TERMO DE AUTORIZAO DE USO DE IMAGEM

Neste ato, ____________________________________________, nacionalidade brasileira,

estado civil ________________, portador da Cdula de identidade RG
n.__________________ , inscrito no CPF/MF sob n _________________________________,
residente Av/Rua ___________________________________ , n. _________, municpio
de ________________________________/Rio de Janeiro. AUTORIZO o uso de minha
imagem em todo e qualquer material entre fotos e vdeos, para ser utilizada em campanhas
promocionais e videoclipe da banda Justabeli, com sede na Rua Romnia, 326 Jardim das
Naes, Diadema / SP. Por esta ser a expresso da minha vontade, declaro que autorizo o
uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a ttulo de direitos conexos minha
imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorizao em 02 vias de igual teor e
forma.

Cidade ______________________, dia _____ de ______________ de ___________.

(assinatura)
Nome:
Telefone p/ contato: