TERMO DE AUTORIZAO DE USO DE IMAGEM E/OU ENTREVISTA

Pelo presente Termo de Autorizao para Uso de (Imagem/

Entrevista/Questionrio/ Formulrio), de um lado, (Nome completo),
(nacionalidade), (profisso), (estado civil), portador de carteira de identidade
RG. N _________________ e CPF/MF
N
__________________,
residente
e
domiciliado

______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________,na Cidade de __________________________, UF _______.
De outro lado, (Nome completo), (nacionalidade), (profisso), (estado civil),
portador de carteira de identidade RG. N _________________ e CPF/MF N
___________________,
residente
e
domiciliado

__________________________________________________,na Cidade de
_________________________________________________, UF _______.
Tm entre si justo e acertado as seguintes condies:
1) O Sr. (a) autoriza, expressamente a utilizao de sua (Imagem/ Entrevista/
Questionrio/ Formulrio), que passa a fazer parte integrante deste termo, para
serem veiculados/utilizados no projeto de pesquisa intitulado (TTULO DO
PLANO DE NEGCIO) e/ou outras publicaes dele decorrentes.
2) Pela presente permisso de uso, conforme discriminado nas condies
acima referidas, o Sr. (a) no receber qualquer valor em moeda corrente ou
produtos, dando plena e irrevogvel quitao das obrigaes assumidas pelo
projeto de pesquisa.
3) A presente autorizao de uso abrange, exclusivamente, a concesso de
uso da imagem para os fins aqui estabelecidos, pelo que qualquer outra forma
de utilizao, dever ser previamente autorizada para tanto.
(Local/Data):
____________________________________________________________
Assinatura do Sr.(a):

______________________________________________________________
Testemunha:

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Obs: Entrevista com empresrio, solicitar se possvel carimbo da empresa abaixo da assinatura.