CASO CLÍNICO 25/01/2022

RESIDENTE: Jonas Volpato Romagna

Identificação atual

Paulo, 17 anos, natural e procedente de São José Santa Catarina, Mora com a
mãe. Trabalha com jovem aprendiz , no turno da manhã, em empresa no setor
de almoxarifado - prepara kits de material de segurança de trabalho. Cursa o 2º
ano do ensino médio. 3 irmãos por parte de pai.

Situação Atual

-Acompanhamento em Ambulatório de Psiquiatria da Infância e Adolescência

no HU-UFSC

Queixa Principal (12/05/2021)

manutenção de acompanhamento ambulatorial

História da Doença Atual

Paciente iniciou acompanhamento no ambulatório de PIA do HU-UFSC em

Janeiro de 2019. Encaminhado do Hospital Infantil, aos 14 anos, na época com
insônia, dormia na escola, com histórico prévio de irritabilidade e dificuldades
cognitivas desde os 2 anos. Fez uso de neuleptil dos 1 até 7 anos de idade
rescrito por neurologista. Fez acompanhamento até os 8 anos, retomando
acompanhamento aos 14. Primeira hipótese diagnóstica em 2019 foi de deficit
intelectual, introduzido risperidona 20 gotas.

Iniciando o acompanhamento em 2021, o paciente estava morando com a tia,

pois dizia que não gostava da mãe e nem de sua comida."Ela só enche o
saco". Estava trabalhando meio período em setor administrativo em que mexia
com papéis, dizia que não gostava pois era muito fácil e entediante. Não se
relacionava com colegas de trabalha mas dizia não ter nenhum problema,
cumpria o que tinha que ser feito.

Aprentando comportamento com a mãe hostil, indiferente e esporadicamente

agredindo com empurrões.

Exame do estado mental

Vestimenta adequada, fica com fone de ouvido, tira apenas para conversar,
lúcido, normoproséxico quando mãe não está, tornando-se hipoproséxico na
presença da mãe, sem comportamento alucinatório, orientada alo e
autopsiquicamente, memória e inteligência não testados, afeto aplainado,
eutímica, pensamento empobrecido, de difícil avaliação, fluxo normal, juízo
critico prejudicado ?, pragmatismo preservado, atitude indiferente, algo hostil
em relação à mãe.

Hipótese Diagnóstica Inicial

TDAH? Transtorno de Conduta? Retardo mental?

Dados Biográficos

Gravidez não planejada, porém desejada. G1P1A0. Pré natal completo. Mãe
apresentou "sangramento na urina" no 2 trimestre, além de sangramento
vaginal no 7º mÊs. Mãe desmaiava frequentemente na gestação. Mãe fumante
durante gestação (10 cigarros/dia).

Mãe relata que conflitos com o pai do paciente, trabalhava muito com faxina e
chorava muito.

PArto: "era seco" "demorou muito para nascer". 38 semanas, vaginal. Peso ao
nascer 3080g. Perímetro cefálico 34. Um dia em incubadora. Apgar 1º min 7 e
5º min 8. Hipóxia neonatal. Alta da maternidade após 4 dias. Permaneceu 1 dia
na UTI.

Teste do pezinho e orelhinha normais.

Internou com 1 mÊS, aos 2 meses fez cirurgia no reto - "não evacuava".

Aleitamento materno até 1 ano e 9 meses. Desmame aos 8 anos.

No primeiro ano de vida dava tchau, não jogava beihos, estranhava, fazia bom
contato visual, correspondia ao oferecimento de colo. Chorava bastante.

Dentição início aos 3 meses.

Engatinhou aos 6 meses Andou aos 8 meses. Primeira palavra por volta de 1
ano.

Retirada das fraldas 1 ano e nove meses - "isso eu fiz bem com meu filho,
desde cedo aprendeu a ser limpinho".

Quando criança puxava o cabelo e batia a cabeça. Dormia com a mãe.

Entrou na escola com 2 anos. Gostava de montar lego, brincar de carrinho e

andar de bicicleta.
Reprovou 3x, nas 6ª e 7ª séries, "aprontava, soltava rojões". Por volta dos 8-10
anos colocava o gato na mochila e maltratava ele.

Aos 12 anos começou a andar com meninos mais velhos envolvidos no tráfico.
Mãe interviu e não permitiu que continuasse o envolvimento.

