Nome Completo:

Data de Nascimento:

Endereço:

Bairro:

Telefone:

Escolaridade:

Profissão:

Estado Civil:

Naturalidade:

Motivo da Consulta

Atividade Fisica

Pratica atividade física?

Sim Não

Se sim, qual?

Quantas vezes por semana?

Por quanto tempo?

Há quanto tempo prática esta atividade física?

 Habitos Alimentares
Peso Pré-Gestacional:

Peso Atual:

Possui alergia alimentar?

Sim Não
Se sim, qual?

Quanto de água ingere ao longo do dia?

Menos de 1 litro 1 Litro 2 Litros Mais de 2 Litros

Quais outros líquidos que você consome?

Quantas refeições faz ao dia?

Quanto tempo em média você demora para fazer uma refeição?

Belisca o dia todo?

Pula refeições?

Você exclui algum alimento ou nutriente da sua alimentação?

Hoje, quais são as suas maiores dificuldades frente à alimentação?

Tem tido desejos? Por quais alimentos?

Quais são as suas preferências alimentares?

Quem prepara suas refeições?

Quem compra os alimentos para as refeições?

 Historico Familiar
Hipertensão Arterial

Sim Não

Se sim, quem? ___________________________________________________

Diabettes Mellitus

Sim Não

Se sim, quem? ___________________________________________________

Gemelidade

Sim Não

Se sim, quem? ___________________________________________________

Câncer ?

Sim Não

Se sim, quem e qual o tipo? ________________________________________

Malformações congênitas e anomalias genéticas?

Sim Não

Se sim, quem e quais? ____________________________________________

Obesidade?

Sim Não

Se sim, quem? __________________________________________________

Parceiro sexual portador de infecção pelo HIV?

Sim Não

Doenças Hematológicas?

Sim Não

Se sim, quem e quais? ____________________________________________

 Antecedentes Pessoais
Hipertensão Arterial?

Sim Não

Diabetes Mellitus?

Sim Não

Cardiopatia?

Sim Não

Infecção Urinária?

Sim Não

Doença Renal?

Sim Não

Anemias e deficiências de nutrientes específicos?

Sim Não

Quais?

Epilepsia

Sim Não

Doenças da tireóide e outras endocrinopatias?

Sim Não

Alergias?

Sim Não

Quais?

Infecção pelo HIV?

Sim Não

Em uso quais retrovirais ?

Transfusões de sangue

Sim Não
 Antecedentes Pessoais
Cirurgias?

Sim Não

Cirurgia Pélvica?

Sim Não

Cardiopatia?

Sim Não

Inluenza?

Sim Não

Covid?

Sim Não

Medicação(ões) em uso?

Sim Não

Quais?

Fumante?

Sim Não

Se sim a quanto tempo?

Faz uso de bebidas alcoólicas?

Sim Não

Se sim a quando tempo?

Faz tipo de algum uso de drogas ilícitas?

Sim Não

Se sim, quais e a quanto tempo?

Outro:
 Antecedentes Ginecologicos
Quantas gestações você já teve?

Quantos partos você já teve?

Qual foi a via do parto?

Já teve abortos?

Sim Não

Se sim, quantos?

Em qual idade gestacional que ocorreu o aborto?

Foi um aborto completo, incompleto ou infectado?

Foi um aborto espontâneo ou provocado?

Houve necessidade de curetagem ou aspiração uterina?

Existiram complicações após o abortamento?

Já teve partos gemelares?

Sim Não

Já teve gestação ectópica?

Sim Não

Óbito(s) na primeira semana de vida (óbito neonatal precoce) ou após a primeira semana até 28
dias de nascido (óbito neonatal tardio)?
______________________________________________________________________________

Data da última gestação: ___/___________ (mês/anos)

Peso RN: ___

Como se passou o puerpério? Houve alguma intercorrência?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
 Já amamentou?

Sim Não

Se sim, quanto tempo amamentou?

Esta gravidez foi planejada?

Sim Não

DUM:___/___/______ DPP:___/___/_____

Há dúvida?

Sim Não

Alguma intercorrência da gestação atual?

Queixas
Dor Abdominal?

Sim Não

Cólicas Intestinais / Gases / Constipação?

Sim Não

Câimbras?

Sim Não

Náuseas e Vômitos?

Sim Não

Dor Lombar ?

Sim Não

Sangramento nas Gengivas?

Sim Não
Cefaléia ?

Sim Não

Falta de ar / Dificuldade para respirar ?

Sim Não

Cloasma Gravídico ?

Sim Não

Fraqueza / Tontura / Desmaios?

Sim Não

Hemorróidas ?

Sim Não

Outros:
EXAMES
 Dupla:

Amanda Freitas
Giovana Davanzo