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UNIVERSIDADE FEDERAL DE

UBERLNDIA
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SADE COLETIVA
INTERNATO EM SADE COLETIVA

Projeto Teraputico Singular

INT. AMANDA ALESSI FERNANDES DE MELO


INT. NATSSIA FERREIRA NAVARRO

JULHO/ 2015

Caso Clnico
1. Identificao:
Cristiane Misael, 9 anos, estudante, solteira,
Natural e procedente de Uberlndia,
melanoderma, evanglica.

2. Queixa Principal:
Dificuldade na escola h um ano

3. Histria da Molstia Atual:


Paciente em consulta de tutoria de Pediatria,
acompanhada pela me adotiva (Marilda), que relata que
criana apresenta dificuldade escolar, conseguindo
realizar as atividades acadmicas apenas com ajuda. Em
consulta anterior, h 1 ms, me portava relatrio da
escola, afirmando que A aluna apresenta dificuldade de
raciocnio, escrita, interpretao e inclusive na fala.
Me compareceu unidade diversas vezes, solicitando
encaminhamento para Neurologista, conforme instrudo
pela escola.
Criana est com a famlia adotiva desde os 8 meses de
idade. Apresenta tima relao com a famlia, sendo mais
prxima do pai, porm mantendo boa relao com a me,
irm, irmo adotivo e as sobrinhas. Me refere que ao
conversar com pai, criana apresenta fala infantilizada
e, na relao com as sobrinhas, apresenta maior afinidade
e brinca mais com a sobrinha mais nova, de 2 anos, do que

Me relata que criana feliz, no apresenta


isolamento social, no apresenta comportamento
retrado e no chora com facilidade.
Me relata que paciente atualmente est na escola
Bueno Brando. Refere que dos 6 aos 7 anos
frequentava uma escola particular durante a
manh,
com
poucos
alunos
e
melhor
desenvolvimento,
e
Escola
Municipal
Guarda
Antnio no perodo da tarde. Nesse perodo de
atividades na escola particular, no apresentava
relato de dificuldade escolar.
Dos 7 aos 8 anos, Cristiane estudou apenas na
Escola Municipal Guarda Antnio e fazia aula de reforo
na prpria escola no perodo da manha, quando
comeou a apresentar queixas dos professores da
escola, porm a me no percebia o envolvimento

Dona Marilda refere que, nessa escola, criana comeou a


sofrer bullying, chegando inclusive a ser agredida
fisicamente em uma ocasio, razo pela qual foi transferida
para a atual.
Paciente apresenta boa relao com os colegas da nova
escola, mantendo amizades.
Me relata que Cristiane alimenta-se bem; refere hbito
intestinal dirio, com fezes pastosas, sem muco, pus ou
sangue. Diurese preservada, urina clara, sem alteraes
de cor, cheiro ou quantidade. Sem quaisquer outras
queixas.
Durante a consulta, Cristiane permanece a maior
parte do tempo calada, porm atenta. Dialoga quando
solicitada; apresenta afeto preservado, sem alteraes na
fala.

4. Desenvolvimento:
Antecedentes pr-natais: Gestao com abuso

de lcool e drogas.
Antecedentes natais: no sabe informar
Antecedentes ps-natais:

- Desnutrio aos 8 meses - apresentava 5 Kg


- Atraso global no desenvolvimento: sentou com 1
ano, andou com 1 ano e 10 meses, falou com 2
anos e 6 meses.

5. Hbitos de vida:
Mora em casa de alvenaria, com gua filtrada, com quarto individual.
Apresenta boa noite de sono, porm dorme por volta de meia noite e

acorda s 11horas.
No realiza atividade fsica.
Atividades:

brinca com computador, tablet e jogos. Gosta de


televiso, assiste desenhos e filmes.

No pratica atividades fsicas regulares, a no ser durante a aula de

educao fsica na escola (2 vezes por semana durao de 50


minutos).
Apresenta horrio de estudo para realizao de tarefas (1 hora/dia

aps a aula), recebendo auxlio do pai, quando necessrio (SIC).

