FICHA CLÍNICA DO PACIENTE

Nome Completo: Data de Nascimento:

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CPF: E-mail: Telefone: Como nos conheceu?

( )
Endereço: Número: Complemento:

Bairro: Cidade: Estado: CEP:

QUESTIONÁRIO DE SAÚDE
Para sua segurança, preencha corretamente o questionário abaixo:

Você já usou alguma vez a toxina botulínica? Tem alguma doença que interfira na coagulação?
Representada comercialmente como: Botox,
Dysport, Prosigne, Xeomim, etc. SIM NÃO
Se SIM, qual?
SIM NÃO
Se SIM, quais regiões:

Sangra muito depois de ferido?

SIM NÃO

Já teve hemorragia?
Quando foi sua última aplicação?
SIM NÃO

Já teve algumas das doenças

Foram aplicadas quantas vezes?
Esclerose Múltipla
abaixo: Síndrome de Lambert-

Eaton Esclerose Miastenis Grave

Amiotrófica Lateral

Mulheres Síndrome de Guillain-Baré

Está amamentando? Está grávida?
SIMNÃOSIMNÃO
Já teve reação alérgica a algum medicamento ou
substância?
Você está fazendo uso de alguma medicação?
SIM NÃO
SIM NÃO Se SIM, qual?

Se SIM, qual?

QUEIXA PRINCIPAL:

ATESTO QUE SÃO VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES ACIMA

 , de de
ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL
 Nome Completo: CPF:

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Os procedimentos de "tratamento em face com toxina botulínica A" e "preenchimento facial com ácido hialurônico" foram
explicados pelo profissional e eu entendi a natureza e consequência dos mesmos. Os seguintes pontos me foram especialmente
esclarecidos:
 Apesar da segurança e longa experiência com uso da toxina botulínica A. Alguns efeitos adversos podem ocorrer
após a aplicação, como aritema (vermelhidão), pápula (elevação da pele), edema (inchaço), hematoma, inflamação,
assimetria, ptose palpebral (caimento ou fechamento anormal da pálpebra); Estes efeitos são transitórios e totalmente
reversíveis.

 Apesar da segurança e longa experiência com uso de preenchedores a base de ácido hialurônico, algumas reações
adversas podem ocorrer após a aplicação, tais como: eritema (vermelhidão), edema (inchaço), que podem ser
associados a prurido (coceira) ou a dor localizada. Essas reações geralmente transitórias e reversíveis. Alguns eventos
relatados que podem durar mais tempo como: hematomas (equimoses), endurecimento (o que pode gerar uma sensação
de produto palpável), nódulos e discromias (alteração da cor) no local da injeção.

 Na literatura também estão descritas as seguintes reações adversas após preenchimento: abcesso, granuloma,
reação imunológica imediata ou tardia, injeção acidental intravascular (dentro do vaso sanguíneo), podendo
obstruir o vaso e causar danos nos tecidos.

 Pacientes com tendência a desenvolver cicatrizes, hipertróficas (queloides), com hipersensibilidade (alergia) ao ácido
hialurônico, com infecções ou inflamações na pele (acne ou herpes), com associação imediata de tratamento a laser
(peeling químico ou dermoabrasão), em tratamento com antibióticos, mulheres grávidas ou lactantes e crianças, não
devem se submeter aos procedimentos acima descritos.

 Atletas devem estar cientes de que o efeito da toxina botulínica é menor.

 Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e hábitos de cada
paciente. No caso da toxina botulínica, entendi que os efeitos são observados em aproximadamente 24-72 horas e que a
duração total também pode ser impactada pela dosagem usada na área tratada, sendo em média 3 a 6 meses.

 Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de o profissional
haver me informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do procedimento, não pode
afirmar que os resultados são garantidos.

 Estou ciente que o tempo de espera para o resultado final da aplicação do ácido hialurônico (acomodação) pode ser de
até 60 dias.
Li detalhadamente esse termo de consentimento e entendi totalmente, autorizo o profissional a realizar em mim os
procedimentos previamente descritos e explicados. Em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo.

, de de
ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL

E ainda, por meio deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, consinto que tire fotografias, faça vídeos e outros tipos
de imagens de mim, sobre o meu caso. Consinto que estas imagens sejam utilizadas para finalidade didática e científica,
divulgadas em aulas, palestras, conferências, cursos, congressos, etc… e também publicadas em livros, artigos, internet, redes
sociais, revistas científicas e similares. Em prova da conformidade com esse consentimento, assino a presente autorização.

ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL