Relato de caso

Menino de 11 anos, filho mais velho de um casal de classe econômica baixa, com mais dois filhos, um de 9, outro de 4 anos, que
foi atendido dois anos antes na mesma clínica-escola para a qual foi reencaminhado atualmente. Da primeira vez que a família
procurou a clínica para atendimento de Carlos, a queixa era enurese noturna primária (a criança nunca obteve controle enurético
durante a noite), dificuldade de relacionamento com familiares e agressividade. Foi aplicado o Child Behavior Checklist - CBCL
(Achenbach, 1991), que é um inventário destinado a obtenção de taxas padronizadas de problemas comportamentais de crianças de
4-18 anos de idade, a partir do relato dos pais. Avalia competência social e problemas de comportamento categorizando o
comportamento da criança em clínica, normal ou limítrofe quanto ao seu funcionamento global e quanto a características
internalizantes e externalizantes. Carlos apresentou quadro clínico em todos os itens (competência social, distúrbios internalizantes
e externalizantes e total). Foi aplicada também uma escala de intolerância, desenvolvida por Morgan e Young (1975) que mede, de
acordo com a percepção dos pais, o grau de tolerância deles diante das situações cotidianas relacionadas especificamente aos
problemas de enurese. O pai apresentou um índice de 2,3 e a mãe, 3,4, quando a mediana é 1,45. Portanto, pais intolerantes com
pouca probabilidade para auxiliar no tratamento.

Optou-se então, na época, por um tratamento da enurese com orientação dos pais, embora apenas a mãe tenha comparecido às
onze sessões de atendimento ao caso, que usou um aparelho de origem inglesa para o controle da enurese. O registro de
“molhadas” noturnas antes do início do aparelho apresentou em média cinco molhadas por semana.

Assim que o aparelho começou a ser usado, o comportamento enurético caiu gradualmente em 4 semanas atingindo nenhuma
“molhada”, mas retomando drasticamente para 6 “molhadas”, permanecendo em média com 5 “molhadas” até a interrupção do
tratamento, por falta de cooperação familiar. O caso foi então encaminhado para tratamento de questões familiares e novamente
interrompido por muitas faltas às sessões.

Na entrevista inicial do reencaminhamento os pais apresentaram as mesmas queixas anteriores, dizendo que o que os tinha
mobilizado agora para retornar à clínica foi mais um comportamento inadequado do filho mais velho: furto. Indagados sobre como
estavam lidando com os problemas, os pais relataram que vinham dando castigos e surras e que não sabiam mais o que fazer. O
mesmo tratamento era usado também com as outras crianças quando faziam coisas erradas. Quando indagados sobre o que Carlos
ou as outras crianças faziam de adequado, tiveram muita dificuldade em responder, sempre caindo nas queixas e nos
comportamentos inadequados. Quando indagados sobre se elogiavam as crianças ou faziam carinho, a mãe respondeu que sim,
mas não muito para que não ficassem mal acostumadas, já que “lá fora, na vida, ninguém fica passando a mão pela cabeça”. O pai
parecia mais preocupado em não bater nos filhos, pois se lembrava que seu pai não agia assim e conseguiu que os filhos fossem
pessoas direitas.

Ao tempo em que os pais apresentavam suas queixas, demonstravam bastante desentendimento entre si. A mãe, muito falante e
dominadora da situação. O pai, mais calado, mas não menos queixoso, inclusive com queixas a respeito da própria esposa, que de
“tão nervosa que andava”, além de bater muito nas crianças, também não dava atenção a ele, o que o deixava também muito
nervoso, reconhecendo que acabava batendo nos filhos como uma “válvula de escape”. Em entrevistas individuais posteriores se
queixavam muito um do outro e relatavam muitas desavenças no relacionamento conjugal.