Dados Genealógicos

Pai, 51anos, com histórico de irritabilidade e epilepsia

Mãe 45 anos, do lar, estudou até a 5ª série, católica, apresenta Transtorno

afetivo bipolar - em tratamento no Ambulatório de Transtornos de Humor do
HU-Ufsc. Histórico de tentativas de suicídio no passado (por volta de 10 anos).

Possui 4 Irmãos (parte de pai). Um irmão 24 anos –agressivo

Tio avô materno - internações psiquiátricas

Primo em uso de medicação psiquiátrica.

Tio paterno alcoólatra.

Dados somáticos e Hábitos de Vida

Nega uso de SPA.

A tarde joga jogos online até tarde da noite.

Tem interação apenas com um primo 2 anos mais velho que também tem
mesmo padrão de jogo.

Não namora, nunca namorou. gosta de ficar sozinho, mais isolado.

Não ajuda em nenhuma tarefa domiciliar.

Evolução Ambulatorial

16/01/2019

Inicia acompanhamento com irritabilidade e dificuldade escolar. Em primeira

avaliação "relação patológica/simbiótica" com a mãe. A mesma estava sendo
chamada frequentemente na escola por mal comportamento do paciente.
Paciente jogando o dia inteiro. Indiferença em relação a mãe. Sem amigos na
escola.

A: F71

Cd: risperidona 20 gotas.

Apresentou melhora de irritabilidade e sono.

Em 2019 manteve-se indiferente a mãe, foi expulso uma vez da sala por xingar
a professora. Final do ano foi aprovado no 9º anos com bom comportamento
na escola. Hipótese diagnótica de Transtorno de conduta.

Em 2020 mãe reclama que paciente é muito isolado, conduta manipuladora,

agressividade, baixo limiar a frustrações, dificuldade em seguir regras, rotina
pobre.

Sem acompanhamento em 2020 devido a pandemia de COVID-19, reiniciado

em janeiro de 2021. Encaminhada testagem neuropsicológica.

Por volta de maio de 2021 foi morar com a tia, pois acha a mãe chata. Após 2
meses retornou para casa pois mãe não tinha condições financeiras para
sustentá-lo na casa da tia. Porém paciente mantém fazendo as refeições na tia
pois diz não gostar da comida da mãe.

Quando sozinho, apresenta respostas curtas e algo indiferente, mas mantém

contato visual. Quando mãe está na consulta demonstra certa hostilidade e
indiferença, não participa da conversa.

Conta que no trabalho usava fone de ouvido para não se distrair com conversa
e brincadeiras de colegas. Quando chefe pediu para não usar fone, ou ao
menos ficar apenas com um, perde um pouco a concentração e diminuiu a
velocidade do trabalho para conseguir organizar os kits. Na escola quis usar
fone para se concentrar, como não podia, preferiu fazer online.

LABS 09/06/2021

TSH 5,305

PROLACTINA 20,72

VITAMINA D 14,9

VITAMINA B12 303

EPU SP
ACIDO URICO 4,7

GLICOSE 99

CREATININA 0,95

TGO 20 TGP27

HB 15,5

LEUCÓCITOS 4650

PLAQUETAS 204000

Setembro 2021 - Mãe refere que paciente está um pouco melhor, pois paciente
faz algumas brincadeiras eventuais com ela. (No mês anterior mãe teve 3
crises de ansiedade e precisou ser levada de ambulância pelo SAMU).

Saiu com moça do trabalho por 1 semana. Comprou ingresso para festa mas
não foi.

Novembro 2021 - Apresentou episódios em que mentiu no trabalho que sua

avó tinha morrido (para ir em casa ao banheiro). Mentiu na consulta de que
estava comendo na sua tia - mãe falou que está comendo em casa. Ligou do
trabalho chorando de dor no joelho, mãe levou à UPA e quando se distraiu o
paciente fugiu para casa. Quando mãe chegou fingiu que estava dormindo e
quando ela o chamou ele deu um chute nela.

CD: aumentado risperidona para 1,5 mg devido aumento de irritabilidade e

agressividade.

Testagem neuropsicológica

Cognição e percepção social baixas

Alto grau de passividade

Amabilidade muito baixo

TOD? TEA?

QI 90
Hipóteses diagnósticas

TRANSTORNO OPOSITOR DESAFIADOR

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA