RESULTADO

Com base nos resultados do seu questionário, sugerimos que há evidências de doença celíaca ou
intolerância ao glúten/trigo, e você deve considerar fazer o exame de doença celíaca.

CONSULTE UM MÉDICO para discutir os próximos passos e receber um diagnóstico completo. É

importante que você continue a seguir uma dieta com glúten para garantir resultados precisos em
qualquer exame que seu médico considerar necessário.

Obrigado por responder ao questionário. Se tiver dúvidas sobre o teste, o processo de diagnóstico, os
sintomas ou a dieta sem glúten, entre em contato conosco.

EXAME DE SINTOMAS

1. Você atualmente segue uma dieta com glúten?

☑ Sim, eu como comidas com glúten.

☐ Não, eu já faço uma dieta sem glúten.

2. Você já foi testado para doença celíaca?

☐ Sim, eu fui testado e diagnosticado com doença celíaca

☐ Sim, eu já fui testado, mas não fui diagnosticado com doença celíaca.

☑ Não, eu nunca fui testado.

☐ Não sei dizer.

3. Quais os sintomas que você apresenta?

☑ Diarreia persistente ou regular

☑ Perda de peso repentina

☐ Aftas frequentes e/ou recorrentes

☐ Fadiga frequente

☑ Frequentes cãibras abdominais, gases, abdômen inchado

☐ Cãibras musculares, fraqueza muscular, formigamento

☑ Problemas intestinais persistentes, como constipação, náuseas, azia, vômitos ou

flatulência.

☐ Dores ou dormência nas pernas, braços ou dedos

☑ Confusão mental, ansiedade

☐ Enxaqueca

☐ Nenhuma das opções acima

4. Você já foi diagnosticado com alguma das condições listadas abaixo?

☐ Anemia

☐ Enzimas hepáticas elevadas

☐ Osteoporose

☐ Deficiência de vitamina D

☐ Deficiência de vitamina B12

☐ Defeito/desgaste no esmalte dental

☐ Aborto espontâneo recorrente

☑ Nenhuma das opções acima.

5. O seu médico lhe diagnosticou com alguma das doenças abaixo?

☐ Doença autoimune da tireoide (tireoidite de Hashimoto)

☐ Doença hepática autoimune

☐ Síndrome do Intestino Irritável

☐ Diabetes tipo 1

☐ Síndrome de Down

☐ Síndrome de Turner

☑ Nenhuma das opções acima

6. Algum membro da sua família possui doença celíaca?

☐ Sím

☑ Não

☐ Não sei dizer

DECLARAÇÃO DE PRIVACIDADE DE DADOS: O teste que você fará é anônimo. Seus dados não
serão submetidos a tomadas de decisão automatizadas. Isso significa que os resultados do
teste não terão efeito sobre a pessoa que completou o teste. No entanto, as informações em
suas respostas podem gerar resultados que devem ser apresentados a um médico ou
nutricionista. Os dados coletados não serão compartilhados de forma alguma. No entanto,
eles podem ser levados ao conhecimento de empresas, freelancers, consultores,
seguradoras ou advogados cujos serviços são utilizados pelo Dr. Schär AG/SPA.