TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO E ESCLARECIDO

SCULPTRA

O presente Termo de Consentimento Informado e Esclarecido, sob a supervisão da

profissional infra-assinada, tem o objetivo de cumprir o dever ético e legal de informar ao
paciente de nome _________________________________ ou seu responsável quanto aos
principais aspectos relacionados ao procedimento acima referido.
Eu, _____________________________________________________________, inscrito no
CPF/MF sob o n. _____________________. Declaro que:

1. Após avaliação física e biológica com profissional habilitado decidi realizar o

procedimento de BIOESTIMULADOR SCULPTRA.
2. Fui informado(a) que o procedimento consiste em um estimulador de colágeno, em que é
aplicado o produto comercialmente conhecido por SCULPTRA, composto de ácido poli-L-
lático, que é um produto seguro e efetivo para volumização de face, correção de cicatrizes
inestéticas e tratamento de flacidez, com resultados agradáveis e previsíveis desde que seja
adequadamente preparado e utilizado.
3. O procedimento está sujeito aos seguintes riscos e intercorrências:
De modo geral, a aplicação apresenta baixos índices de complicação, como equimose e
edema. É, no entanto, autolimitado em casos de nódulos palpáveis ou granulomas, que
ocorrem, geralmente, por erro no processo de aplicação. Podem ocorrer complicações,
também, por não esperar o tempo mínimo de 1 (um)mês - quatro semanas - entre uma
sessão e outra. Isso se deve a uma característica peculiar do ácido poli lático, que revela
seus efeitos somente após semanas da aplicação, levando em torno de 8 (oito) semanas
para ocorrer o estímulo completo de colágeno IV.

Fui informado (a) das contraindicações do tratamento, quais sejam:

Não está indicado para pessoas com doença autoimune, infecção ativa, lesão na pele,
áreas tratadas com o preenchimento permanente de silicone e/ou polimetilmetacrilato,
ansiedade por resultado imediato, gestantes e lactantes. Também não é indicado para
pacientes em uso de aspirina, vitamina E, cápsulas de óleo de peixe, AINES e
anticoagulantes, que deve ser interrompido dez dias antes do procedimento. Além disso,
estou ciente de que os anticorpos contra o ácido poli-L-láctico podem estar presentes no
meu caso ou se desenvolver após o tratamento, podendo gerar, em casos bem atípicos,
mas possíveis, tratamentos ineficazes

4. Além dos fatores acima, fui esclarecido (a) que o tratamento tem um índice de insucesso e,
como todos os procedimentos de saúde, o resultado esperado também poderá não se
concretizar devido a fatores individuais, como a resposta biológica, e limitações da ciência,
além de outras variações de ordem local ou sistêmica.
5. Informo que discuti com o(a) profissional minha história de saúde geral, alergias e,
inclusive, as doenças conhecidas por mim.
6. Estou ciente de que, para realizar o procedimento acima especificado, será necessário
realizar procedimento anestésico ou outro de caráter pré-procedimental.
7. Declaro, outrossim, com base no Código de Defesa do Consumidor – Lei nº 8.078 de
11/09/90, que além das possíveis intercorrências citadas acima, fui devidamente informado (a)
sobre os propósitos dos procedimentos e seus custos. Quanto às alternativas de tratamento, fui
esclarecido (a) sobre as vantagens e desvantagens de outras técnicas e optei pela proposta
descrita no item 1.
8. Fui orientado (a) sobre as seguintes condições e cuidados pré e pós-operatórios necessários
para pleno êxito do tratamento:
a) É recomendado que o paciente massageie a região de aplicação, 5 vezes ao dia, por 5
min cada massagem, durante 5 dias.
b) Após a aplicação, recomenda-se o uso de gelo para possíveis inchaços e hematomas;
c) evitar se expor a luz solar, e não deve ser ingerido nenhum tipo de medicamento sem
antes procurar orientações do profissional que realizou o procedimento;
d) uso de protetor solar diariamente na área tratada, com fator de proteção alta e
reaplicando a cada 1 hora.
9. Estou ciente de que o ato de fumar cigarros ou assemelhados aumenta significativamente o
risco de complicações ou outros problemas inerentes.
10. Portanto, aceito e autorizo a execução do procedimento, comprometendo-me a seguir
rigorosamente as orientações do(a) profissional, comunicando imediatamente qualquer
alteração em decorrência dos procedimentos realizados e comparecer pontualmente às
consultas marcadas.
11. Tenho ciência de que o(a) profissional se compromete a utilizar as técnicas e os materiais
adequados à execução do tratamento.
12. Na condição de PACIENTE, com base no artigo 11 da Lei 10.406/2002 (código civil),
AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre vídeos, fotos e
documentos, para ser utilizada em campanhas publicitárias, institucionais e informativas,
sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral ou segmentado. A presente
autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em
todo território nacional e no exterior, das seguintes formas: (I) outdoor; (II) busdoor; folhetos
em geral (encartes, mala direta, catálogo, etc.); (III) folder de apresentação; (IV) anúncios em
revistas e jornais em geral; (V)home pages (facebook, instagram, Google) da Clínica ou das
profissionais que nela prestam serviços; (VI) cartazes; (VII) backlight; (VIII) mídia eletrônica
(painéis, vídeo-tapes, antes e depois, televisão, cinema, programa para rádio, entre outros).
Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que
nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e
assino a presente autorização, pelo prazo de 12 (doze) meses.

Rolim de Moura, ___/___/_____.

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ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL