Dados Gerais

1. Nome: André Luis Izidório Brito 2.Aniversário: 13/05/1993

3. Endereço RUA OTILIA 634 – VILA ESPERANÇA - CEP 03649000
4. Profissão: Encarregado de frota 5. E-mail: andrel.izidorio@gmail.com
6. Celular: (11) 9 4124-7087 7. Telefone / Ramal: (11) 2798-1341
8. Estado civil: (X) solteiro □casado □viúvo □ divorciado 10. Quantas pessoas moram com você? 3
11. Quem mora com você? □pai e mãe □ sozinho (X) família □ filhos □ amigos
12. Você é tabagista? □ Não (X) Sim
10. Quais são os seus principais objetivos a serem alcançados na avaliação nutricional?
□ Ganho de massa muscular (X) Redução de gordura corporal (X) Reeducação alimentar
□ Acompanhamento para atividade física □ Controle de patologias (doenças)
(X) Melhoria da saúde e qualidade de vida □Outros. Quais?_Ficar ainda mais gostoso.

Histórico clínico
1. Você tem algum desses problemas de saúde?
□Ácido úrico aumentado □ Esteatose hepática não alcoólica □ Triglicérides alto
□Câncer □ Gastrite □Outro:________________
□Colesterol alto □ Hipertireoidismo ______________________
□Depressão □ Hipotireoidismo ______________________
□Diabetes tipo 1 □ Intolerância à glicose ______________________
□Diabetes tipo 2 □ Hipertensão arterial ___________
□Doença cardíaca □ Refluxo

2. Você faz uso de algum medicamento?

(X) Não □ Sim. Qual medicamento? __________________________________________________________

3. Histórico de doenças na família?

□ Não (X) Sim. Qual doença? Mãe (diabetes) Pai (coração).

4. Quantas horas você dorme por noite, em média? Classifique o seu sono
□ 0h – 2h □ 3h – 4h (X) 5h – 6h □7h – 8h

□ Bom, durmo a noite toda (X) Regular, acordo às vezes durante a noite □ Ruim, acordo várias vezes

5. Classifique o seu hábito intestinal:

(X) Normal □ Constipante □Diarrético □Variado. Faz uso de algum laxante? □ Sim (X) Não

6. Você já fez dieta antes?

(X) Não □ Sim. Qual? ______________________________________________________________________

Histórico alimentar
1. Você tem alguma intolerância alimentar?
(X) Não □ Sim. Qual alimento? _____________________________________________________________

2. Você tem alguma alergia alimentar?

(X) Não □Sim. Qual alimento? _____________________________________________________________

3. Quantos copos de água você bebe por dia?

□ Quase não bebo água durante o dia □ 5 a 7 copos □ 10 copos ou mais
□ Menos de 4 copos (X) 8 a 9 copos

4. Quais são refeições que você costuma realizar?

(X) café da manhã (X) almoço □ jantar
□lanche da manhã □ lanche da tarde (X) ceia
 5. Em média, em quantos minutos você faz uma refeição?
□ 5 minutos □ 10 – 15 minutos □ mais de 20 minutos
(X) 5 – 10 minutos □ 15 – 20 minutos

6. Você come vendo TV, mexendo no celular ou computador?

(X) Sim □ Não □ às vezes

7. Você toma alguma bebida durante as refeições como o almoço ou jantar?

□ Não bebo durante as refeições □ Um copo grande ou uma latinha (mais de 200 ml)
□ Um copo pequeno (200 ml) (X) Mais de um copo ou latinha

8. O que normalmente você come no jantar?

□ Comida ou sopa □ Salada com uma carne
(X) Lanches ou sanduiche □Não como no jantar

9. Você costuma colocar mais sal nos alimentos quando já servidos em seu prato?
□ Sim □ Não (X) às vezes

10. Você costuma comer fora de casa com que frequência?

□ Raramente ou nunca (X) De 1 a 2 vezes por semana □ Todos os dias
□ < que 2 a 4 vezes por mês □ De 3 a 5 vezes por semana

11. Você come mais alimentos não saudáveis no final de semana?

□ Raramente ou nunca □ 2 finais de semana no mês (X) Todos os finais de semana no mês
□ Ao menos um final de semana no mês □ 3 finais de semana no mês

Atividade física
1. Você pratica atividade física?
□ Sim □ Não (X) Irá iniciar

2. Qual atividade física você pratica? Há quanto tempo? Futebol – De vem em quando.
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3. Em quais dias da semana você faz atividade física?

