RELATÓRIO PRÉ-CONSULTA

Nome: Escreva aqui.

Data de nascimento: Escreva aqui.
Altura: Escreva aqui.
Peso: Escreva aqui.
• Qual o seu objetivo? Qual o motivo que te leva a buscar acompanhamento nutricional?
Descreva aqui.

HÁBITOS DE VIDA

• Ingestão de bebida alcoólica?☐ Sim ☐Não

Se sim: Com que frequência e quais os tipos e quantidades de bebidas ingeridas?
• Fumante: ☐ Sim ☐Não
• Mora com quantas pessoas? Quem realiza as compras da casa? Suas refeições são
preparadas em casa ou você compra as refeições na rua ?
Descreva aqui.
• Quantas horas de sono por noite?
Observação: Coloque aqui alguma informação relevante relacionada a qualidade do seu
sono
• Pratica exercícios físicos ? Quais? Quantas vezes por semana e por quanto tempo cada
sessão ?
Descreva aqui.
• Possui alguma doença ? Faz algum tipo de tratamento médico ou uso de algum
medicmanto?
Descreva aqui.
• Histórico Familiar :
Descreva o histórico de doenças da sua família e qual a sua relação com a pessoa:
Ex: Mãe – diabética tipo 2
 AVALIAÇÃO CLÍNICA
• Apetite:
☐ Normal ☐Aumentado ☐ Diminuido

• Mastigação:
☐ Normal ☐Aumentado ☐ Diminuido

• Ingestão hidrica: Quantos litros/dia?

Descreva aqui.
• Hábito intestinal:
☐ Normal ☐Constipante ☐ Diarreico ☐ Variado

Frequência de evacuação por dia ou por semana: Descreva aqui.

Cor das fezes: Descreva aqui.

• Hábito urinário: Descreva aqui.

Cor frequente da urina: Descreva aqui.

Descreva a frequência destes episódios nos últimos 30 dias e algum detalhe relevante dos
seguintes sintomas:

• Dores de cabeça? Descreva aqui.

• Tonturas/ sensação de desmaio? Descreva aqui.

• Gripe/Nariz entupido/ Sinusite? Descreva aqui.

• Aftas? Descreva aqui.

• Boca seca? Descreva aqui.

• Problemas de pele? Descreva aqui.

• Náuseas/ Vômito? Descreva aqui.

• Sensação de inchaço? Descreva aqui.

• Azia/Dor estomacal? Descreva aqui.

• Cansaço exessivo? Descreva aqui.

• Hiperatividade? Descreva aqui.

 MULHERES

• Data última menstruação: Descreva aqui.

• TPM : ☐Forte ☐Fraca ☐Média

• Ciclo regular ? ☐ Sim ☐Não

• Qual método contraceptivo?

Descreva aqui.
• Cólicas? ☐ Sim ☐Não

MENTALIDADE, COMPORTAMENTO E HÁBITOS ALIMENTATES

• Memoria ruim? ☐ Sim ☐Não

• Dificuldade em tomar decisões? ☐ Sim ☐Não

• Mudanças de humor repentinas? ☐ Sim ☐Não

• Compulsão alimentar? ☐ Sim ☐Não

• Episódios de ansiedade, medo, nervosismo, depressão, irritabilidade ou agressividades?

Descreva aqui.
• Já fez algum tipo de dieta? Por quanto tempo? Descreva aqui.
• Qual o resultado das dietas anteriores? Quais as suas maiores dificuldades e facilidades ?
Descreva aqui.
• Faz uso de suplementos alimentares? Descreva aqui.
• Qual o alimento que você escolheria para estar presente na sua dieta todos os dias
(alimento favorito, saudável ou não) ?Descreva aqui.
• Alguma alergia ou restriçãoo alimentar? Descreva aqui.

• Algum alimento que você não consegue consumir ou não gosta? Descreva aqui.

• Consome industrializados regularmente? Consome produtos diet ou Light? Descreva

aqui.
• Como adoça as bebidas? Como tempera a comida? Quais tipos de óleo/gordura utiliza
na cozinha? Descreva aqui.

• Consome águas gaseificadas com sabor, sucos de caixa, refrigerantes normais, zero, diet
ou light? Mensal? Semanal? Descreva aqui.
 DESCREVA SUA DIETA E ROTINA ATUAL/USUAL:

• Café da manhã:
Descreva aqui.
• Lanche da manhã:
Descreva aqui.
• Almoço:
Descreva aqui.
• Lanche da Tarde:
Descreva aqui.
• Jantar:
Descreva aqui.
• Ceia:
Descreva aqui.
• Pré-treino:
Descreva aqui.
• Pós-treino:
Descreva aqui.

• Descreva os horários da sua rotina atual

Exemplo: Acorda as 06:00, toma café no trabalho as 08:00, Lanche as 10:00, Almoço as
13:00, etc