Termo de consentimento informado para procedimento estético.
Eu__________________________________________________, abaixo identificado (a)
e firmado (a), declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os
benefícios, os riscos, as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e
advertências gerais, relacionados ao tratamento
de____________________________________________________________________.
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas
pela profissional responsável.
Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos
contidos em minha prescrição domiciliar, respeitando os horários indicados de
utilização, isentando neste ato os profissionais de estética envolvidos no
procedimento, nas hipóteses de minha culpa exclusiva. Registro também, que neste
ato, recebi por escrito (doc. anexo), todas as instruções pós-evento que devo seguir
em continuidade ao tratamento, bem como tenho ciência de que esta obrigação de
resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina após o tratamento
estético.
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao
referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos
indesejáveis decorrentes.
Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este
fato implique em qualquer forma de constrangimento entre eu e meu/minha
esteticista, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias
relacionadas com sua categoria profissional.
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta minha e de
meu/minha esteticista.
R.G. do paciente: __________________________________ Sexo do paciente: ( )
Masculino ( ) Feminino
Idade do Cliente:__________
Endereço do cliente:____________________________________________________
Complemento:___________________Cidade: _______________________________
CEP: ________________________
Telefone: (_____) ______________
N° de sessões contratada: _________________________________________________
Data de Início do tratamento:______/________/______
Data do Fim do tratamento:_______/________/_______
Nome do cliente:_______________________________________________________
Profissional responsável:
_____________________________________________________________________
Nº credencial: ___________________________________
Endereço da clinica:
_______________________________________________________________________
Cidade: _____________________________________ CEP: ______________________
Telefone: (_____) __________________
_____________________________________
Assinatura e carimbo do profissional
Data: ____/____/____
AUTORIZAÇÃO PARA USO E PUBLICAÇÃO DE IMAGEM
Eu, ___________________________________________________________________,
portador(a) da cédula de identidade nº____________________________________, CPF
nº____________________________________, AUTORIZO o uso de minha imagem e/ou
depoimento, assim como os resultados obtidos em meu tratamento realizado na Clínica de
Saúde e Estética Ana Beatriz Prado, CNPJ: 47.234.616/0001-90, sem revelar meu nome ou
qualquer informação que esteja relacionada com minha privacidade.
A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima
mencionada em todo território nacional, em todas as suas modalidades e sem limite de tempo
ou número de utilizações. Estou ciente também que é garantida a liberdade da retirada de
consentimento a qualquer momento, sem qualquer prejuízo à continuidade de meu
tratamento, e sem que haja nenhuma verba indenizatória na retirada, bastando para isso
entrar em contato com o profissional responsável pelo meu tratamento. A Clínica acima
descrita terá o prazo de 30 dias para retirada do material de suas mídias sociais após a
notificação em escrito do paciente. Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que
autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à
minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorização.
Fortaleza-Ce, _________ de ______________________de 2022
Paciente:________________________________________________
