QUESTIONÁRIO PRÉ-CONSULTA

I – DADOS PESSOAIS E HABITUAIS

Nome: Mila Faria de Castro

CPF: 142505457-92
Data: 11/04/1992 Cidade: Mimoso do Sul
Idade: 30 Idade gestacional (semanas): 8 semanas e 3 dias
Quem indicou? MINHA IRMÃ LORENA

Fuma? ( ) Sim ( X ) Não

Bebida alcoólica? ( ) Sim ( X ) Não

Frequência e quantidade:

- Medicamentos/suplementos? Quais:
Metilfolato de cálcio e sulfato ferroso

- História clínica: Descreva se teve alguma complicação de saúde e os tratamentos pelos quais
passou nos últimos tempos.
- Já tive osteomielite na tíbia esquerda
- Cirurgia para remoção do ovário esquerdo e trompa esquerda, devido a um cisto de nascença que
eu tinha e que só foi descoberto quando eu tinha 11 anos, não podendo manter nem o ovário e nem
as trompas.

- Ganhou ou perdeu peso nos últimos tempos?

Sim, após a pandemia engordei uns 6 kgs

- Já teve orientação sobre amamentação?

não

- Intercorrências gestacionais atuais:

Náuseas: ( ) Sim (X ) Não Tontura: ( X ) Sim ( ) Não
Vômito: ( ) Sim (X ) Não Dor de cabeça: ( XXXX ) ( ) Não
Sim

Constipação intestinal: (X) Sim ( ) Não

Frequência de evacuações: umas 2/3 vezes na semana

- Observou mudança de apetite? não

- Qual gordura usa para cozinhar?

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azeite

- Bebe quanto de água diariamente?

Agora 2 litros depois que descobri a gravidez, antes não tomava quase nada

- Tem hábito de beliscar?

sim

- Passa mal com algum alimento?

Sim, mal de vomitar não, mas tenho uma má digestão com pimentão, pepino, bife de fígado.
Também tenho intestino irritável, já observei que toda vez que eu como algo com muito queijo,
gordura, e também jaca, é um segundo pra estar no banheiro com diarreia e muita dor na barriga, a
ponto de dar enjoou.

- Usa açúcar ou adoçante?

Não tenho hábito de fazer sucos , tomar café, nada que no dia a dia precise adoçar.
Quando eu saio que quero tomar um suco, peço sem açúcar e adoço com adoçante.
Mas bolo, receitas, essas coisas..., uso açúcar .

- Está com inchaço em membros inferiores?

Não

- Horário que costuma acordar e dormir:

Acordo umas 7:30 (agora que não estou indo pra academia), mas sempre acordei as 6:30 para ir pra
academia
Durmo umas 21:30 /22 h no máximo
As vezes 20 horas rsrs

- Qual ou quais atividades físicas faz ou pretende fazer?

Musculação, já treino a uns 5 anos

Pilates

- Como é sua alimentação nos finais de semana?

Péssima, adoro uma pizza, lanche, japonês

- Bebe refrigerante, suco artificial?

Bebo refrigerante
Suco artificial não

- Costuma consumir doces? Quais e com qual frequência?

 QUESTIONÁRIO PRÉ-CONSULTA

Sim, trabalho com doces

Isso é a pior parte
Geralmente mais no fim de semana

- Quais alimentos você consome e não considera saudáveis?

Pizza, lanche, maionese

II – AVALIAÇÃO CORPORAL

- Peso atual: 64

- Altura:156

III – OBJETIVOS:

- Descreva seus principais objetivos:

Manter uma gestação saudável e engordar o mínimo possível

IV – DESCRIÇÃO DA ALIMENTAÇÃO ATUAL (Descreva os alimentos e quantidades que costuma

consumir – Seja detalhista!)

( ) CAFÉ DA MANHÃ
- Horário e local que faz a refeição:
8 horas, na mesa (antes quando eu ia pra academia as 7 horas, eu ia em jejum e só comia depois que
chegasse, pq me sentia muito cheia pra fazer exercícios)
- Alimentos e quantidades:

2 Pães de forma (ou pão proteico de frango) com requeijão ou 2 fatias queijo
Leite puro integral (1 xicara)
E uma fruta geralmente banana (1 unidade) ou, mamão (120 g mais ou menos )
Ou então faço uma panqueca de banana, aveia e ovo (adoro)

( ) REFEIÇÃO INTERMEDIÁRIA
- Horário e local que faz a refeição:
Não faço pq o almoço aqui em casa é as 11 horas, ai fico cheia do café da manhã
- Alimentos e quantidades:
 QUESTIONÁRIO PRÉ-CONSULTA

( ) ALMOÇO
- Horário e local que faz a refeição:
11/11:30 mesa
- Alimentos e quantidades:
Arroz (2 colheres) (quando tem macarrão só como macarrão , mesma coisa se for outro carboidrato)
Feijão(1 concha) ou grão de bico (3 colheres sopa)
Carne , umas 80 g
Sou péssima pra comer verduras, é um bloqueio desde a infância
Legumes ainda como abobora madura, palmito, cenoura, tomate, ervilha, inhame, jiló,

( ) REFEIÇÃO INTERMEDIÁRIA
- Horário e local que faz a refeição:
15:30/16 h, mesa
- Alimentos e quantidades:
Praticamente a mesma coisa do café da manhã
As vezes altero e faço uma crepioca, (1 ovo e 1 colher tapioca) e recheio queijo

( ) JANTAR
- Horário e local que faz a refeição:
20 h/21 h , mesa
- Alimentos e quantidades:
Aqui eu gosto é de inventar moda kkkkk,
Pq não gosto de repetir o almoço
Prefiro preparar uma crepioca, tapioca, um pão com frango desfiado e queijo, ou um patê de atum

( ) CEIA (ANTES DE DORMIR)

- Horário e local que faz a refeição:
Não tenho habito, pq durmo cedo
A não ser que eu jante umas 7 horas, ai sinto uma fome antes de dormir
- Alimentos e quantidades:
Fruta, morango, uva,

ACOMPANHAMENTO PRESENCIAL
Valor: R$ 200,00
O pagamento das consultas deve ser feito em dinheiro no momento da consulta
Ou pelo PIX CNPJ da Clinica Em.Si: 35172971000101
Favor enviar o comprovante de pix antes da consulta nutricional.

IMPORTANTE!

- Remarcações de consultas devem ser feitas com pelo menos 24 horas de antecedência do momento da consulta.

- As consultas são únicas e não possuem retorno.