FICHA DE ANAMNESE CORPORAL / FACIAL

Data: / / Idade:
Nome: Sexo:
Endereço: Data Nasc.:
Bairro: Cidade: CEP:
Fones: Res: Comercial: Profissão:
Cel: Est. Civil: E-mail:
Indicação:
Queixa:
EM CASO DE EMERGÊNCIA AVISAR:
Nome: Telefone:
Convênio: Hospital:

HISTÓRICO
Costuma permanecer muito tempo
[ ]S [ ]N
sentado?
Antecedentes cirúrgicos? [ ]S [ ]N Quais? ___________________________
Trat. estético anterior? [ ]S [ ]N Qual? ___________________________
Antecedentes alérgicos? [ ]S [ ]N Quais? ___________________________
Funcionamento intestinal regular? [ ]S [ ]N Obs.: ___________________________
Pratica atividade física? [ ]S [ ]N Quais? ___________________________
É fumante? [ ]S [ ]N
Alimentação balanceada? [ ]S [ ]N Tipo? ___________________________
Ingere líquido com frequência? [ ]S [ ]N Quanto? ___________________________
É gestante? [ ]S [ ]N Filhos? [ ] S [ ] N Quantos?______
Tem algum problema ortopédico? [ ]S [ ]N Qual? ___________________________
Faz algum tratamento médico? [ ]S [ ]N Qual? ___________________________
Usa ou já usou ácidos na pele? [ ]S [ ]N Quais? ___________________________
Já fez algum tratamento ortomolecular? [ ]S [ ]N Qual? ___________________________
Costuma tomar sol? [ ]S [ ]N
Portador de Marca-passo? [ ]S [ ]N Qual? ___________________________
Presença de metais? [ ]S [ ]N Local? ___________________________
Antecedentes oncológicos? [ ]S [ ]N Qual? ___________________________
Alérgico a frutos do mar? [ ]S [ ]N Obs.: ___________________________
Usa método anticoncepcional? [ ]S [ ]N Qual? ___________________________
Lesões? [ ]S [ ]N Quais? ___________________________
Pressão alta? [ ]S [ ]N
Pressão baixa? [ ]S [ ]N
Diabetes? [ ]S [ ]N ___________________________
Epilepsia? [ ]S [ ]N
Tem problemas cardíacos? [ ]S [ ]N ___________________________
Animal doméstico? [ ]S [ ]N Quais? ___________________________
Quelóide? [ ]S [ ]N ___________________________
Herpes? [ ]S [ ]N

Infecção de pele? [ ] S [ ]N

Usa corticoide? [ ]S [ ]N
Faz quimioterapia ou radioterapia? [ ]S [ ]N
Faz uso de anticoagulante? [ ]S [ ]N
Usa ou já usou isotretiona oral? [ ]S [ ]N

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Estou ciente e de acordo com todas as informações relacionadas nestas fichas.

Local e Data Assinatura Cliente

Queixa:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Plano de Tratamento:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cosmético usado em casa:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

MEDIDAS
PRESENÇA DE:
Início Meio Fim
[ ] [ ] [ ] / / /
Acro Eféli Hipocromi Peso
Manchas
mia des a Busto
Pigmentares
[ ] [ ] Braço Esquerdo
relacionadas à
Cloa Hipe Braço Direito
melanina
sma rcro Abdômen
mia Cintura
[ ] Quadril
Rosá
Culote
cea
Ativa Coxa Esquerda
[ ] Coxa Direita
Acne Panturrilha Esq.
Ativa Panturrilha Dir.
[ ] [ ] [ ]
Angi Erite Petéquias
Manchas por oma ma [ ]
alterações [ ] [ ] Teleangec
vasculares Cian He tasias
ose mat
oma
[ ] [ ] [ ] [ ]
Cera Páp Co Ne
tose ulas me cro
Formações
[ ] [ ] dão se
sólidas
Nód Verr [ ]
ulos uga Milli
s um
Formações com [ ] [ ] [ ]
conteúdo Bolh Púst Vesícula
líquido a ula
[ ] [ ] [ ] [ ]
Cros Esc Fis Ulc
ta ara sur era
Lesões de pele [ ] [ ] a ção
Desc Esc [ ]
ama oria Físt
ção ção ula
[ ] [ ]
Sequelas Atrofi Cica
a triz
 Pelos [ ] Hipertricose [ ] Hirsutismo
Alterações da Queratinização [ ] Eczema [ ] Hiperqueratose [ ] Psoríase
CLASSIFICAÇÃO DO TIPO CUTÂNEO
Quanto à Hidratação [ ] Desidratada [ ] Normal
Quanto ao grau de oleosidade [ ] Alípica [ ] Lipídica [ ] Normal [ ] Seborreica
Quanto à espessura [ ] Espessa [ ] Fina [ ] Muito fina

__________________________________________
AUTORIZO USO DAS MINHAS FOTOS CORPO OU FACE, TIRADAS DURANTE O TRATAMENTO,
PARA DIVULGAÇÃO DO SERVIÇO EFETUADO.

SESSÃO ( ) Data da Sessão: ____/____/______ Data Retorno: ____/____/______

TRATAMENTO

REGIÕES

TÉCNICA AGULHA

ATIVO

HOME CARE

RESULTADO

SESSÃO ( ) Data da Sessão: ____/____/______ Data Retorno: ____/____/______

TRATAMENTO

REGIÕES

TÉCNICA AGULHA

ATIVO

HOME CARE

RESULTADO

SESSÃO ( ) Data da Sessão: ____/____/______ Data Retorno: ____/____/______

TRATAMENTO

REGIÕES

TÉCNICA AGULHA

ATIVO

HOME CARE

RESULTADO

SESSÃO ( ) Data da Sessão: ____/____/______ Data Retorno: ____/____/______

TRATAMENTO
REGIÕES

TÉCNICA AGULHA

ATIVO

HOME CARE

RESULTADO