GILDO PASSOS DOS SANTOS JUNIOR

PERSONAL TRAINER CREF.: 030482 MG

FICHA ANAMNESE
Nome:
Data Nascimento: Naturalidade:
Endereço:
E-mail
Celular: Whatsapp:
Em caso de emergência quem deve ser avisado?
Plano de saúde: Número:
Peso: Estatura:

Qual é o seu objetivo?

Qual seu peso ao nascer?
Foi uma criança / adolescente obeso ou com sobrepeso? Responda sim ou não.
Seus pais são obesos ou têm sobrepeso? Responda sim ou não.
Pratica alguma atividade Física regularmente? Responda sim ou não.
Quais e há quanto tempo?
Tem algumas dessas sensações quando faz exercícios? Tontura, Enjoo ou Mal Estar.
Algum outro desconforto?
Faz quantas refeições por dia?
Bebe quantos litros de água por dia, valor aproximadamente?
Faz dieta ou suplementação? Comente:
Consome bebidas alcoólicas? Quais?
( ) Diariamente ( ) 2x por semana ( ) 1x por semana ( ) 2x por mês
Dorme quantas horas por noite?
Fuma? Quantos cigarros por dia? Se parou, há quanto tempo?
Possui colesterol alto?
Se souber os valores, preencha HDL LDL:
Possui triglicérides alto? Responda sim ou não.
É diabético? Responda sim ou não. Tipo I ou II?
É hipertenso (pressão alta)?Responda sim ou não.
Alguma alteração cardíaca? Responda sim ou não. Qual?
Tem problemas respiratórios? ( ) Sim ( ) Não Qual ?
Toma algum medicamento ou droga? Sim ou Não. Qual?
Tem alguma alergia?Responda sim ou não. Qual?
Fez alguma cirurgia? Responda sim ou não. Qual?
Sente dores na coluna, articulações ou dores musculares? Comente:
Possui algum problema ortopédico diagnosticado? Responda sim ou não. Qual?
Qual?
Tem alguma recomendação ou restrição médica para prática de exercícios? ( ) Sim ( ) Não
Qual?
Fez teste de esforço, ergométrico ou ergoespirométrico recentemente (menos de 1 ano)?
Gostaria de fazer algum comentário que possa ajudar na montagem do seu programa de treinamento?
Declaro para os devidos fins que as respostas prestadas aqui são verdadeiras e poderão ser utilizadas
como referência na prescrição de exercícios e atividades físicas.