Ficha de

Anamnese
Nome:
Data de nasc: CPF:
Profissão:
Telefone:

Queixa Principal:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
História Pregressa e Atual:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Exames/Diag. Médico:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Foco do tratamento(s):
( ) Imunidade
( ) Estética
( ) Dores
( ) Cond. Físico
Já fez/faz algum tto? Distúrbio circulatório?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Antecedentes cirúrgicos? Distúrbio renal?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Antecedentes alérgicos (frutose)? Epilepsia//convulsão?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Antecedentes oncológico? Alterações psíquicas/psicológicas?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Funcionamento intestinal regular? Medicamento em uso?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não | Especifique:
Pratica atividade física? Medicamento anticoagulante?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não | Qual?
Ingere água com frequência? Possui algum tipo de doença auto-
( ) Sim ( ) Não imune?
Ingere bebida alcóolica? ( ) Sim ( ) Não | Especifique:
( ) Sim ( ) Não Possui alguma doença?
É fumante? ( ) Sim ( ) Não | Especifique:
( ) Sim ( ) Não
Exposição ao sol? Azul de Metileno - Procedimento
( ) Sim ( ) Não - Frequência: Gestante ou em amamentação?
Boa qualidade do sono? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não | Horas por noite: Deficiência de G6PD?
Possui prótese corporal/facial? ( ) Sim () Não
( ) Sim ( ) Não Faz uso de medicamentos
Alterações cardíacas? psicotrópicos (anticonvulsivos –
( ) Sim ( ) Não antidepressivos-controle ansiedade-
Portador de marcapasso? bipolaridade)?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não

Eu______________________________ ___ _______ __ ____ ________________ abaixo identificado (a) e

firmado (a) declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os
riscos, as indicações, as contra-indicações, os principais efeitos colaterais e advertências
gerais, relacionados ao tratamento de Soroterapia/Terapia Injetável. Comprometo-me a
seguir todas as orientações. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo à Dra.
Dayane Gomes Fagundes a responsabilidade por informações omitidas.

Data: ____/____/____
Assinatura