Em entrevistas individuais com a criança não foi possível observar nenhum dos comportamentos que compunham as queixas dos
pais: agressividade (brigar com irmão, xingar), enurese (fazer xixi na cama uma vez por noite em média durante uma semana),
roubo (pegar pequenas quantias em dinheiro do bolso do pai ou da carteira da mãe para comprar balas, ficha de vídeo game, lanche
etc.), desleixo (se sujar com facilidade, perder coisas, quebrar brinquedos), dificuldade para pegar no sono (ficar acordado até
tarde querendo ver TV). O que foi possível observar nas entrevistas com a criança foram os seguintes comportamentos: frequência
de falar muito baixa, embora respondesse pelo menos com um “não sei”, às perguntas que lhe eram feitas. Sua fisionomia era de
uma criança triste, podendo sorrir e se engajar em brincadeiras, como jogo da memória, pebolim e outros jogos, especialmente
dominó, que conhecia bem.

Durante as brincadeiras contava como era a situação em sua casa, confirmando as surras e os castigos e dizendo se sentir muito
injustiçado e que sempre a culpa era dele por tudo que acontecia. Por exemplo: estava jogando bola (bolinha de tênis) com o
irmão, na lateral da casa, quando a bola caiu no vizinho. Resolveram pular o muro para pegar a bolinha.

Quando estavam procurando a bolinha, o irmão encontrou uma máquina de calcular apoiada num vaso. Pegaram a máquina e a
bolinha e levaram para casa. À noite o irmão contou o que tinha acontecido ao pai e o mesmo quis saber quem tinha pegado a
máquina. Como nenhum dos dois confessasse quem de fato tinha pegado a máquina, o pai deu castigo aos dois, mas ele sabia que
o pai estava desconfiado dele. É que teve uma vez que ele pegou dinheiro de um lugar onde sabia que a mãe guardava e comprou
lanche para ele e para os amigos e ainda foi jogar vídeo game. Uma tia que morava com eles na época desconfiou e foi atrás dele,
levou ele para casa ainda com um pouco do dinheiro e fez um escândalo contando para os pais dele o que tinha ocorrido. Ele
apanhou e ficou de castigo.
Se ele já apanhava por qualquer coisa, agora então é que tudo era mesmo sempre culpa dele. Contava também que os pais não
deixavam ele fazer nada. Não podia sair sozinho para andar de bicicleta, nem ir empinar pipa. Os pais têm medo dos marginais da
rua. Aí se ele vai empinar pipa na laje, também não pode, porque pode cair. Não pode assistir os filmes que passam mais tarde na
TV e ele não tem sono cedo. Tem que ficar sempre limpinho e arrumadinho e ele não gosta. Mas ele sai escondido, empina pipa
escondido, veste roupa limpa sem tomar banho, e sempre acaba apanhando e ficando de castigo.

Com as informações do relato de caso acima, redija uma análise do caso seguindo os seguintes critérios:

1. Uma breve descrição demográfica e, caso tenha, psiquiátrica do problema.

R= O caso retrata uma Família de classe econômica baixa, heteronormativa, com três filhos, um menino de 11, e outros dois de 9 e
4, anos de idade. A queixa primaria apresentada pelos pais era direcionada a ocorrência de enurese noturna por parte de Carlos, e,
posterirormente, o comportamento de furtar efetuado pelo garoto. Pela aplicação do CBCL (Child Behavior Checklist) foi
delineado um quadro clínico do garoto, o qual apresentava declínio de competências sociais e distúrbios internalizantes,
externalizantes e total. Seus pais, os quais se utilizavam de castigos físicos e punições para consequenciar os comportamentos de
Carlos e seus irmãos, além do estabelecimento de restrições diversas com relação a saídas e interações com outras crianças e
brincadeiras, acabavam construindo uma atmosfera de tensão no ambiente familiar. Tal contexto, aliado a escassez de reforçadores
(como carinho, elogios e afeto dos pais) criaram condições propicias ao surgimento de comportamentos de contracontrole (furtar,
sair escondido, etc.) e dos episódios de enurese noturna, a qual é causada pela ansiedade e medo de punições futuras (inclusive de
ter outra enurese e ser punido por isso), visto que, segundo Carlos, tudo era adotado como sendo culpa dele. Cenário que apenas
piora com a alta intolerância que os pais apresentam em relação aos comportamentos de Carlos (dado obtido através da aplicação
de uma escala de intolerância).

2. Pelo menos um ‘comportamento-alvo’ operacionalizado que pode ser um comportamento aberto (p.e., ‘chorar’), cognitivo
(p.e., ‘pensamentos recorrentes de desvalorização’), ou fisiológico (p.e., ‘sentimentos de tensão’).

R= Tendo pais autoritários que se utilizam de uma educação punitiva, as crianças vivem em constante sentimento de tensão e
medo, principalmente o mais velho; este se sente culpabilizado e injustiçado, pois seus pais demostram não confiar mais nele
após o episódio do dinheiro que pegou pra comprar lanches e jogar vídeo game, além disso, demonstra por seus relatos ter uma
rotina bastante restrita e limitante por parte dos pais que não o permitem fazer o que gostaria, apresenta comportamento de
contracontrole, fazendo tudo escondido e sendo castigado por causa disso.

3. Contextos dos comportamentos.

R= Segundo os pais de Carlos, aos 9 anos o garoto apresenta comportamento agressivo e dificuldade em se relacionar, ao fazer
tratamento foram dectados distúrbios imternalizantes e externalizantes, juntamente com a enurese primaria. Entretanto, foi
observado, também, a presença de uma influencia negativa dos pais, pois não auxiliam o tratamento e logo apois os mesmos o
interrompem por falta de participação. Aos 11 anos Carlos retorna com as mesmas queixas dos pais, comportamentos inadequados
e furtos, sendo apresentado, como resposta aos comportamentos do menino, ficar de castigo e apanhar bastante. Os pais não sabem
explicar o que está ruim e porque está ruim, eles relatam que são pouco carinhosos e que estão preparando o menino para o
mundo.

O pai do garoto afirma que não gosta de bater no menino, uma vez que seu próprio pai não se utilizava disso na educação dos
filhos. Porém, traz o contraponto em que afirma que a mulher é muito estressada, falante e dominadora com todos, apontado que
ela faz uso de surras e castigos para educar. Mas, ele mesmo, assume que acaba por usar as ações de bater no filho como “válvula
de escape”, mesmo não gostando de bater nele. Ao fazer o acompanhamento foi observado que a criança não tinha o
comportamento das queixas, pois, a criança chega com fala baixa, fisionomia triste e apresenta a particularidade de gostar de
participar de jogos. Ele relata que se sente injustiçado, que sempre leva a culpa e apanha muito por causa disso.

4. Possíveis fatores mantenedores do problema.

R= Os pais não se dedicam ao tratamento e acabam por reforçar negativamente o comportamento do garoto. Da primeira vez foi
dectada algumas necessidades não atendidas que traziam a enurese primaria, o menino precisava do apoio e acompanhamento dos
pais dando continuidade ao tratamento, mas o que houve foi sua interrupção devido a falta de participação familiar. Aos 11 anos, o
menino retorna e os pais trazem as mesmas queixas e apresentam novas, como o fato de Carlos estar mais rebelde e que agora furta
a família, porém, após investigação, percebe-se que o menino não tem o apoio da família, sendo sempre julgado e condicionando
em cima dele uma imagem negativa de criança. Nada do que os pais afirmaram foi detectado, apenas foi observado o peso da
responsabilidade em cima de uma criança de 11 anos, que sempre é tido como algo ruim mesmo não podendo explicar o porque,
existe também diferença de tratamento de um filho para outro. O pai desconta o estresse da mãe no garoto, a criança não tem voz,
não se expressa e tudo que faz é algo ruim, negativo e visto da pior forma possível.