6. Dirio alimentar:
- 12 horas - Almoo: arroz, feijo, carne e verdura.
- 15 horas - Lanche na escola.
- 18 horas - Lanche em casa: fruta ou biscoito, quitandas,

leite ou ch.
- 20 horas - Jantar: arroz, feijo, carne e verduras.
- 22 horas - Ceia: leite com achocolatado em p.

Guloseimas e refrigerante apenas aos finais de semana


(SIC).

7. Imunizao: adequada
8. Antecedentes Patolgicos:
- Nega comorbidades
- Nega alergias
- Nega Medicamentos de uso crnico
9. Antecedentes Familiares:
- Me biolgica: Abuso de lcool e drogas.
Afeco em Sade Mental?
- Pai biolgico: desconhecido
- Irm biolgica: aparentemente hgida

10- Exame Fsico:


Ao exame:
Bom estado geral, consciente e orientada no tempo e no
espao, afeto preservado, aciantica, anictrica, afebril ao
toque, mucosas midas e normocoradas, boa perfuso
perifrica, pulsos perifricos palpveis e simtricos, sem
edemas. Linfonodo palpvel em cadeia cervical anterior
direita, de aproximadamente 0,5cm de dimetro, indolor,
fibroelstico, mvel, sem sinais flogsticos.
Dados Vitais:
FC: 83 bpm
FR: 18 irpm
PA: 90x60 mmHg
P: 31,600 Kg (entre p25 e p50)
A: 1,25 m (entre p5 e p25)
IMC: 20,25 Kg/m(entre p50 e p90)

AR: Trax simtrico, eupnica, expansibilidade e elasticidade


preservadas, som claro pulmonar, murmrio vesicular fisiolgico
difusamente, sem rudos adventcios.
ACV: Ictus cordis palpvel, bulhas rtmicas e normofonticas em 2T,
sem sopros.
ABD:
Plano,
RHA+,
normotenso,
indolor
a
normotimpnico. No palpo massas ou visceromegalias

palpao,

AL: Ausncia de limitaes ou dor movimentao; sem edema


ou sinais flogsticos em articulaes.
AG: Genitlia feminina. Tanner M1P1.
Oroscopia: Hipertrofia bilateral
exsudato ou outras alteraes.

de

amgdalas,

sem

hiperemia,

Otoscopia: Membrana timpnica brilhante e translcida. Ausncia


de leses ou alteraes em conduto auditivo e pavilho externo.

Genograma

Ecomapa

Hipteses Diagnsticas
1. Dificuldade escolar a esclarecer
- Causas fsicas (anemia, verminoses, enxaqueca, etc)?
- Causas sensoriais (distrbios visuais/ auditivos)?
- Causas neurolgicas (leses ou alteraes estruturais do
-

SNC)?
Causas intelectuais e cognitivas (TDAH, dislexia, secundria
desnutrio pregressa)?
Causas emocionais?
Causas escolares?
Causas socioeconmicas?

2. Padro inadequado de sono


3. Sedentarismo

Condutas
Metas
Curto Prazo

Mdio Prazo

Longo Prazo

Higiene do sono
(1 semana)
Relatrio escolar
melhor
estruturado
(2 semanas)
Visita da
assistente social
famlia
(1 semana)
Realizao de
exames de rotina
(1 semana)

Avaliao
psicolgica
(incio com 1 ms)
Avaliao
oftalmolgica e
auditiva (4- 6
meses)
Contato com a
escola/
agente escolar
(1 ms e meio)
Atividade Fsica
(2 meses)

Diagnstico da
dificuldade
escolar e
articulao com a
escola para definir
estratgias para
melhor
acompanhamento
da
criana, voltada
para as
necessidades da
criana.
(6 meses)

Diviso de Tarefas
Profissional

Responsabilidade

Mdico da Famlia
Dra.Suelen

Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento


da criana.

