FICHA DE ANAMINESE

MICROPIGMENTAÇÃO

CADASTRO DA (O) CLIENTE

NOME COMPLETO: ___________________________________________________________________

CPF/RG: _______________________________DATA DE NACIMENTO:___/______/______ SEXO M ( ) F ( )
ENDEREÇO:____________________________TELEFONE/WHATSAPP:__________________________
EMAIL:________________________________
INFORMAÇÕES ADICIONAIS
1 - Como soube do nosso trabalho? ( ) INDICAÇÃO ( ) FACEBOOK ( ) INSTAGRAM ( ) OUTROS
2 - Já se submete ao procedimento de micropigmentação? ( )SIM ( )NÃO. Se sim á quarto tempo?
3 - Qual tipo de Procedimento a ser realizado? ( )SOBRANCELHAS ( )OLHOS ( )LABIOS ( )CORREÇAO/PARAMEDICO
4-O profissional sanou todas suas dúvidas sobre o procedimento e pós-cuidados ( )SIM ( )NAO

LEIA COM ATENÇÃO

A Micropigmentação é o implante de pigmento na pele com a finalidade de simular uma maquiagem permanente
no rosto, corrigir ou disfarçar imperfeições cicatrizes, hipercromias ou discromias. É um procedimento invasivo, que
consiste na introdução intradérmica de substancias corantes por meio de agulhas ou dispositivos que cumpram
igual finalidade. A durabilidade do procedimento não dependerá apenas da expertise do profissional, dos produtos
e/ou aparelhos utilizados, mas também de outros fatores, desde os cuidados pós-procedimento até os hábitos dos
clientes. Cada pele e organismo reagem de forma diferente à introdução de um pigmento. A região onde o cliente
mora também influenciará na duração, uma vez que a exposição demasiada ao sol e calor ajudará a desbotar o
trabalho antes do tempo esperado, tendo uma durabilidade menor.

QUESTÕES DE CONCORDÂNCIA
1- Entendo a importância de fornecer um histórico médico verdadeiro e que qualquer omissão relacionada à minha
saúde pode comprometer o resultado do procedimento. ( )Sim ( )Não

2. Não me enquadro na lista de clientes de risco, nem apresento doença infectocontagiosa, sintoma de debilidade
imunológica e não estou sob efeito de álcool e/ou drogas. ( )Sim ( )Não

3- Estou ciente que alguns medicamentos podem afetar o tratamento, incluindo pequenos sangramentos e
inchaços.
( )Sim ( )Não

4- Recebi informações para os cuidados pós-procedimento, em folha impressa e meio digital. Estou cliente que sou
responsável pelo cuidado pós micropigmentação, e afirmo que seguirei as instruções de cuidados recebidas do
profissional ( )Sim ( )Não

5- Estou de acordo com a simetria e cores de pigmentos que foram selecionadas. ( )Sim ( )Não

6- Entendo que não há como precisar o período de durabilidade do procedimento, devido aos fatores que
interferem na fixação do pigmento na pele (Ex: oleosidade, exposição ao sol sistema imunológica, etc.) ( )Sim ( )Não

7-O profissional expôs detalhadamente os itens acima e não tenho dúvidas sobre o procedimento. Estou ciente de
minhas condições psicológicas e de saúde, isentando o profissional de responsabilidade quanto às reações adversas
futuras ou insatisfação, uma vez que foi realizada uma avaliação prévia e nesta me foi apresentado a projeto e
possíveis reações adversas. ( )Sim ( )Não

IMPORTANTE: Antes do procedimento será feito o registro da área a ser micropigmentada por meio de imagem
(fotos) serão registradas fotos antes, projeto, resultado imediato resultado após cicatrização. Autorizo o uso de
minhas imagens para divulgação dos serviços prestados pelo estabelecimento e/ou profissional em congressos,
melos virtuais e/ou mídia impressa.
 ____________________________________________
Assinatura da (o) Cliente

QUESTIONÁRIO PATOLÓGICO

( )SIM ( ) NÃO Gravida ou Amamentando?

( )SIM ( ) NÃO Esta em período pré menstrual ou menstrual
( )SIM ( ) NÃO alérgica(a)? Se sim, a que? __________________
( )SIM ( ) NÃO Fumante?
( )SIM ( ) NÃO Faz uso de produtos para rejuvenescimento ? Se sim, qual produto?
_________________
( )SIM ( ) NÃO Já teve reação alérgica a luvas, anestésicos, níquel, plástica, etc ?___________________
( )SIM ( ) NÃO Utiliza medicação continuo e/ou temporário? Se sim, qual?_______________________
( )SIM ( ) NÃO Está aplicando peelings químicos ou realizando tratamento com laser?
( )SIM ( ) NÃO possui alguma problema de cicatrização?
( )SIM ( ) NÃO Teve alguma ocorrência de queloides ?
( )SIM ( ) NÃO Sofre de epilepsia ou sofreu nos últimos 2 anos ?
( )SIM ( ) NÃO Sofre de Hemofilia ?
( )SIM ( ) NÃO Sofre de alguma doença crônica infecciosa?
( )SIM ( ) NÃO É portador de hepatite C ?
( )SIM ( ) NÃO Tem ou teve herpes simples ou zoster ?
( )SIM ( ) NÃO Tem Dermatite seborreia ou de contato?
( )SIM ( ) NÃO É portador de diabetes ? Se Sim, está controlada? ( )SIM ( )NÃO
( )SIM ( ) NÃO Sofre de pressão baixa/alta?
( )SIM ( ) NÃO Sofre de Glaucoma?
( )SIM ( ) NÃO Usa lentes de contato?
( )SIM ( ) NÃO Está em tratamento de quimioterapia ? Se sim, anexa autorização medica.
( )SIM ( ) NÃO Está em pré/pós tratamento de radioterapia? Se sim, anexa autorização medica.
( )SIM ( ) NÃO Sofre de problemas circulatórios ?

Sua pele é? ( )Normal ( ) Desidratada ( )Seca ( )Oleosa ( )Mista ( )Sensível

OBSERVAÇÕES TECNICAS SOBRE O PROCEDIMENTO

Sessão Técnica aplicada Cor aplicada/ lote Agulha aplicada/ Sensibilidade

lote
1°sessão
DT.___/___/___
2°sessao
DT.___/___/___
3°sessao
DT.___/___/___

INFORMAÇÃES DE PAGAMENTO

Sessão Forma de Pagamento Valor

1°sessão ( ) Á VISTA-DINHEIRO ( ) Á VISTA DEBITO ( ) CARTÃO

CREDITO
2°sessão ( ) Á VISTA-DINHEIRO ( ) Á VISTA DEBITO ( ) CARTÃO
CREDITO
3°sessão ( ) Á VISTA-DINHEIRO ( ) Á VISTA DEBITO ( ) CARTÃO
CREDITO

ANOTAÇÃOS

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