TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMATIVO LIVRE E ESCLARECIDO – TOXINA BOTULÍNICA

Eu,-------------------------------------------------------------------------portador (a)do CPF_________________________,

autorizo a médica Dra. Claudia Lucas Bochnia, inscrita no CRM/PR18914 e sob o número 12.975, a realizar aplicação
de toxina botulínica.

Declaro ter recebido de forma esclarecedora, todas as informações e instruções referentes ao procedimento que
será realizado, estando ciente de todos os preparativos, cuidados pós procedimentos além das intercorrências e
detalhes relacionados à evolução e melhora esperada referente ao tratamento supra citado, bem como foi
informado o prazo médico de duração do resultado do tratamento. Estou ciente de que possíveis intercorrências
comuns a todos e qualquer tipo de procedimento médico, podem ocorrer no caso em questão, apesar de todos os
cuidados dispensados pela médica. Entendo também, que o bom resultado e benefício desejados, não podem ser
garantidos em sua totalidade, devido às reações individuais teciduais, inerentes a cada organismo. Os resultados
são variáveis de paciente para paciente. Cada organismo apresenta uma determinada resposta, mesmo que
diferentes pacientes tenham se submetido o mesmo tipo de procedimento.

Comprometo-me a cumprir as orientações médicas e evitar qualquer ato que possa prejudicar o tratamento e
comparecer à revisão de 15 dias da aplicação da toxina. Sei que este retorno é obrigatório para controle, revisão da
resposta ao procedimento e documentação fotográfica e não apresentará custo. O não comparecimento à revisão
ou o não seguimento das instruções e retornos solicitados caracterizam abandono de tratamento, uma vez que o
paciente, não cooperar, assume riscos. Autorizo a utilização e divulgação de minhas fotografias para fins didáticos,
sem completa identificação ou divulgação de meu nome.

Assim sendo, estando esclarecido todas as minhas dúvidas firmo o presente.

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Dra Claudia Lucas Bochnia

CRM 18914