Logo e informações do

estabelecimento (CNPJ,
telefone, endereço).
FICHA DE ANAMNESE

Nome do profissional a realizar o procedimento: ______________________________________________

Horário de atendimento no balcão: ____:____hrs ___________,_____ de _______ de 2016

CADASTRO DE CLIENTE:
Nome completo:

RG: CPF:

Data de nasc.: _____/______/_________ Local de nasc.:

Endereço: Nº:

Compl: CEP: ______________-__________

Bairro: Cidade:

Telefone: ( ) Celular: ( )

E-mail:

SOBRE VOCÊ
Sexo: ( ) M ( ) F Sua altura: ______,______m Seu peso: _______kg

SOBRE SUA SAÚDE

Sofre de alguma alergia? Se sim, quais?

Possui algum problema de pele/cicatrização?

Fez cirurgia nos últimos 12 meses? Quais? Possui Diabetes?

Possui alguma doença infectocontagiosa? Possui Epilepsia?

Portador de Hepatites? Problema cardíaco ou circulatório?

Tem câncer ou algum caso na família? É gestante ou amamenta?

Está fazendo uso de medicamento? Sofre de hemofilia?

Fez/faz uso de drogas? Se alimentou bem hoje? Está hidratado?

Assinatura
Declaro que as informações acima
prestadas são verdadeiras, e assumo
inteira responsabilidade por elas. ______________________________________________

1. Em caso de MENORES DE 18 ANOS, esta declaração deverá ser assinada pelos pais ou
responsável legal.
2. Obrigatório a apresentação de identidade.
 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS PESSOAIS:

Nome do Cliente: ______________________________________________________________

Data de Nascimento: ___/___/______ R.G. _____________ CPF: ________________________
Endereço: ____________________________________________________________________
Nome do Responsável Legal caso seja menor: __________________________
_____________________________________________________________________________
R.G: __________________ CPF: ______________________

DECLARAÇÃO:

Declaro estar informado e ciente das possíveis complicações decorrentes da prática de maquiagem
definitiva, tatuagem e colocação de piercing sobre:

1 – As dificuldades de remoção de tatuagem;

2 – As possíveis sequelas remanescentes à colocação e/ou retirada de piercing;
3 – Às reações alérgicas a alguns pigmentos e materiais ou a rejeição orgânica dos mesmos como
corpo estranho;
4 – A inserção de piercing e tatuagens em locais do corpo como áreas cartilaginosas, articulações,
genitália e mucosas;
5 - As aplicações de maquiagens definitivas, tatuagens e colocação de piercing em pacientes
portadores de doenças infectocontagiosas (hepatites, hanseníase, dentre outras), diabetes mellitus,
AIDS ou outra imunodeficiência; coagulopatias; doenças cardíacas de qualquer natureza,
alérgicas, portadores de prótese em qualquer local e válvulas cardíacas; convalescentes de
doenças, cirurgias recentes, predisposição a queloide; bem como, aplicação dos procedimentos
em locais com cicatrizes, alergias, queimaduras ou doenças agudas ou crônicas da pele. Nestes
casos necessitam de avaliação e liberação médica.

ORIENTAÇÃO:
Em caso de febre, vermelhidão, dor ou quaisquer ocorrências anormais, procure um serviço de
saúde, o mais breve possível.

Em conformidade com o descrito, dou meu consentimento para que o profissional

_________________________ (nome do profissional a realizar o procedimento) execute a
aplicação de _______________________________ (descrever o procedimento a ser realizado)
no __________________________________________ (local de aplicação).

Assinatura do cliente: ___________________________________________________________

Assinatura do responsável legal: ___________________________________________________

Local: _________________________ Data ____/____/_________