RELATORIO PRE-CONSULTA

Nome:
Data de nascimento:
Altura:
Peso:

• Qual o seu objetivo? Qual o motivo que te leva a buscar acompanhamento nutricional?
Descreva:

HÁBITOS DE VIDA

• Ingestao de bebida alcoólica?☐ Sim ☐Nao

Se sim: Com que frequencia e quais os tipos e quantidades de bebida ingerido?

• Fumante: ☐ Sim ☐Nao

• Mora com quantas pessoas? Quem realiza as compras da casa? Suas refeicoes sao
preparadas em casa ou voce compra as refeicoes na rua ?
Descreva aqui.

• Quantas horas de sono por noite?

Observacao: Coloque aqui alguma informacao relevante relacionada a qualidade do seu sono

• Pratica exercicios fisicos ? Quais? Quantas vezes por semana e por quanto tempo cada
sessao ?
Descreva aqui.

• Possui alguma doenca ? Faz algum tipo de tratamento medico ou uso de algum
medicmanto?
Descreva aqui.

• Historico Familiar :
Descreva o historico de doencas da sua familia e qual a sua relacao com a pessoa:
Ex: Mae – diabetica tipo 2
 AVALIACAO CLINICA

• Apetite:
☐ Normal ☐Aumentado ☐ Diminuido

• Mastigacao:
☐ Normal ☐Aumentado ☐ Diminuido

• Ingestao hidrica: Quantos litros/dia?

Descreva aqui.

• Habito intestinal:
☐ Normal ☐Constipante ☐ Diarreico ☐ Variado
Frequencia de evacuacao por dia ou por semana: Descreva aqui.
Cor das fezes: Descreva aqui.

• Habito urinario: Descreva aqui.

Cor frequente da urina: Descreva aqui.

Descreva a frequencia destes epsodios nos ultimos 30 dias e algum detalhe relevante dos
seguintes sintomas:

• Dores de cabeca? Descreva aqui.

• Tonturas/ sensacao de desmaio? Descreva aqui.
• Gripe/Nariz entupido/ Sinusite? Descreva aqui.
• Aftas? Descreva aqui.
• Boca seca? Descreva aqui.
• Problemas de pele? Descreva aqui.
• Nauseas/ Vomito? Descreva aqui.
• Sensacao de inchaco? Descreva aqui.
• Azia/Dor estomacal? Descreva aqui.
• Cansaco exessivo? Descreva aqui.
• Hiperatividade? Descreva aqui.
 MENTALIDADE, COMPORTAMENTO E HABITOS ALIMENTATES

• Memoria Ruim? ☐ Sim ☐Nao

• Dificuldade em tomar decisões? ☐ Sim ☐Nao

• Mudanças de humor repentinas? ☐ Sim ☐Nao

• Compulsao alimentar? ☐ Sim ☐Nao

• Episodios de ansiedade, medo, nervosismo, depressao, irritabilidade ou agressividades?

Descreva aqui.
• Ja fez algum tipo de dieta? Por quanto tempo? Descreva aqui.
• Qual o resultado das dietas anteriores? Quais as suas maiores dificuldades e facilidades ?
Descreva aqui.
• Faz uso de suplementos alimentares? Descreva aqui.

• Alguma alergia ou restricao alimentar? Descreva aqui.

• Alguma alimento que voce nao consegue consumir ou nao gosta? Descreva aqui.

• Consome industrializados regularmente? Consome produtos diet ou Light? Descreva aqui.

• Como adoca as bebidas? Como tempera a comida? Quais tipos de oleo/gordura utiliza na
cozinha? Descreva aqui.
• Consome águas gaseificadas com sabor, sucos de caixa, refrigerantes normais, zero, diet
ou light? Mensal? Semanal? Descreva aqui.

DESCREVA SUA DIETA ATUAL/USUAL:

- Café da manhã
- Lanche da manhã
- Almoço
- Lanche da Tarde
- Jantar
- Ceia
- Pré-treino
- Pós-treino
Descreva os horarios da sua rotina atual: (Exemplo: Acorda as 06:00, toma café no trabalho as
08:00, Lanche as 10:00, Almoço as 13:00, etc)

MULHERES

Última menstruação
TPM
Forte Fraca Média

Ciclo menstrual regular

Qual metodo contraceptivo?

Descreva:

Colicas? Sim Nao