TOXINA BOTULÍNICA A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Pelo presente termo, eu ____________________________________________________________, brasileiro(a), maior, portador(a) da cédula de identidade

RG nº________________________, inscrito(a) no CPF sob o nº________________________, declaro estar informado(a) e autorizo a realização do(s)
procedimento(s) de:

TOXINA BOTULÍNICA A

A ser realizado pelo PROFISSIONAL CIRURGÃO DENTISTA:

Dr(a)____________________________________________________________________________________________________CRO__________________

O(s) procedimento(s) mencionado(s) foi(ram) explicado(s) pelos profissionais acima referidos e eu entendi a natureza e consequência do(s) mesmo(s). Os
seguintes pontos me foram especialmente esclarecidos:

 O uso da Toxina Bolutínica A é indicada para tratamento de linhas faciais hipercinéticas (agindo nos músculos), amenizando linhas dinâmicas de expressão e menos
eficiente em linhas estáticas, que são rugas que permanecem mesmo quando não estamos fazendo expressões faciais, estas podem necessitar de tratmentos adicionais.
Na Odontologia é usada com finalidade estética, terapêutica ou estético/funcional, em cefaléia tensional, enxaquecas crônicas, disfunção têmporo-
mandibular, bruxismo, apertamento dentário, hipertrofia de masseter, sorriso gengival, sorriso assimétrico, assimetrias labiais, pré-operatório de cirurgias
periodontais e implantes imediatos, assimetrias por paralisias faciais e AVC, entre outras indicações.
 A Toxina Botulínica A age bloqueando, TEMPORARIAMENTE, a contração muscular. Quando aplicada, o músculo reduz sua contração trazendo resultados de
relaxamento e, secundariamente, a pele sobre ele não se dobra, amenizando rugas. Ou seja, a toxina botulínica não tem ação direta sobre a pele. Em função de não agir
tratando a pele e sim agindo no músculo, a idade influencia diretamente no efeito secundário de atenuação de linhas e rugas, já que o processo de envelhecimento é
diferente nas diferentes idades.
 É aplicada usando seringa e pequena agulha estéril descartável que é introduzida diretamente no músculo a ser tratado.
 O enfraquecimento/relaxamento muscular começa a ser observado após 24 a 48 horas, tendo efeito total após 15 dias da injeção.
 Em função da variação entre os indivíduos as doses e os resultados são diferentes em diferentes pessoas, existindo a possibilidade de necessidade eventual de
reaplicação ou não no retorno. Em se tratando de um curso, as doses adicionais necessárias deverão ser pagas pelo paciente, considerando DOSE INDICADA pelo
profissional e a DOSE EFETIVAMENTE REALIZADA.
 A aplicação pode não surtir efeito, e isso ocorre devido a anticorpos já anteriormente formados contra a toxina botulínica. Nestes casos, não haverá devolução do
pagamento, pois este resultado negativo não se deve à falha técnica e, sim, a uma resistência individual orgânica do (a) paciente ao produto. Para evitar esse efeito
vacina a toxina botulínica A deve ser aplicada com intervalos de ao menos 3 meses entre uma e outra.
 Os pontos de aplicação podem ficar discretamente inchados (edema) e/ou com equimoses (mancha roxa), doloridos, com hematoma ou vermelhidão.
 Entre os riscos possíveis deste procedimento, estão os seguintes efeitos temporários : perda da expressão facial, perda ou amenização de linhas e rugas, queda ou
flacidez (ptose) da sobrancelha e/ou pálpebra, “sensação de peso na face”, assimetrias, reações alérgicas, infecções, dormência, formigamento e dores de cabeça.
 Não existe reversão imediata para os efeitos da toxina botulínica A, uma vez o músculo paralisado só voltará ao normal depois que a toxina for completamente
absorvida pelo organismo. Podendo variar de 3 semanas a 2 meses.
 Em função do mecanismo de ação da toxina botulínica ser química, este tratamento NÃO É DEFINITIVO, sendo sua duração variável entre 3 e 4 meses. Após este
período, nova aplicação poderá ser planejada se o(a) paciente assim o desejar e sob novo contrato de prestação de serviços profissionais.