Pediatra Tutoria

Entrar em contato com agente escolar da Escola


Estadual Bueno Brando, para articulao deste com
a unidade.

Assistente social
(Terapeuta de
referncia)
Solange

Diagnstico e acompanhamento familiar, contato com


a escola/agente escolar.

Educador Fsico
Cristiano

Plano de atividade fsica para criana a ser realizado


no Ginsio do Bairro.

Psicloga
Mariana

Acompanhamento familiar, buscando entender a


dinmica da famlia, os efeitos do bullying na
relao da criana com a escola e os impactos
da adoo nesta criana.

Agente escolar

Articulao entre a escola, a famlia e a Unidade de


Sade para acompanhamento das dificuldades e
progressos da paciente.

Agente comunitria de
sade
Hiolanda

Visitas
famlia
e
observao
quanto
ao
cumprimento do horrio de estudo da paciente e
envolvimento dos pais nesse processo

Dificuldade de Aprendizagem

Introduo
Dificuldade de aprendizagem: grupo heterogneo de

transtornos que manifestam-se por dificuldades


significativas na aquisio e uso da escuta, fala,
leitura,
escrita,
raciocnio
ou
habilidades
matemticas.
Pode ser devido a etiologia uni ou multifatorial, na
maioria das vezes proveniente de fatores reversveis
e sem causa orgnica.
As causas podem ser fsicas, intelectuais, cognitivas,
sensoriais, emocionais, neurolgicas, escolares,
socioeconmicas.
Levam as mais diversas manifestaes gerais e
comportamentais.

Sono X Aprendizagem

Qualidade
e
quantidad
e do sono

Ateno e
Memria

Aprendizag
em:
leitura/escr
ita

Exerce importante
papel na
alfabetizao, pois
ao possibilitar a
reteno rpida das
letras, slabas,
palavras e frases
facilita a
compreenso e a
fluncia da leitura
Memria de
trabalho:
Memria:
Contedo
aprendido
consolidado

Gerenciador de
realidade
avalia se
informaes so
inditas ou no, e
se merecem virar
memrias

Influncia das
variaes do
estado de
nimo, dos nveis
de conscincia e
das emoes vrias as ligaes
neurais entre o
crtex pr-frontal
e o sistema
lmbico

Sono x Plasticidade Neural


Processos neurais como os que regulam o estado de sono, a plasticidade

cerebral, a memria e a aprendizagem so indissociveis.


A interferncia do sono se manifesta na plasticidade cerebral e,
consequentemente, na memria e na Aprendizagem quando:

1) Aps um perodo de sono as redes neurais relacionadas aprendizagem se

ativam;
2) Determinadas regies cerebrais se ativam aps e durante os estados de
sono e NREM ;
3) A consolidao da memria e da aprendizagem depende do estado de
sono;
4) O desempenho cognitivo obtido aps o estado de sono REM so
diferentes dos resultados obtidos aps o estgio de sono NREM.
5) Os padres de atividade cerebral, manifestos durante o estado de viglia,
parecem se reproduzir nos padres que ocorrem durante o estado de sono

O sono tambm atua como instrumento facilitador na


supresso das informaes inteis, adquiridas durante o estado
de viglia

Mau Desempenho Escolar

Mau
Desempenh
o Escolar

Dificuldade
Escolar
Transtorno
de
Aprendizage
m

Dificuldade escolar associada


desnutrio
Artigo: Desnutrio e Cognio Yara

Lcia Esposito (Fundao Carlos Chagas


1975)
Estudo I Realizao cognitiva de um

grupo de crianas com desnutrio


pregressa
Estudo III Crianas desnutridas atuais,

crianas com sinais de desnutrio atual e


pregressa e grupos de controle

Estudo I Crianas com desnutrio


pregressa
Amostra: 180 crianas de 4 a 6 anos, sendo 90 de

NSEB e 90 de NSEM
As crianas foram emparelhadas com outras de
mesmo nvel socioeconmico, levando-se em
considerao as variveis: grupo etrio, sexo, renda
per capita, prestgio da ocupao do pai, nvel de
escolaridade dos pais, estabilidade familiar e, quando
possvel, o fato de a me trabalhar ou no, nmero de
filhos, idade dos pais e provenincia urbana ou rural;
Instrumento Cognitivo
Comparaes a nvel de: nota total obtida no
Instrumento Cognitivo, reas, indicadores.