Em resumo, os comportamentos de agressividade de Carlos, problemas nos relacionamentos, enurese noturna e falta de confiança
nos pais e por parte dos pais se dão por consequência do comportamento dos próprios pais, estes que usam de agressividade para
punir os filhos, o que reforça o comportamento agressivo de Carlos e ocasiona os comportamentos de contra controle, e, ainda, não
cooperam com o tratamento para enurese e dão pouco ou quase nenhum reforço positivo para bons comportamentos, como elogio,
carinho, compreensão, dentre outros, além de proibir brincadeiras e atividades que o menino gosta.

5. Uma clara distinção entre o início e a manutenção do comportamento que pode ou não exigir análises separadas.

R= Por conta do ambiente de tensão e medo proporcionado pela relação autoritária e punitiva com a qual seus pais utilizam-se para
“educá-lo”, Carlos começou a apresentar enurese noturna como efeito da ansiedade e medo decorrente das possíveis punições que
viriam a ocorrer futuramente (abuso físico), visto que, segundo ele, mesmo sem fazer nada, ainda era adotado como culpado e
castigado fisicamente. Inclusive, acreditamos que sua “insônia” e vontade de ficar assistindo filmes até tarde seja para não dormir,
uma vez que é nesse momento o qual a enurese acontece (comportamento de esquiva). Sua agressividade é proveniente da maneira
como aprendeu com seus pais a interagir com os outros e responder as frustrações, com agressividade verbal/física e pouco
diálogo (aprendizagem por modelos). O furto (junto com as desobediências quanto a sujar suas roupas limpas, empinar pipa
escondido, sair escondido ou vestir roupas limpas sem tomar banho), trazido pelos pais como queixa principal no
reencaminhamento, é resultado de uma ação de contracontrole a qual representa um efeito colateral da consequênciação punitiva
de seus comportamentos por parte dos pais. Dessa forma, os comportamentos de contracontrole tem como consequência a punição
física que acaba retroagindo a favor da reemissão de novos comportamentos de contracontrole.

6. Uma breve história incluindo (a) o estabelecimento do comportamento (traumático ou insidioso); e (b) fatores associados com o
aumento ou diminuição da gravidade do problema durante o seu desenvolvimento.

R= Tanto o comportamento de furto quanto a enurese apresentam origens semelhantes, sendo esse o modelo autoritário e
fisicamente abusivo utilizado pelos pais na criação de seus filhos. Abordando a enurese, essa se estabelece como efeito da
“educação” punitiva que os pais de Carlos lhe aplicam, ou seja, a ansiedade, tensão e medo proveniente dos castigos e surras
obtidos dos pais, os quais se mostram bastante intolerantes quanto a diversas ações dos filhos (sejam elas grandes ou pequenas),
assim ocasionando o início das “molhadas” noturnas. Considerando os relatos dos pais, a frequência de punições físicas é
influenciada pelo estado de seu relacionamento conjugal (carência de afeto entre o casal, citado pelo pai) ou demais
acontecimentos da vida diária (como foi falado sobre a mãe), servindo como “válvula de escape” para descarga de estresse. Sendo
assim, quanto mais punições, maior seria a frequência de “molhadas”, o que explicaria a queda na média dos episódios de enurese,
enquanto usava o aparelho de origem inglesa, e o seu posterior aumento repentino, ou seja, tentaram tratar o comportamento de
molhar a cama sem tratar a causa desse comportamento, a educação baseada em abusos físicos por parte dos pais. Deixando claro
que o furto e demais ações como sair escondido, sujar as roupas limpas, empinar pipa escondido, entre outros, são
comportamentos contracontrole diante das punições físicas dos pais, tendo assim, uma origem em comum com a enurese.