CONSENTIMENTO: Assim, de posse de todas as informações necessárias, declaro que fui total e claramente informado(a) e, portanto, dou meu
consentimento, livre e esclarecido , para estes profissionais, reconhecendo-os(as) como Cirurgião(ões) Dentista(s) em acordo com a Resolução CFO
198/19 do Conselho Federal de Odontologia e toda sua equipe, realizem em mim o procedimento acima mencionado, de aplicação de TOXINA
BOTULÍNICA A, bem como os cuidados e tratamentos dele decorrentes. Reconheço que durante o ato operatório podem surgir situações ou elementos
novos que não puderam ser previamente identificados e, em decorrência deste fato, outros procedimentos adicionais e/ou diferentes daqueles
previamente programados possam se fazer necessários. Por tal razão, autorizo o cirurgião dentista e sua respectiva equipe a realizar os atos necessários e
condizentes com a nova situação que, eventualmente, venha a se evidenciar. Entendo e aceito que tanto o cirurgião dentista quanto sua equipe se obriga,
exclusivamente, a usar de todos os meios técnicos e científicos à sua disposição para tentar atingir o resultado desejado por mim, mas que não é
totalmente previsível pelo fato de as Ciências Médicas não serem exatas, fica impossível prever, matematicamente, um resultado para todo e qualquer ato
operatório minimamente invasivo, razão pela qual aceito o fato de que não me podem ser dadas garantias de resultado, tais como: percentual de melhora,
de aparência ou de permanência dos resultados atingidos. Eu concordo em cooperar com o cirurgião dentista responsável por meu tratamento até meu
restabelecimento completo, fazendo a minha parte na relação contratual cirurgião-paciente. Estou consciente de que devo acatar e seguir as
determinações que me foram dadas (oralmente ou por escrito), pois sei que se não fizer a parte que me cabe, pode comprometer, em parte ou no todo, o
trabalho do profissional, além de pôr em risco minha saúde, meu bem-estar ou, ainda, ocasionar sequelas temporárias ou permanentes. Aceito o fato de
que o Cirurgião Dentista não pode se responsabilizar pelo resultado de um procedimento, cujo acompanhamento pós-operatório foi abandonado pelo(a)
paciente. Eu autorizo o registro (foto, som, imagem etc.) dos procedimentos necessários para o(s) procedimento(s) proposto(s), por entender que tais
registros, além de ser uma exigência médico-legal, ainda representam uma alternativa importante de estudo comparativo e de informação científica. Em
razão do que, dou meu consentimento para o uso dos mesmos, com as seguintes finalidades - estudo, ensino (aula-didática), publicações científica,
apresentações em Congressos profissionais, bem como divulgações em redes sociais da equipe, DESDE QUE SE MANTENHA SIGILO SOBRE
MINHA IDENTIDADE. Estou ciente ser de minha responsabilidade a leitura integral deste Termo, que meu Cirurgião preparou com esmero e que
me foi entregue em tempo hábil para que pudesse lê-lo e, caso ainda restasse alguma dúvida, poder dirimi-la com meu cirurgião ou alguém de sua
equipe. Assim agi, e o confirmo, assinando abaixo e rubricando todas as folhas do mesmo.

Estou ciente também que tais práticas são provenientes de uma ciência não exata e reconheço que apesar de ter recebido informações adequadas sobre as
possibilidades de atingir os objetivos do procedimento, não se pode afirmar que os resultados serão exatamente iguais aos desejados.

Dou fé de não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes médicos.

Li detalhadamente este termo de consentimento e o entendi totalmente, autorizando a realização do procedimento previamente explicado. Em prova da
conformidade com todo o exposto assino o presente termo:

NÃO ASSINE CASO NÃO COMPREENDA OU NÃO CONCORDE COM ESTE DOCUMENTO

___________________, _______ de _____________________de 201__

 TOXINA BOTULÍNICA A
Paciente:____________________________________________________________________

Cirurgião Dentista responsável:____________________________________________________________________