FICHA ANAMNESE – TERAPIA INJETÁ VEL

NOME:

RG: CPF: PROFISSÃ O:

DATA NASC.: / / END.:

QUEIXA PRINCIPAL:
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HISTORIA PEGRESSA E ATUAL:

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DIAGNOSTICOS MEDICOS/EX. COMPLEMENTARES:

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Foco do tratamento(s):
( ) Imunidade ( ) Dores
( ) Estética ( ) Cond. Físico

Já fez ou faz algum tratamento? ( ) Sim ( ) Nã o

Qual?

Antecedentes cirú rgicos? ( ) Sim ( ) Nã o

Quais?

Antecedentes alérgicos? Obs: Frutose ( ) Sim ( ) Não

Quais?

Antecedentes oncoló gicos? ( ) Sim ( ) Nã o

Funcionamento intestinal regular? ( ) Sim ( ) Nã o

Pratica/Faz atividade física? ( ) Sim ( ) Nã o

Exposiçã o ao sol? ( ) Sim ( ) Nã o

Qualidade do sono? ( ) Boa ( ) Ruim

É fumante? ( ) Sim ( ) Nã o

Ingeri bebida alcó olica? ( ) Sim ( ) Nã o

Azul de Metileno - Procedimento

 Gestante ou em amamentação? ( ) Sim ( ) Nã o

Deficiência de G6PD? ( ) Sim ( ) Nã o

Faz uso de medicamentos psicotró picos

(anticonvulsivos – antidepressivos-controle ansiedade-
bipolaridade)?

( ) Sim ( ) Não

Portador de marca-passo? ( ) Sim ( ) Nã o

Alteraçõ es cardíacas? ( ) Sim ( ) Não

Distú rbio circulató rio? ( ) Sim ( ) Nã o

Distú rbio renal? ( ) Sim ( ) Nã o

Epilepsia/convulsão? ( ) Sim ( ) Não

Alteraçõ es psicoló gicas/psiquiatricas? ( ) Sim ( )

Nã o

Usa medicamento anticoagulante? ( ) Sim ( ) Nã o

Qual?

Faz uso de medicamentos? ( ) Sim ( ) Não

Quais?

Possui alguma doença auto-imune ou que degrada o sistema imunoló gico? (Ex: HIV, lú pus, artrite reumató ide,
dermatite autoimune? ( ) Sim ( ) Nã o

Qual?

Termo de responsabilidade:

Eu_______________________________________________________________________ _________ ____ ___ _______ __ ____ ________________

abaixo identificado (a) e firmado (a) declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os
benefícios, os riscos, as indicaçõ es, as contra-indicaçõ es, os principais efeitos colaterais e advertências gerais,
relacionados ao tratamento de Soroterapia/Terapia Injetável. Comprometo-me a seguir todas as orientaçõ es.
As declaraçõ es acima sã o verdadeiras, nã o cabendo à Dra. Dayane Gomes Fagundes a responsabilidade por
informaçõ es omitidas.

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Paciente ou Responsá vel Legal

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Profissional (carimbo)