Ficha de anamnese corporal

Dados pessoais: Data: _____/______/_____.

Nome: Idade:

Endereço: Data de nasc.:____/____/____

Bairro: Sexo:

Cidade: CEP:

Fones: Resid.: Comercial:

Estado civil: Natural de: Etnia:

e-mail: Indicação:

Médico:

Convênio med.: Cart.: Hospital:

HISTÓRICO FAMILIAR

Diabetes na família? Sim Não Grau de parentesco?

Antecedentes cardíacos na família? Sim Não Grau de parentesco?

Outros

PATOLÓGIAS

Faz uso de medicação ?
Sim Não Qual?

faz exames periodicamente? Sim Não Quais?

Tratamento estético anterior ?
Sim Não Qual ?

Está fazendo algum tipo de dieta ? Sim Não Qual ?

Usa lente de contato? Sim Não

Uso de anticoncepicional ? Sim Não Qual?

É gestante ? Sim Não Quanto tempo?

Faz algum tratamento médico ? Sim Não Qual ?

Fez depilação ? Sim Não Quanto tempo?

Ingere líquidos com frequência ? Sim Não Quantidade ?

Qualidade do sono ? Boa Ruim Quantas horas?

Cuidados Diários- cosméticos em uso? Sim Não Quais ?

Utiliza algum medicamento? Sim Não Qual ?

Ciclo da menstruação regular? Sim Não Obs

Cirurgia ou fraturas recentes? Sim Não Qual ?

 PATOLÓGIAS

Costuma permanecer muito tempo sentada ?
Sim Não Quanto tempo?

Antecedentes cirúrgicos ?
Sim Não Quais ?

Ingere bebida álcoolica ?
Sim Não

Antecedentes alérgicos ?
Sim Não Quais ?

Funcionamento intestinal regular ?
Sim Não Obs

Pratica atividade física ? Sim Não Qual ?

É fumante? Sim Não Quanto tempo?

Está fazendo algum tipo de dieta ? Sim Não Tipo ?

Portador de marca passo ? Sim Não Quanto tempo?

Alterações cardíadas ? Sim Não Qual?

Fez aplicação de enzimas ? Sim Não Quanto tempo?

Usa ou já usou ácidos na pele? Sim Não Qual ?

Fez depilação a laser? Sim Não Quanto tempo?

Problemas em controlar na pressão arterial ? Sim Não Qual ?

Diabetes? Sim Não Qual ?

Distúrbio renal? Sim Não Qual ?

Distúrbio hormonal? Sim Não Qual ?

Distúrbio gastro-instestinal? Sim Não Qual ?

Distúrbio gastro-instestinal? Sim Não Qual ?

Eplepsia - convulsões? Sim Não Qual ?

Alterações psicolágicas(depressão)? Sim Não Qual ?

Estresse? Sim Não Obs

Antecedentes oncológicos? Sim Não Qual ?

Algum tipo de doença? Sim Não Qual ?

Cirurgia plástica? Sim Não Qual ?

Cirurgia reparadora? Sim Não Qual e quanto tempo ?

Varizes? Sim Não Grau

Estrias? Sim Não Obs

HISTÓRICO DE EXPOSIÇÃO SOLAR

Primeira vez que fará o bronzeamento natural? Sim Não

Caso SIM, durante a sessão realizada qual produto (s) utilizados?

 HISTÓRICO DE EXPOSIÇÃO SOLAR
Qual tempo de exposição solar fez?

Qual intervalo entre as sessões já fez?

Usa protetor solar diariamente, quantas vezes ao dia?

Após a sessão de bronzeamento natural, sentir ardência? Sim Não

Houve vermelhidão? Sim Não

Reação alérgica? Sim Não Descreva:

Pele soltando? Sim Não Descreva:

Queimadura solar? Sim Não Descreva:

ESTADO DO CLIENTE
Se alimentou hoje? Sim Não Descreva:

Tem alergia de polietileno (material de biquíni descartável) Sim Não Descreva:

HIPOTENSÃO Sim Não HIPERTENSÃO Sim Não

AFERIÇÃO: BATIMENTOS CARDÍACOS:

Ingeri bastante líquido? Sim Não

No momento está grávida ou com suspeita? Sim Não

Presença de metais no corpo? Sim Não Qual:

Faz uso de bebida alcoólica? Sim Não

Existe alguma pergunta que não foi feita e você gostaria de relatar?

PARTE DO PROFISSIONAL
Inspeção - Tem cicatriz? Sim Não Qual:
Manchas? Sim Não Qual:

Edemas? Sim Não Qual:

TIPO DE PELE: Características corpóreas (gordura localizada, flacidez, estria, FEG):

 Termo de Responsabilidade
As declarações acima são expressão da verdade, não cabendo ao profissional nenhuma responsabilidade por
fatos omitidos ou falsos.

Nome da cliente:

Identidade:

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Assinatura do Cliente

Nome da profissional:

Identidade:

CPF:

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Local e Data: Assinatura do Profissional