□ segunda-feira □ quarta-feira □ sexta-feira
(X) terça-feira □ quinta-feira □ sábado □domingo
4. O que você come antes do exercício? Nada.

5. O que você come depois do exercício? Jantar e as vezes cerveja após o jogo (4/5 litros).
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6. Você bebe água antes, durante e depois do exercício? SIM

7. Você faz uso de suplementos?

(X) Não
□ Sim. Qual? ____________________________________________ Quantidade e horário: ______________________

O QUE NÃO GOSTA DE COMER: Fígado, jiló e grão de bico.

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Preferências alimentares: Como de tudo. Gosto, porém quase nunca como verduras, legumes e frutas.
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Observações:
Trabalho de segunda a sexta das 05h ás 15h. E pretendo fazer atividades físicas durante a semana.
Fim de semana bebo bastante álcool (cerveja e destilado), quase não como. No máximo uma refeição no dia.

RECORDATÓRIO 24H
Escolha 3 dias para relatar exatamente o que comeu, desde a primeira até a última refeição, sendo 2
dias da semana, e 1 dia fora da rotina, no fim de semana. Especifique a marca, o tipo, o tamanho
(pedaço grande, médio, pequeno, colher grande, pequena, média, etc).

DIA 1
Recordatório de 24 horas
Refeição/horário Local Alimento
EX: 08h00 Café da manhã Casa 1 Pão francês com requeijão + 1 copo de café com leite com açúcar + 1
banana
04:00- Café da manhã Casa 1 copo de suco ou refrigerante + 1 pão francês com frios (mussarela e
presunto).

Trabalho 500 ml de Água + 1 pão francês com frios (mussarela e presunto).

07:30 – 08:00

Trabalho 4 conchas de Arroz, 1 concha de feijão (com calabresa), 4 pedaços de

11:30 costelinha de porco e ½ concha de vinagrete + 500 ml de suco (tang em pó).

Casa Belisco algo, Ex: Pão francês, bolacha, carne, doces, espetinhos,
refrigerante, suco.

16:00

Casa 2 conchas de Arroz, 1 concha de feijão (com calabresa), ½ concha de

vinagrete (tomate e cebola roxa) 6 tulipas de frango + 2 copos de
refrigerante.
19:00 – 22:00
DIA 2
Recordatório de 24 horas
Refeição/horário Local Alimento
EX: 08h00 Café da manhã Casa 1 Pão francês com requeijão + 1 copo de café com leite com açúcar + 1
banana
04:00- Café da manhã Casa 1 copo de suco ou refrigerante + 1 pão francês com frios (mussarela e
presunto).

Trabalho 500 ml de Água + 1 pão francês com frios (mussarela e presunto).

07:30 – 08:00

Trabalho 4 conchas de Arroz, 1 concha de feijão (com calabresa), carne de panela

11:30 com batata e cenoura + 500 ml de suco (tang em pó).

Casa Belisco algo, Ex: Pão francês, bolacha, carne, doces, espetinhos,
refrigerante, suco.

16:00

Casa 3 fatias de pizza. (4 queijos) + 2 copos de refrigerante.

19:00 – 22:00
DIA 3

Recordatório de 24 horas
Refeição/horário Local Alimento
EX: 08h00 Café da manhã Casa 1 Pão francês com requeijão + 1 copo de café com leite com açúcar + 1
banana
04:00- Café da manhã Casa 1 copo de suco ou refrigerante + 1 pão francês com frios (mussarela e
presunto).

Trabalho 500 ml de Água + 1 pão francês com frios (mussarela e presunto).

07:30 – 08:00

Trabalho 4 conchas de Arroz, 1 concha de feijão (com calabresa), 3 linguiças e ½

11:30 concha de purê de batata + 500 ml de suco (tang em pó).

Casa Belisco algo, Ex: Pão francês, bolacha, carne, doces, espetinhos,
refrigerante, suco.

16:00

Casa 1 ½ Pão com vinagrete e queijo mussarela + 2 copos de refrigerante.

19:00 – 22:00