7. Uma descrição dos possíveis ganhos secundários relevantes para o delineamento do tratamento.

 Melhora da relação pais e filhos;

 Melhora do diálogo e relação conjugal dos pais;
 Aumento da interação e dialogo entre pais e filhos;
 Melhora da autoestima e autonomia de Carlos e seus irmãos;
 Melhora do autoconceito de Carlos (o qual se encontra influenciado negativamente pela imagem que os pais tem dele);
 Melhora do quadro de humor de Carlos, proporcionada pela auteração de seu contexto familiar (o humor dele, no momento
da entrevista, se encontrava no pólo deprimido e, a depender do quanto o garoto continuasse sendo exposto aquele contexto
familiar, poderia evoluir para depressão);
 Melhora das competências sociais de Carlos (por incentivar os pais a permitirem maior interação social de Carlos com
outras crianças);
 Obtenção de reforçadores sociais em suas interações.

8. Indicação de um tratamento criado ou um já desenvolvido que seja explicitamente ligado aos objetivos terapêuticos

R= Após análise dos dados, conclui-se que primariamente os pais precisam de terapia de casal e individual, para trabalhar questões
internas que estão reverberando no modo como agem, tratam e educam seus filhos e isso está afetando diretamente a saúde mental
destes. Em conseguinte, se faz necessário a reeducação desses pais através da psicoeducação e saberes da análise do comportamento
sobre os efeitos da punição e métodos mais eficientes para educar seus filhos sem punição física, usando de livros como o Eduque
com carinho para pais e para as crianças a exemplo, procurando esclarecer que existem formas mais efetivas para educar e amar que
a punição física, e ensino e orientação para utilizarem o método de economia de fichas como meio de substituição da educação
punitiva por uma voltada ao reforçamento de comportamentos adequados. Inclusive, as recompensas que serão trocadas pelas fichas
podem envolver passeios e atividades familiares que usem diferentes combinações entre pais e filhos (os dois pais e Carlos [ou
outro filho], só a mãe e Carlos, etc), a fim de proporcionar momentos de maior interação e dedicação de tempo exclusivo as
crianças. Quanto a Carlos e seu comportamento agressivo, de furto e as dificuldades de relacionamentos alegados pelos pais, ao
perder as variantes mantenedoras dos comportamentos de contracontrole, como as surras, falta de confiança, de carinho e elogio,
passará a apresentar comportamento mais aberto com os pais, amoroso e de confiança, o que refletirá no problema da enurese
noturna e seu respectivo tratamento, já que está sendo desencadeada por medos e tensões decorrente de suas relações familiares.
Contudo, por conta do tempo que Carlos se encontra privado de interação com outras crianças, se faz necessário uma ação
psicoterapeutica voltada ao desenvolvimento de competências sociais (seja com dramatizações/ role play ou atividades de treino em
habilidades sociais) a fim de tornar mais provável que o garoto receba reforçadores sociais em suas interações futuras.

Acrescentamos que Carlos apresenta suspeita de depressão [hipótese nossa], como humor deprimido (na consulta com o Psicólogo
apresentou frequência de fala baixa e fisionomia triste), insônia (pais relatam que ele não quer dormir no horário e dorme muito
tarde pra ver TV), sentimento de culpa e inutilidade (sentia que seus pais o culpam por tudo e não o deixam fazer nada), baixa
autoestima, agitação psicomotora (ao reagir agressivamente e também apresentar o contracontrole), no entanto não há no texto
informações suficientes para possível diagnóstico, como, p. ex., a questão temporal, sendo esta de no mínimo duas semanas para
possível diagnóstico, e informações mais aprofundadas para validar os possíveis critérios diagnósticos apresentados. Possivelmente
o comportamento de Carlos advém como consequência do modo como os pais lidam com ele, e, por conta isso, se faz tão
importante que estes progenitores estejam dentro do plano de tratamento. Mas, ressaltamos que o enfoque dado ao tratamento do
humor deprimido foi voltado a alteração do contexto familiar do garoto (cessar as punições e castigos utilizados na educação de
Carlos e seus irmãos).