Estudo I Crianas com desnutrio


pregressa
Mdia dos Grupos
reas

Desnutrid Controle
os

Valores
de T

I - Conhecimentos gerais

20,8

24,1

92,0

II Funes Psiconeurolgicas

5,8

9,0

77,0*

III Bases para a leitura

1,4

2,5

95,0

IV Bases para a Matemtica

5,1

6,0

99,0

V Conceitos Bsicos

23,2

27,7

75,0*

VI Operaes Cognitivas

12,4

16,6

82,0

VII - Linguagem

21,6

28,5

72,5*

Nota Total

90,3

114,4

75*
* p < 0,05

Estudo III Crianas desnutridas


atuais, com desnutrio atual e
pregressa e grupos controle
Amostra: 90 crianas de NSE muito baixo
Controle de influncia ambiental:

emparelhamento de crianas com o grupo


controle correspondente segundo: idade,
renda per capita, nvel ocupacional e
escolaridade dos pais, estabilidade familiar,
idade dos pais e o fato de a me trabalhar
ou no;
Instrumento Cognitivo
Comparaes a nvel de: nota total obtida
no Instrumento Cognitivo.

Estudo III Crianas com


desnutrio pregressa
Idade

D. A.

C1

4 anos

57,0

59,2

--

5 anos

78,7

85,7

--

6 anos

87,5

101,0

--

Grupo
Total

73,4

80,0

77,5

Grupo D.A.
+P

Grupo
C2

Grupo D.A.
+P

Grupo
D.A.

39,40

66,75

17*

39,4

60,5

17*
* p < 0,05

Resultados
Amostra de SP (NSEB): crianas com alto risco de

terem sofrido desnutrio em estgios iniciais de


seu desenvolvimento apresentaram nveis de
realizao significativamente inferiores queles
apresentados pelo grupo controle;
Amostra de Braslia (NSEB): crianas desnutridas
atuais apresentam realizao semelhante das
crianas com peso adequado para a idade,
enquanto crianas com dficit de peso e estatura
(alto risco para desnutrio pregressa)
apresentaram realizaes significativamente
inferiores, inclusive quando comparadas ao grupo
com desnutrio atual.

Concluso
Dficits nutricionais em perodos iniciais de

crescimento parecem afetar com maior


intensidade o desenvolvimento global cognitivo
da criana;
Os resultados obtidos neste trabalho fazem
supor que, a menos que se alterem as condies
de subsistncia das crianas provenientes de
famlias de baixo nvel socioeconmico, em
momentos muito anteriores sua entrada na
escola, a desnutrio ser uma causa de mau
desempenho escolar de uma parcela
significativa de nossas crianas.

Referncias Bibliogrficas
JOFFILY, S.B; JOFFILY,L; ANDRAUS, M.N. O estado
de sono no processo de aprendizagem. Revista
Cincias & Cognio, vol 19(3), p. 531-543, 2014.
STEFANINI, M.C.B; CRUZ, S.A.A. Dificuldades de
aprendizagem e suas causas em crianas de
1 a 4 srie. Revista Educao, ano XXIX, n 1
(58), p 85-105, Porto Alegre, RS; 2006.
ESPOSITO, Y.L. Desnutrio e Cognio. Cadernos
de Pesquisa Fundao Carlos Chagas, 1975.
SIQUEIRA, C.M; GURGEL-GIANNETTI, J.
Mau
desempenho escolar: uma viso atual. Rev
Assoc Med Bras, vol 57(1), p. 78-87, 2011.