENTO

SOCRATICO – Confrontação de pensamentos possivelmente disfuncionais
com o intuito de melhor adaptá-los.

TREINAMENTO EM HABILIDADES SOCIAIS – Inúmeras técnicas para

promover uma melhora em sua interação interpessoal, possibilitando contato
mais adaptativo e postura mais assertiva.

ROLE PLAY- Dramatização que permite ao paciente vivenciar situações

ansiogênicas em consultório, permitindo-lhe observar-se no lugar da outra
pessoa, tendo assim uma visão mais crítica de suas expressões, identificando
pensamentos automáticos distorcidos e reestruturando-os em seguida.

EXPOSIÇÃO GRADUAL AO VIVO – Detalhada abaixo.

Antes da exposição gradual ao vivo, a terapeuta realizou técnicas como role

play, que permitiu simular as situações ansiogênicas de Isabella, identificando
seus pensamentos disfuncionais e fazendo a reestruturação cognitiva.

Junto com a ajuda da cliente, foi construída uma escala hierárquica do nível 1
ao 10, começando pelas situações menos ansiogênicas até as situações
consideradas mais difíceis para ela.

A escala ficou dividida da seguinte forma:

1) Perguntar as horas para uma pessoa na rua

2) Entrar no elevador sozinha com pessoas estranhas

3) Falar" bom dia"para o porteiro do seu prédio

4) Pedir uma orientação para um estranho na rua

5) Pedir para sua mãe comprar um brinquedo que tenha gostado.

6) Entrar numa farmácia e comprar absorvente.

7) Pedir de volta um objeto que emprestou a uma colega na escola

8) Entrar numa loja e experimentar um shorte e perguntar o valor.

9) Pedir desconto na compra de uma pipoca na lanchonete perto do

consultório. A pipoca custava 1,20 e Isabella só tinha 1 real.

10) Entrar numa loja para comprar uma sapatilha, experimentar, depois
perguntar se a loja poderia parcelar o valor em 10 vezes.

Os itens da escala foram sendo realizados repetitivamente e de forma gradual,

iniciando-se sempre pelo item menos ansiogenico.

Após varias sessões terapêuticas de exposição ao vivo,Isabella está bem mais

auto confiante e segura em suas atitudes.

Inclusive seu pai está bastante satisfeito, pois esta percebendo que a filha está
mais comunicativa e independente. Quando vão ao shopping, o pai relatou
estar notando que a própria filho está tomando a iniciativa de entrar nas lojas e
se comunicar com o vendedor.

CONCLUSÃO

Havia a crença de que os medos e preocupações durante a infância eram

transitórios e benignos. Reconhece-se hoje que podem constituir transtornos
bastante freqüentes, causando sofrimento e disfunção à criança ou ao
adolescente. A identificação precoce dos transtornos de ansiedade pode evitar
repercussões negativas na vida da criança, tais como o absenteísmo e a
evasão escolar, a utilização demasiada de serviços de pediatria por queixas
somáticas associadas à ansiedade e, possivelmente, a ocorrência de
problemas psiquiátricos na vida adulta.

Cabe finalizarmos este trabalho pontuando que o processo clínico

cognitivo- comportamental com crianças permanece em fase de adaptação e
elaboração de protocolos interventivos que possam ter valor ludoterápico, à
medida que servem de ponte para o desenvolvimento cognitivo- afetivo mais
adequado desta clientela jovem.
BIBLIOGRAFIA

FRIEDBERG, R.D., & MCCLURE J.M. (2004). A prática clínica da terapia

Cognitiva com Crianças e Adolescentes. Porto Alegre: Artes Médicas.

BECK, ASRON T. Terapia Cognitiva dos transtornos da personalidade/ Aaron

T. Beck, Arthur Freeman e Denise D. Davis...[et al.];trad. Maria Adriana
Veríssimo Veronese – 2.ed. – Porto Alegre: Artmed, 2005.

BECK, JUDITH S. Terpia Cognitiva: Teoria e Prática / Judith S. Beck; trad.

Sandra Costa. – Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.

STALLARD , PAUL. Bons pensamentos bons sentimentos. Editora: ARTMED,2004.

CID- 10

DSM- IV- TR